腫瘤是僅次于心血管疾病的全球第二大死亡原因, 我國惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率均居世界首位. 近十年來, 我國惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅[1]. 全球大約25%的惡性腫瘤發(fā)生與超重及久坐等生活方式有關(guān). 一項納入126項流行病學的薈萃分析發(fā)現(xiàn), 參加休閑體育鍛煉最多的人群與最少的人群相比, 惡性腫瘤的發(fā)生風險低10%[2]. 作為最簡單的運動方式, 步行即可以降低全因死亡風險, 一項為了探究每日步數(shù)與死亡率之間的劑量反應(yīng)關(guān)系研究, 研究組納入2003~2006年間4840名40歲及以上的美國成年人, 研究結(jié)果顯示, 每日行走8000步以上對比每日行走不足4000步的人群, 全因死亡率顯著降低, 包括其中的癌癥患者也得出同樣結(jié)論[3]. 運動在防癌及提高生存率方面可能的機制包括改善體成分, 降低性激素、代謝激素、炎癥反應(yīng)及改善免疫功能等[4].

此外, 國內(nèi)外指南一致認為, 運動測試和干預(yù)對癌癥生存者通常是安全的, 并且每個癌癥生存者都應(yīng)該“避免不活動”, 運動干預(yù)在腫瘤診療整體過程中發(fā)揮著重要作用. 有研究表明, 運動干預(yù)可加速患者術(shù)后機能恢復(fù), 改善患者放、化療引起的癌因性疲乏等癥狀, 在一定程度上能改善惡性腫瘤生存者預(yù)后, 降低死亡風險等[5,6]. 癌癥生存者可以安全地進行運動訓(xùn)練, 以改善其心血管健康狀況, 增強肌肉力量, 提高生命質(zhì)量, 減輕疲乏和緩解抑郁[7~9]. 運動對乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌患者的生存有積極的影響, 可降低26%~69%的腫瘤特異性死亡風險[5]. 隨著運動與腫瘤防治相關(guān)研究的不斷深入, 運動腫瘤學(exercise oncology)的概念也應(yīng)運而生, 指利用體適能方式來改善癌癥患者和癌癥生存者的生活. 然而, 在我國運動作為預(yù)防和管理癌癥的有效策略卻很少受到關(guān)注, 與癌癥相關(guān)的運動處方在臨床實踐中基本沒有得到應(yīng)用. 本專家共識是為了將目前的證據(jù)和專家意見轉(zhuǎn)化為多學科團隊的建議, 為我國腫瘤患者運動處方的研究與制定提供理論依據(jù).

1 運動在腫瘤預(yù)防中的作用及生物學機制

大部分腫瘤的發(fā)展是一個多步驟的復(fù)雜過程, 其特征是正常組織轉(zhuǎn)化為癌前病變并最終進展為惡性腫瘤. 從分子角度來看, 這一過程是由關(guān)鍵生長調(diào)節(jié)基因(癌基因、抑癌基因)的基因組不穩(wěn)定(即突變和/或表觀遺傳改變)所驅(qū)動. 外源性(如煙草、煙霧)和內(nèi)源性因素(如激素)都促進轉(zhuǎn)化細胞的生長和存活, 促進其惡性進展.

現(xiàn)有研究表明, 運動干預(yù)至少可以降低罹患7種癌癥(即結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、胃癌和食管癌)的風險[7,10]. 一項包含1440萬參與者和186932例自我報告體力活動的癌癥患者的Meta分析揭示, 休閑時間的高水平體育鍛煉與罹患13種癌癥的風險降低相關(guān); 另有研究表明, 體力活動可以降低罹患消化系統(tǒng)癌癥的總體風險, 尤其是男性[11]. 而無論男性或女性, 體力活動都能以劑量-反應(yīng)的方式降低約20%~25%的結(jié)腸癌風險; 此外, 2017年的一項病例對照研究顯示, 體力活動與結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的風險降低呈正相關(guān)[12].

