血液淋巴腫瘤是指起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，其本質(zhì)就是淋巴組織中的細(xì)胞在增殖過(guò)程中，不受控制的隨意生長(zhǎng)，形成不同腫塊，多屬惡性腫瘤。

一般包括急性淋巴細(xì)胞型白血病，慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤。其中，白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞的 自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。

在骨髓和其它造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生積累，使得正常造血受抑制，患者易出現(xiàn)貧血、出血和發(fā)熱。淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。

一、營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

1. 能量和蛋白質(zhì)消耗增加

急性白血病為嚴(yán)重消耗性疾病，常伴有高熱，特別是化療、放療的副作用導(dǎo)致患者腸道粘膜損害，致使消化吸收功能受損，進(jìn)一步加劇了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。而慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者多在體檢或治療其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)，早期患者多伴有食欲減退、消瘦、發(fā)熱和盜汗等癥狀，甚至惡液質(zhì)。患者處于疾病慢性消耗之中，診斷時(shí)常已存在營(yíng)養(yǎng)不良或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2. 易發(fā)生高尿酸血癥 

由于白血病細(xì)胞的大量破壞，特別是在化療時(shí)，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)高尿酸腎病。 

3. 化療導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變 

化療是血液淋巴腫瘤的基本治療手段?；煏?huì)干擾機(jī)體細(xì)胞的代謝和 DNA 的合成。許多化療藥物可以刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、味覺(jué)改變及習(xí)慣性厭食。此外，消化道粘膜細(xì)胞更新較快，對(duì)化療敏感，容易發(fā)生化療后腸炎、潰瘍及吸收功能下降。這些將導(dǎo)致患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和消化吸收下降，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

二、營(yíng)養(yǎng)支持治療

1. 能量 

血液淋巴腫瘤患者 REE 升高，但考慮到體力活動(dòng)情況的下降，患者 TEE 并未較普通人顯著增加。因此，血液淋巴腫瘤患者能量需求與健康人基本一致。如能實(shí)施間接能量測(cè)定，推薦使用間接能量測(cè)定法進(jìn)行個(gè)體化能量需求評(píng)估。如不能進(jìn)行測(cè)定，可按 25～30kcal/(kg.d) 給予能量供給。對(duì)于患有白血病患者兒童，可按照：1000+年齡（歲）×（70～100）kcal/d 進(jìn)行計(jì)算，設(shè)定能量目標(biāo)量。

血液淋巴瘤患者進(jìn)展期常伴有高熱，體溫的升高會(huì)導(dǎo)致 REE 升高，平均體溫每升高 1℃，REE 平均增加約 15%。然而，體溫導(dǎo)致的能量消耗增加，常為一過(guò)性或暫時(shí)的，是否需要增加能量供給，應(yīng)結(jié)合患者病情、BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定結(jié)果等因素綜合判斷。部分慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者，診斷時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)不良。如患者存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，制定能量目標(biāo)時(shí)需考慮預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，能量目標(biāo)在早期可設(shè)置為 10- 15kcal/(kg.d)，耐受后再逐漸緩慢增加至目標(biāo)量。 

2. 蛋白質(zhì) 

血液淋巴腫瘤患者蛋白攝入推薦量為 1.0～1.5g/(kg.d)，蛋白質(zhì)攝入量的增加有利于患者肌肉蛋白的合成，改善預(yù)后。如處于疾病進(jìn)展期，可提高至 1.5～2.0g/(kg.d)。存在慢性疾病的老年患者，推薦攝入量為 1.2～1.5 g/(kg.d)。腎功能正常的患者，可攝入 2 g/(kg.d)或更高的蛋白質(zhì)量；而對(duì)于存在慢性腎臟病的患者，蛋白質(zhì)的攝入量最好不要超過(guò) 1.2g/(kg.d)。 

3. 脂肪 

若患者處于化療后緩解期，腸道功能穩(wěn)定，可參照一般腫瘤患者代謝特點(diǎn)，增加脂肪攝入，脂肪供能比可達(dá) 50%，可適當(dāng)增加橄欖油攝入量。橄欖油含 n-6 多不飽和脂肪比例僅為 20%，而富含油酸和維生素 E，適當(dāng)增加橄欖油攝入量，有利于平衡大 豆油、花生油等脂肪中 n-6 多不飽和脂肪酸誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)和免疫抑制。

此外，血液淋巴腫瘤基本的治療方式為化療，化療會(huì)增加機(jī)體氧自由基的形成并削弱機(jī)體的抗氧化能力。而橄欖油中富含的維生素 E 對(duì)于防止過(guò)度脂質(zhì)氧化起著重要作用。如患者處于疾病進(jìn)展期或化療期，患者消化道粘膜存在損害，經(jīng)口膳食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，需適當(dāng)降低脂肪攝入，待腸道功能恢復(fù)后再提高脂肪供能比例。

4. 葡萄糖

葡萄糖供能可部分由脂肪代替。對(duì)于腫瘤患者而言，機(jī)體對(duì)內(nèi)源性和外源性葡萄糖的利用率均不高。靜脈輸注葡萄糖，會(huì)引起水電解質(zhì)代謝紊亂，因此在條件允許下，可適當(dāng)降低葡萄糖的供給量。 

