放射治療是惡性腫瘤綜合治療主要的手段之一，四分之三的患者在治療過程中需要接受放療，與腫瘤外科學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)一起是惡性腫瘤治療的主要手段。

放療或放化療的治療毒性反應(yīng)可分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng)。

全身反應(yīng)為非特異性，如乏力、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等；

局部反應(yīng)如頭頸部腫瘤放療后導(dǎo)致的口腔黏膜反應(yīng)、吞咽疼痛、食欲下降、味覺改變；

胸部腫瘤放療可引起放射性食管炎、吞咽困難；

腹部腫瘤患者放療后可引起胃腸道反應(yīng)、黏膜損傷、食欲下降、惡心、嘔 吐、腹瀉等，產(chǎn)生營養(yǎng)失衡等，均可引起放療患者攝入減少，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)不良可能降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，延長總住院時(shí)間，從而降低放療療效和影響患者生存質(zhì)量。因此，對惡性腫瘤放療患者進(jìn)行規(guī)范、有效的營養(yǎng)治療具有重要的意義。

一、放療患者營養(yǎng)狀況的流行病學(xué) 

UnsalD 等采用 SGA 評估不同部位惡性腫瘤患者放療前后的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)放療前患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為31%，放療后營養(yǎng)不良的發(fā)生率上升至 43%。其中，頭頸部腫瘤患者放療后更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，由放療前的 24%增加到放療后的 88%。 AmandaH 等報(bào)道了胃腸道腫瘤放療患者 75.5%的患者出現(xiàn)不同程度的體重丟失，非計(jì)劃中斷放療和不能完成計(jì)劃化療周期數(shù)的患者體重丟失更嚴(yán)重，放射毒性反應(yīng)與 PG-SGA 評分密切相關(guān)。

體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一。不同部位腫瘤的患者體重丟失發(fā)生率和嚴(yán)重程度不同。接受根治性放療的頭頸部惡性腫瘤患者在放療過程中體重平均丟失 3.8%，而體重丟失＞5%的患者達(dá) 37.9%?？谘拾┗颊叻暖熀?67%的患者發(fā)生嚴(yán)重體重丟失（1 個(gè)月內(nèi)下降≥5%），其中 26%的患者體重丟失≥10%。40.3%中晚期食管癌患者在放療過程中體重丟失≥5%。膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝入≥1,441.3（kcal/d）是體重丟失的保護(hù)性因素。接受高姑息或根治性放療的肺癌患者體重平均減輕 8%，其中31%患者體重丟失≥5%。

二、放療對惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的影響 

頭頸部放射治療的靶區(qū)常常包括或鄰近口腔、咽部、會厭和喉部等解剖部位，這些部位在人體生理結(jié)構(gòu)中與進(jìn)食密切相關(guān)，放射治療可能引起這些組織結(jié)構(gòu)的病理、生理改變，使患者進(jìn)食減少、體重下降、并造成營養(yǎng)不良。此類患者發(fā)生的營養(yǎng)不良占據(jù)了腫瘤患者營養(yǎng)不良的大部分。

放射治療劑量＞60Gy、超分割放射治療、同步放化療都會影響患者營養(yǎng)狀況。頭頸部腫瘤放療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良主要的原因有味覺障礙、口腔黏膜炎、吞咽困難。胸部腫瘤放療患者中 72.3%會出現(xiàn) 1~2 級放射性食管炎，8.5% 出現(xiàn) 3~4 級急性食管炎并需要長期腸外營養(yǎng)治療，同時(shí)還會伴發(fā)食欲不振、吞咽困難等不良反應(yīng)。嚴(yán)重者如食管癌患者放療會出現(xiàn)食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，患者營養(yǎng)不良的狀況極為嚴(yán)重。而腹盆腔放射治療腸黏膜因其細(xì)胞的較快更新，比其周圍組織更容易受到射線的損害，放射性腸炎是其常見并發(fā)癥，分為急性腸炎和慢性腸炎兩個(gè)階段。

伴隨腫瘤患者機(jī)體靜息消耗的增加，患者肌肉蛋白減少、體重下降，容易引起患者全身炎性反應(yīng)綜合征，使體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物代謝紊亂，從而使患者發(fā)生營養(yǎng)不良。

三、營養(yǎng)不良對放療的影響 

惡性腫瘤患者中，長期進(jìn)食減少和饑餓導(dǎo)致患者體內(nèi)構(gòu)成肌肉或器官的結(jié)構(gòu)蛋白分解，長期發(fā)展造成患者蛋白代謝異常和肌肉快速萎縮，形成機(jī)體惡液質(zhì)狀態(tài)，進(jìn)而對腫瘤患者放射治療產(chǎn)生消極影響，包括降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療的耐受性、延長總住院時(shí)間等。