觀察性研究表明, 在惡性腫瘤診斷早期(可能治愈), 規(guī)律的和足夠的體力活動與乳腺癌、前列腺癌和結(jié)腸癌的惡性腫瘤特異性死亡率降低相關(guān)[13]. 新的證據(jù)還表明, 久坐行為和基于屏幕的活動是惡性腫瘤特異性死亡率的獨立危險因素[14]. 惡性腫瘤生存者從運動中獲得各種生理和生活質(zhì)量益處. 對惡性腫瘤患者在治療期間和治療后進行的運動干預(yù)試驗的薈萃分析和系統(tǒng)評價表明, 惡性腫瘤治療期間和治療后的有氧運動可提高心肺耐力[15], 惡性腫瘤治療期間和治療后的抗阻運動可增加上下肢肌力, 增加瘦體重[16],數(shù)據(jù)顯示有監(jiān)督的運動比無監(jiān)督的運動效果更好[17].此外, 有限的證據(jù)表明, 聯(lián)合抗阻和更高的撞擊性活動(如跳躍)可能對腰椎的骨密度產(chǎn)生細微的成骨作用[18].

運動可以影響腫瘤細胞代謝生長, 使其重編程, 導(dǎo)致宿主與腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)的相互作用發(fā)生變化, 進而改變腫瘤細胞的代謝與生長[19]. 通過對代謝相關(guān)通路的調(diào)控(糖代謝、胰島素代謝及自噬等)、免疫系統(tǒng)的影響、炎癥因子的調(diào)節(jié)和腫瘤血管生成的抑制等, 調(diào)節(jié)腫瘤細胞中的一些代謝途徑, 改善或恢復(fù)細胞微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[19]. 運動不但能夠影響和改變腫瘤微環(huán)境, 抑制或逆轉(zhuǎn)腫瘤中的一些代謝途徑, 還能夠通過減少和改善腫瘤發(fā)生的危險因素來預(yù)防其發(fā)生. 肥胖是腫瘤發(fā)生和死亡的重要危險因素之一, 代謝失調(diào)和紊亂引起的肥胖與多達十余種癌癥的發(fā)生風險增加相關(guān). 科學地運動可以通過改善肥胖引起的炎癥代謝紊亂, 降低由肥胖引起的癌癥發(fā)生風險[20,21]. 研究表明, 運動也可以通過調(diào)控腫瘤細胞的內(nèi)在因素, 如生長速度、轉(zhuǎn)移、代謝和免疫原性延緩腫瘤的發(fā)展進程[6,22].

1.1 運動可以通過多種機制對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展或轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響

運動可能通過降低幾種介質(zhì)的循環(huán)水平來幫助預(yù)防癌癥, 如胰島素生長因子-1(insulin-like growth factors-1, IGF-1), 這是一種觸發(fā)細胞增殖的有絲分裂原.運動還可以降低化學誘導(dǎo)的大鼠乳腺癌模型中視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白(retinoblastoma protein, Rb)的高磷酸化水平, 增加結(jié)腸息肉中的β-catenin磷酸化水平, 并降低micro-RNA 21的水平[9]. 運動也通過使腫瘤微環(huán)境正常化, 提高腫瘤的固有和適應(yīng)性免疫, 影響腫瘤發(fā)展.運動提高了自然殺傷(natural killer, NK)細胞和巨噬細胞抗腫瘤的反應(yīng); 促進巨噬細胞極化, 提高了腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophage, TAM)的抗腫瘤能力; 抗腫瘤/M1巨噬細胞分泌促炎細胞因子(如interferon-γ和interleukin 12), 支持NK細胞激活和輔助性T細胞(type 1 T helper, Th1)免疫[23].