5. 維生素和微量元素 

血液淋巴腫瘤急性期或進(jìn)展期常伴有高熱，機(jī)體能量消耗顯著增加，物質(zhì)代謝過(guò)程中大量消耗維生素和微量元素。而由于疾病本身或化療影響，患者腸道功能下降，進(jìn)食減少，容易發(fā)生維生素和微量元素的缺乏。建議患者每日維生素和微量元素?cái)z入量至少達(dá)到 RDA 推薦攝入量。

對(duì)于白血病患者，由于正常造血功能受到抑制，為改善造血功能，可適當(dāng)增加葉酸、維生素 B12、維生素 C、鐵、銅等維生素和微量元素?cái)z入量，保證正常血細(xì)胞分化所需營(yíng)養(yǎng)，改善貧血。

對(duì)于入院時(shí)已存在重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高水溶性維生素?cái)z入量，尤其是維生素 B1 和維生素 B2。 

6. 水和電解質(zhì) 

血液淋巴腫瘤患者電解質(zhì)需求與普通人基本一致，但需注意患者因食欲減退、發(fā)熱和盜汗所導(dǎo)致的電解質(zhì)攝入減少和丟失增多，應(yīng)注意維持電解質(zhì)平衡。ESPEN 指南指出，腫瘤患者一日水的總攝入量應(yīng)當(dāng)?shù)陀?30ml/(kg.d)。但考慮到實(shí)際情況，可按照“量出為入”和“按缺補(bǔ)入”兩個(gè)原則，使得每日尿量維持在 1000～ 1500ml。對(duì)于出現(xiàn)惡液質(zhì)的血液腫瘤患者，每日水的攝入應(yīng)嚴(yán)格限制。 

7. 高尿酸血癥的預(yù)防 

急性白血病患者，由于化療時(shí)白血病細(xì)胞的大量破壞，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，出現(xiàn)高尿酸血癥，嚴(yán)重者可致高尿酸腎病。建議急性白血病患者化療時(shí)，可行低嘌呤飲食。蛋白質(zhì)來(lái)源優(yōu)先選用低嘌呤的奶類(lèi)和蛋類(lèi)，避免肉湯、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。增加蔬菜攝入量，有利于尿酸的排出。在醫(yī)生允許的范圍內(nèi)，盡可能多的喝水，促進(jìn)尿酸排泄。 

8. 運(yùn)動(dòng) 

ESPEN 指南推薦腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)處方可參照健康人推薦量進(jìn)行，可為中等體力活動(dòng)至少 30 分鐘（最好能夠 45～60 分鐘），每周 3 次以上。盡管推薦證據(jù)的等級(jí)為低，但是，積極的體力活動(dòng)能夠改善肌肉組織的流失，改善胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，已有許多研究表明積極的體力活動(dòng)能夠減少部分類(lèi)型腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)患者生存期。

三、營(yíng)養(yǎng)支持治療方式 

1. 無(wú)菌膳食 

出于對(duì)血液淋巴腫瘤治療中的高劑量化療和疾病本身所致的免疫功能下降，容易發(fā)生食源性感染的考慮。對(duì)于接受高劑量化療和骨髓干細(xì)胞移植的患者，既往曾采取為這類(lèi)患者供應(yīng)無(wú)菌性飲食。然而，對(duì)于進(jìn)食無(wú)菌性飲食的時(shí)間和效果，尚缺乏大樣本的研究。一般認(rèn)為，對(duì)于接受骨髓移植的患者，可按照一般飲食進(jìn)行管理。但是， 對(duì)于為這類(lèi)患者提供的飲食，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守食品加工衛(wèi)生準(zhǔn)則，保證食物安全。

2. 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 

血液淋巴腫瘤患者接受化療后，常存在腸道粘膜受損、惡心、嘔吐，食欲不振，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這類(lèi)患者，如經(jīng)營(yíng)養(yǎng)咨詢后，仍然不能改善飲食攝入量。推薦患者行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充常常不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目的，但能改善患者的熱量攝入，緩解患者及其家屬的心理壓力。

3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 

如患者能夠接受，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良而不能通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充改善的患者，開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果最好。即使患者因化療導(dǎo)致胃腸道功能受損，合理選擇制劑和輸注方式，仍能取得良好的效果。在化療時(shí)，給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以維持或增加患者體重。

4. 腸外營(yíng)養(yǎng) 

如患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥或預(yù)計(jì) 7 天以上禁食者，可改行腸外營(yíng)養(yǎng)治療。短期腸外營(yíng)養(yǎng)，患者易于耐受且效果良好，有利于患者腸道功能的恢復(fù)和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。需要注意的是，目前 ESPEN 指南暫不推薦對(duì)血液淋巴腫瘤患者補(bǔ)充谷氨酰胺，包括口服和靜脈補(bǔ)充，尤其是骨髓干細(xì)胞移植患者，尚沒(méi)有充足的證據(jù)支持補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善化療引起的腸炎、腹瀉，及改善預(yù)后，反而有可能促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。

本文指導(dǎo)專(zhuān)家：張丕偉；姚 穎，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院主任醫(yī)師

以上內(nèi)容來(lái)源于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理分會(huì)《中國(guó)腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)白皮書(shū)2020-2021》，本篇內(nèi)容由醫(yī)世象 佐羅 整編。

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