有研究在胸腹部適形調(diào)強(qiáng)放療患者中采用電子射野影像系統(tǒng)每周測量腫瘤在 X 軸（左右）、 Y 軸（上下）、Z 軸（前后）的位移，并分析擺位誤差與患者體重變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者體重丟失越多，放療擺位誤差越大，放療的精確度越差。

另一項(xiàng)研究報(bào)道在頭頸部惡性腫瘤患者中體重的下降和患者的放療中斷率有明顯的相關(guān)性，體重丟失≥20%是放療中斷的危險(xiǎn)因素。

營養(yǎng)不良所致的放療非計(jì)劃性中斷，將延長患者放療和住院時(shí)間。同時(shí)，營養(yǎng)不良還是腫瘤局部復(fù)發(fā)和生存率低的危險(xiǎn)因素。通過回顧性分析121例喉癌放療患者發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者局部復(fù)發(fā)的幾率是無營養(yǎng)不良患者的 2.15 倍，而在接受放療的頭頸部腫瘤患者中，放療期間嚴(yán)重體重丟失（放療期間體重丟失＞5%、 放療后12周體重丟失＞7.5%）的患者其 5 年總生存率（overallsurvival，OS）、疾病特異性生存率（disease-specificsurvival，DSS）分別為 62%、82%，顯著低于無體重嚴(yán)重下降的患者（OS=70%，P=0.01；DSS=89%，P=0.001）。

四、營養(yǎng)治療的意義

營養(yǎng)治療作為一種治療手段，不僅僅局限于補(bǔ)充營養(yǎng)素，而且被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝和調(diào)節(jié)免疫等功能，來延長患者生存時(shí)間、提高患者生存質(zhì)量。

李廚榮等在頭頸部腫瘤患者對比分析營養(yǎng)治療組和日常飲食組的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療組的體重丟失明顯低于日常飲食組（P=0.001）；白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白減少的發(fā)生率更低（P=0.009、P=0.000、P=0.033）；且低蛋白血癥，低鈣、低鎂血癥的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度也明顯低于日常飲食組（P=0.010、P=0.020、P=0.006）。呂家華等則發(fā)現(xiàn)食管癌同步放化療患者，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持患者放療過程中和放療后體重，改善營養(yǎng)狀況，提高治療完成率，降低不良反應(yīng)。

五、惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)支持治療 

惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療應(yīng)規(guī)范采用五階梯治療的原則：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分胃腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。參照 ESPEN 指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足 60% 目標(biāo)能量需求 3~5 天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。

1. 營養(yǎng)宣教與管理

營養(yǎng)教育有助于豐富患者營養(yǎng)知識、科學(xué)平衡膳食、增加用餐次數(shù)、提高進(jìn)食總量，從而增加患者能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素的攝入。包括回答患者及其家屬提出的問題；告知營養(yǎng)診斷目的；完成飲食、營養(yǎng)與功能評價(jià)；查看實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果；提出飲食、營養(yǎng)建議，破除營養(yǎng)誤區(qū)；宣傳腫瘤的病理、生理知識；討論個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案；告知營養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對策；預(yù)測營養(yǎng)干預(yù)效果；規(guī)劃并實(shí)施營養(yǎng)隨訪十個(gè)方面。對于放療或同步放化療的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者，個(gè)性化飲食指導(dǎo)在營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等方面是有益的。膳食咨詢可減少像厭食、口干、惡心、嘔吐、味覺障礙和腹瀉等并發(fā)癥，可以提高頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量。另一項(xiàng)研究報(bào)道個(gè)體化膳食咨詢可以提高接受放療的結(jié)直腸癌患者的中位生存期。

2. 腸內(nèi)營養(yǎng) 

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇遵循“四階梯原則”。口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）是腸胃功能正常放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選途徑，當(dāng)下一階梯無法滿足患者營養(yǎng)需要（<60%目標(biāo)需要量，3~5 天時(shí)）或無法實(shí)施時(shí)，依次向上晉級選擇經(jīng)鼻置管（nasogastric tube，NGT）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)（percustanous endoscopic gastrostomy/ jejunostomy，PEG/PEJ）、外科手術(shù)下胃/空腸造瘺。