運動過程中發(fā)生的系統(tǒng)性變化可以通過調(diào)節(jié)Hippo信號通路降低乳腺癌細胞的生存能力, 并減少腫瘤的發(fā)生. 這種運動依賴性的乳腺癌控制是由兒茶酚胺誘導(dǎo)的, 即腎上腺素(epinephrine, EPI)和去甲腎上腺素(noradrenaline, NE), 它們直接調(diào)控Hippo信號通路, 抑制乳腺癌細胞活力, 減少體內(nèi)腫瘤形成[24]. EPI可以通過動員和激活NK細胞來模擬運動介導(dǎo)的對黑色素瘤生長的控制, 從而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)免疫細胞浸潤的增加[25].

運動誘導(dǎo)的NK細胞對腫瘤的浸潤似乎是由肌肉釋放白細胞介素6進入血液所介導(dǎo)的. 運動訓(xùn)練可以刺激細胞凋亡, 如肺腺癌、前列腺癌異種移植模型以及小鼠皮膚腫瘤形成和乳腺癌模型. 運動對培養(yǎng)的前列腺癌細胞、雌激素受體陽性的乳腺癌細胞和前列腺癌細胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有促凋亡作用. 運動還可以降低抗凋亡蛋白BCL-2的水平, 并刺激促凋亡蛋白Bax和Bak以及AMP依賴的蛋白激酶(adenosine 5′-monopho-sphate (AMP)-activated protein kinase, AMPK)[26].

1.2 運動影響腫瘤微環(huán)境

運動能激活轉(zhuǎn)錄因子、激酶和共調(diào)節(jié)蛋白組成的多樣化網(wǎng)絡(luò), 最終導(dǎo)致基因表達變化, 增加線粒體生物發(fā)生, 并刺激骨骼肌的代謝重編程. 研究發(fā)現(xiàn), 腫瘤組織出現(xiàn)NK細胞的頻率增高, 而通過β腎上腺素和白細胞介素-6信號通路動員NK細胞, 并使其在體內(nèi)重新分布, 可能是運動發(fā)揮抗腫瘤作用的機制之一[9]. 越來越多的研究觀察到, 體力活動或能通過改變免疫系統(tǒng)、表觀遺傳、蛋白質(zhì)翻譯和腫瘤細胞微環(huán)境等作用延緩腫瘤的發(fā)生和發(fā)展. 例如, 一項針對年輕人的橫斷面研究顯示, 在經(jīng)常鍛煉的人群中, 免疫反應(yīng)顯著增強; 另有研究發(fā)現(xiàn), 體力活動可通過影響細胞周期調(diào)控和DNA修復(fù)途徑延緩前列腺腫瘤的發(fā)生[27].

1.3 運動可提高抗氧化酶活性, 有效清除自由基

運動促進新陳代謝, 增強機體應(yīng)對氧化應(yīng)激的反應(yīng). 人體在新陳代謝中會產(chǎn)生大量自由基, 強度大和/或時間長的運動可以使得自由基明顯增多, 過多的自由基在體內(nèi)囤積會損傷細胞膜、蛋白質(zhì)、核酸而誘發(fā)兩百多種疾病, 還會引起細胞中的基因突變而促進癌癥的發(fā)展. 不過, 人體本身也存在一套清除這些自由基的系統(tǒng)——“抗氧化”. 例如, 人體內(nèi)的超氧化歧化酶、谷胱甘肽過氧化酶等都是能有效清除自由基的抗氧化酶. 適量運動結(jié)合飲食補充可以提高機體適應(yīng)性和抗氧化酶的活性, 增強清除自由基的能力.

1.4 運動增加獲氧量, 抑制癌細胞

細胞缺氧導(dǎo)致正常細胞代謝障礙, 復(fù)制出不成熟的幼稚細胞, 成為癌癥發(fā)生和不可控制的首要因素.大量科學實驗表明, 氧氣在防癌抗癌中起著十分重要的作用. 人體在安靜狀態(tài)下, 肺活量遠遠小于運動狀態(tài)下, 相應(yīng)地安靜狀態(tài)下的氧氣獲取量大大小于運動狀態(tài)下的氧氣獲取量. 有氧運動促進大量獲取氧氣,能充分燃燒(即氧化)體內(nèi)的糖分, 消耗體內(nèi)脂肪, 增強和改善心肺功能, 尤其針對癌細胞具有直接的抑制功能, 在防癌抗癌方面可發(fā)揮重要功能.

1.5 運動調(diào)控腫瘤抑制因子

運動可以上調(diào)腫瘤抑制因子的水平, 例如在雌激素受體陽性乳腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn), 運動能上調(diào)腫瘤抑制因子程序性細胞死亡蛋白4. 此外, 運動產(chǎn)生的兒茶酚胺可能通過激活Hippo腫瘤抑制通路減輕乳腺癌的發(fā)展; 在皮膚癌和肺癌的小鼠模型中, 運動引起的p53抑癌基因活化的增加, 從而起到預(yù)防腫瘤的作用[9].

1.6 運動增強免疫功能

癌細胞必須逃避宿主的免疫監(jiān)視才能生存和擴散. 一次性運動和經(jīng)常運動都可以改變循環(huán)系統(tǒng)和某些組織(如脂肪組織、骨髓和肺), 構(gòu)成固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的細胞數(shù)量和功能[19]. 骨骼肌在收縮期間將統(tǒng)稱為“肌動蛋白”的分子釋放入血液系統(tǒng), 這些分子可以通過多種方式對全身作用, 促進健康, 例如減少炎癥和降低胰島素抵抗. 一些“肌動蛋白”通過誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡直接發(fā)揮抗癌作用, 例如激素敏感性乳腺癌中的腫瘤抑制素M或結(jié)腸癌中富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secreted protein acidic and rich incysteine, SPARC, 也稱為骨連接素). 運動可以通過上調(diào)固有免疫系統(tǒng)NK細胞, 增強巨噬細胞抗腫瘤細胞毒性, 減少免疫抑制細胞調(diào)節(jié)T淋巴細胞, 從而增強免疫系統(tǒng)功能. 此外, 定期運動還可以通過增加肺泡巨噬細胞抗腫瘤活性起到降低腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[9].

1.7 運動可以通過預(yù)防肥胖降低癌癥風險

隨著全世界肥胖患病率的急劇上升, 肥胖逐漸成為增加癌癥風險和死亡率的重要因素[28,29]. 國際癌癥研究機構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)的工作組在2016年數(shù)據(jù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 超重或肥胖會增加至少13種癌癥的發(fā)病風險, 包含食管腺癌、結(jié)直腸癌、絕經(jīng)后婦女乳腺癌、子宮癌、腎細胞癌、肝癌、賁門癌、膽囊癌、胰腺癌、甲狀腺癌、卵巢癌、腦膜瘤和多發(fā)性骨髓瘤. 這13種癌癥年發(fā)病率占全世界新診斷病例的42%. 同時, 越來越多的研究顯示, 增加體力活動可以通過預(yù)防和治療肥胖以降低患癌癥的風險[28].

2 運動在腫瘤治療中的作用及生物學機制

運動抗癌的作用體現(xiàn)在多個層面. 基礎(chǔ)研究表明,運動可降低腫瘤的生長速度和轉(zhuǎn)移風險, 流行病學的研究則發(fā)現(xiàn)運動可降低腫瘤的復(fù)發(fā)風險以及改善腫瘤患者的預(yù)后[5,6]. 除了對腫瘤本身的抵抗作用, 運動還可提高抗腫瘤治療的療效[6~8]. 另有大量的臨床研究發(fā)現(xiàn), 運動可改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng), 如癌因性疲乏[7,30,31]、抑郁與焦慮[6,7]、淋巴水腫等, 并可以提高患者的生活質(zhì)量[32,33].