PEG/PEJ 和 NGT 是管飼的兩種最主要方法，兩者在維持患者體重和營養(yǎng)狀況方面沒有明顯差異。對于短期管飼患者（≤30 天），首先選擇 NGT，而當(dāng)患者需要長時(shí)間（<30 天）管飼營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選擇 PEG/PEJ。對于頭頸部腫瘤放療患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影響，可以優(yōu)先考慮 PEG/PEJ。由于大部分鼻咽癌患者放化療期間發(fā)生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同時(shí)伴有口干、味覺改變等急性放療毒性，影響進(jìn)食。即使給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充或通過鼻胃飼管等營養(yǎng)干預(yù)措施，總體效果仍差強(qiáng)人意。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是替代鼻飼維持機(jī)體長期營養(yǎng)需求的特殊管飼營養(yǎng)方法，適合各種原因引起的長期吞咽困難或進(jìn)食困難而胃腸功能正常者。與傳統(tǒng)鼻胃管相比，PEG 更具長期使用等優(yōu)勢。相對外科胃造瘺，PEG 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

許昀等報(bào)道福建省腫瘤醫(yī)院對71例初診進(jìn)展期鼻咽癌患者放化療前行 PEG，放化療期間行胃造瘺飲食及相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測放化療不良反應(yīng)、治療耐受性及體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)情況，結(jié)果表明對初診進(jìn)展期鼻咽癌患者行預(yù)防性 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)簡單易行、安全可靠，提高了患者同步放化療的耐受性，降低了毒性反應(yīng)，減少了因放化療毒性反應(yīng)導(dǎo)致放療中斷的時(shí)間，提高了同步化療的完成率，改善了患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，為鼻咽癌的輔助支持治療提供了新的方法。對于管飼的最佳時(shí)機(jī)以及放療前預(yù)防性置管是否有益，目前還缺乏足夠的證據(jù)。對于絕大多數(shù)惡性腫瘤患者來說，多項(xiàng)研究顯示，放療前常規(guī)預(yù)先置入營養(yǎng)管在提高患者營養(yǎng)狀況和治療療效，減少患者放療中斷方面并沒有優(yōu)勢，反而增加了患者的負(fù)擔(dān)。

3. 腸外營養(yǎng) 

腸外營養(yǎng)被認(rèn)為是一種具有侵襲性的營養(yǎng)方式，有靜脈損傷、感染和肝功能損害等并發(fā)癥，不推薦放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)只適用于不能通過口腔或腸內(nèi)途徑獲得營養(yǎng)的患者。ESPEN 指南推薦，當(dāng)腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)不充分或者不可實(shí)施時(shí)，應(yīng)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)開始的具體時(shí)機(jī)目前仍存在爭議，不同的指南推薦意見也不一致?！冻扇搜a(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》推薦，對于 NRS2002≥5 分或 NUTRIC≥6 分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)在 48~72 小時(shí)無法達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的 60%時(shí)，推薦立即給予腸外營養(yǎng)。而對于 NRS2002≤3 分或 NUTRIC≤5 分的低風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)未能達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的 60%超過 7 天 時(shí)，可啟動(dòng)腸外營養(yǎng)治療。

4. 療效評價(jià)與隨訪 

營養(yǎng)干預(yù)的療效評價(jià)指標(biāo)分為三類：

①快速變化指標(biāo)：為實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，如血常規(guī)、 電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營養(yǎng)套餐（白蛋白、 前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測 1~2 次。

②中速變化指標(biāo)：人體測量參數(shù)、人體成分分析、生活質(zhì)量評估、體能評估、腫瘤病 灶評估（雙徑法）、PET-CT 代謝活性。每 4~12 周評估一次。

③慢速變化指標(biāo)：生存時(shí)間，每年評估一次。所有腫瘤患者出院后均應(yīng)該定期（至少每 3 個(gè)月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電 話營養(yǎng)隨訪。

總結(jié)

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤放療患者中發(fā)生率高。營養(yǎng)不良可降低治療療效，增加治療副反應(yīng)，建議對放療患者常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評估。惡性腫瘤放療患者在 “圍放療期”需要進(jìn)行全程營養(yǎng)管理。

營養(yǎng)治療方式遵循“五階梯模式”。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇遵循“四階梯模式”。惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充。不推薦放療前預(yù)防性置入營養(yǎng)管。如果患者管飼營養(yǎng)時(shí)間短（≤ 30 天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼，而當(dāng)經(jīng)鼻管飼無法滿足營養(yǎng)需求或患者需要長期管飼喂養(yǎng)（＞30 天）或頭頸 部腫瘤放療患者，可首先選擇胃造瘺或空腸造瘺。不推薦常規(guī)進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，當(dāng)患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴(yán)重放射性黏膜炎、放射性腸炎或腸功能衰竭時(shí)，推薦及時(shí)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)。

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