2.1 運動延緩腫瘤進展

許多基礎(chǔ)研究表明, 運動可降低31%~67%的腫瘤生長速度, 并可降低腫瘤轉(zhuǎn)移風險, 其相關(guān)生物學機制主要體現(xiàn)在以下3個方面: 代謝改變, 腫瘤血管生成以及機體免疫調(diào)節(jié)[5,6,19,34,35].

(1) 代謝改變. 長期運動可減少機體環(huán)境, 甚至TME中的多余營養(yǎng)物質(zhì)(如葡萄糖), 并降低生長因子濃度(如胰島素和胰島素樣生長因子)[19]. 通過改善整個機體代謝的穩(wěn)態(tài)從而抑制主要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(如PI3K-AKT, MAPK和MYC通路), 避免營養(yǎng)物質(zhì)的吸收以支持腫瘤細胞的增殖[19]. 另外, TME中可能由于糖酵解導(dǎo)致的乳酸堆積, 進一步引發(fā)一系列的促瘤改變,包括促進腫瘤細胞侵襲以及血管生成. 而一項在乳腺癌小鼠模型中的實驗發(fā)現(xiàn), 7周的跑步訓(xùn)練可以降低TME中的乳酸濃度和單羧酸轉(zhuǎn)運蛋白1亞型, 并有效地阻止腫瘤生長[35].

(2) 腫瘤血管生成. 實體腫瘤中的血管通常結(jié)構(gòu)異常, 這限制了組織灌注, 導(dǎo)致低氧環(huán)境, 可能使腫瘤更具侵襲性[5]. 多項動物試驗發(fā)現(xiàn), 運動可以增加腫瘤血管成熟度和血管壁剪切應(yīng)力, 促使腫瘤血管正常化[19]. 有研究假設(shè)正?；哪[瘤血管可以增強細胞毒性免疫細胞向腫瘤細胞的浸潤[19], 但目前還未有充足的證據(jù)證實此假設(shè). 此外, 良好的脈管系統(tǒng)可潛在地阻止腫瘤細胞從原發(fā)腫瘤中逃逸, 從而減少遠處轉(zhuǎn)移灶的形成[5].

(3) 機體免疫調(diào)節(jié). 長期的運動訓(xùn)練還可以改善免疫功能, 減輕全身炎癥, 并導(dǎo)致一系列的變化, 包括增強血液灌注、免疫原性和免疫細胞浸潤[6]. 除了血管正?；蓾撛诘卦鰪娒庖呒毎櫷? 另有研究發(fā)現(xiàn), 運動誘導(dǎo)的肌細胞因子可能通過釋放免疫調(diào)節(jié)細胞因子(包括IL-6, IL-7和IL-15), 促進NK細胞和T細胞的增殖、分化和成熟, 以及隨后的免疫細胞浸潤[5,6].

2.2 運動提高抗腫瘤治療的耐受性和療效

越來越多的研究表明, 運動不僅可以降低抗腫瘤治療毒性, 提高患者的耐受性, 還可能增強傳統(tǒng)抗腫瘤治療的療效[6]. 如上文所提到的, 運動可以促進腫瘤血管正?；? 增加氧氣運輸, 這可以促進活性氧的產(chǎn)生, 從而加強放療的治療效果. 同樣的, 化療和免疫治療的療效也依賴于充足的細胞內(nèi)血液灌注, 以便細胞毒性藥物和免疫細胞進入到細胞內(nèi)部. 而運動通過增強血液流動, 提高血管床的剪切應(yīng)力, 升高溫度, 激活交感神經(jīng), 并通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)(如釋放兒茶酚胺,分泌肌細胞因子)來增加血液灌注, 促進藥物和免疫細胞的運輸, 從而提高治療效果[6]. 另有研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前的運動干預(yù)可潛在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 減少住院時間, 但其中的機制尚未明確, 仍需進一步研究[6].

2.3 運動降低腫瘤的復(fù)發(fā)風險并改善腫瘤患者的預(yù)后

體力活動被認為可以影響癌癥發(fā)病的某些機制,以降低癌癥復(fù)發(fā)風險和提高生存率[5]. 與癌癥預(yù)后相關(guān)的研究最多的機制包括肥胖的變化, 代謝失調(diào), 增加脂肪因子和性激素的循環(huán)濃度, 慢性低度炎癥, 氧化應(yīng)激導(dǎo)致DNA損傷并引發(fā)基因突變, 免疫監(jiān)視和功能受損[5,9]. 目前, 運動與腫瘤患者預(yù)后的研究主要集中在乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌中. 大量證據(jù)表明,無論是診斷前還是診斷后的體力活動, 均可改善腫瘤患者的生存, 但總體來說, 與診斷前的體力活動相比,在這3類腫瘤人群中, 診斷后的體力活動更能有效地改善患者的預(yù)后[5]. 目前需要更多其他癌種的研究, 以及干預(yù)性研究來證實運動對腫瘤患者生存的實際影響[5,9].

2.4 運動改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng)

(1) 癌因性疲乏. 癌因性疲乏在腫瘤患者中非常普遍, 大約70%~99%的患者會出現(xiàn)不同程度的癌因性疲乏. 充足的證據(jù)表明, 中等強度的有氧運動結(jié)合抗阻運動可有效改善癌因性疲乏[30]. 另有研究發(fā)現(xiàn), 抗腫瘤治療期間, 放松訓(xùn)練(如拉伸, 冥想)、按摩、認知行為療法, 結(jié)合有氧/抗阻、瑜伽訓(xùn)練, 可有效緩解癌因性疲乏[7]. 抗腫瘤治療結(jié)束后, 與其他運動訓(xùn)練相比,瑜伽緩解癌因性疲乏的作用更為顯著[31].

(2) 抑郁、焦慮. 抑郁和焦慮在腫瘤患者中非常普遍. 大量研究發(fā)現(xiàn), 運動干預(yù), 尤其是有氧運動可以改善腫瘤患者的抑郁癥狀[6], 其機制可能與骨骼肌增加犬尿氨酸的分解代謝有關(guān). 犬尿氨酸是色氨酸的代謝產(chǎn)物, 可穿過血腦屏障, 誘發(fā)抑郁[6]. 動物試驗中發(fā)現(xiàn), 有氧運動可以上調(diào)PGC-1α轉(zhuǎn)錄因子, 以及肌肉中的犬尿氨酸轉(zhuǎn)氨酶分解代謝酶, 促進犬尿氨酸代謝成無法通過血腦屏障的犬尿酸, 進而預(yù)防抑郁的發(fā)生[6].另外, 臨床研究發(fā)現(xiàn), 持續(xù)12周, 每周3次的中等強度有氧運動, 或持續(xù)6~12周, 每周2次的有氧加抗阻訓(xùn)練,可以顯著緩解治療期和康復(fù)期腫瘤患者的焦慮癥狀[7].

(3) 淋巴水腫. 大約14%~40%的乳腺癌患者在治療過程中會出現(xiàn)淋巴水腫的情況[32]. 大量研究發(fā)現(xiàn),在康復(fù)人員的監(jiān)督下, 循序漸進的抗阻訓(xùn)練在該人群中被證實是安全的, 且不會加重乳腺癌相關(guān)淋巴水腫[7,33]. 但是脫離專業(yè)人員的指導(dǎo), 抗阻訓(xùn)練是否仍然安全有效, 還需要進一步研究[7]. 另外, 其他癌種相關(guān)的淋巴水腫, 如黑色素瘤、頭頸部、膀胱、婦科腫瘤,是否能通過抗阻訓(xùn)練緩解尚未被證實[7].

目前, 也有少量研究發(fā)現(xiàn), 運動干預(yù)可以改善化療相關(guān)周圍神經(jīng)病、心臟毒性、疼痛、癌癥相關(guān)性認知功能損傷以及惡液質(zhì)等, 但是仍需要進一步研究證實其有效性[7,36~40].

(4) 健康相關(guān)生活質(zhì)量. 大量研究表明, 運動可以改善腫瘤患者的生活質(zhì)量. 在生活質(zhì)量評估的領(lǐng)域中,運動對睡眠、抑郁、疲勞、身體功能以及角色功能的改善最為顯著. 另外, 中等強度或較大強度的運動效果要優(yōu)于低強度運動, 有氧運動結(jié)合抗阻運動優(yōu)于單獨有氧或單獨抗阻運動[7,41].

3 腫瘤患者的運動治療

在癌癥治療期間和治療后, 體育鍛煉通常是安全且耐受良好的, 每位患者都應(yīng)該“避免不活動”[42]. 已有大量研究證據(jù)表明, 有氧運動、抗阻運動、有氧運動聯(lián)合抗阻運動可以改善常見的癌癥相關(guān)癥狀, 包括焦慮、抑郁、疲乏以及提高身體機能和生活質(zhì)量[7].

3.1 腫瘤患者運動風險評估

鑒于腫瘤類型的多樣性和不同治療手段的副作用, 在制定具體的運動干預(yù)計劃之前需要對惡性腫瘤患者進行運動風險評估, 包括以下3方面.

(1) 評價當前體力活動水平和病史. 評價確診之前和目前的體力活動水平, 評估進行體力活動的障礙和運動損傷史. 患病史及家族史, 特別是心血管疾病家族史. 年齡.

(2) 常規(guī)醫(yī)學評估[43]. 心率、血壓、心電圖、血脂、血糖. 對已經(jīng)診斷的心血管疾病、代謝性疾病及腎臟疾病, 或前述疾病的癥狀、體征(繼發(fā)于惡性腫瘤或原發(fā))的患者, 在開始運動測試及運動之前需要進一步的醫(yī)學檢查, 并對運動的安全性進行醫(yī)學評估. 評估治療后的外周神經(jīng)和肌肉骨骼的繼發(fā)性病變. 如果采用激素治療, 建議評估骨折發(fā)生風險. 已知骨轉(zhuǎn)移性疾病的患者, 在開始運動之前需要通過評估確定什么是安全的運動方式、強度、頻率. 不建議在運動前對所有患者進行轉(zhuǎn)移性病變和心臟毒性的醫(yī)學檢查, 因為這將對大多數(shù)可能沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移性病變和心臟毒性作用的惡性腫瘤患者獲得運動帶來的公認的健康益處造成不必要的障礙.

(3) 特定癌種的醫(yī)學評估[43]. 乳腺癌患者: 上半身運動之前進行上肢和肩部的評估. 前列腺癌患者: 評價肌肉力量和丟失情況. 如果接受雄激素剝奪治療, 建議也做一個DXA骨密度的評估. 結(jié)直腸癌患者: 造瘺患者在參加較大強度運動(大于快速步行強度, 或≥60%儲備心率)之前, 應(yīng)該評價患者是否已經(jīng)建立連續(xù)的、主動的預(yù)防感染措施. 婦科腫瘤患者: 患者伴有嚴重肥胖時的運動風險超過惡性腫瘤部位特異性帶來的運動風險, 為增加其活動的安全性需要額外的醫(yī)學評估. 在進行較大強度有氧運動或抗阻運動前推薦對下肢淋巴水腫進行評估.

3.2 腫瘤患者運動測試

惡性腫瘤生存者常常會經(jīng)歷惡性腫瘤及其治療帶來的各種急性、慢性和晚期副作用, 這些副作用可能會影響運動測試和運動處方的方法[44]. 標準的運動測試方法通常適用于經(jīng)醫(yī)學篩查可進行運動測試的惡性腫瘤患者, 但需考慮以下因素(表1).

理想情況下, 惡性腫瘤患者應(yīng)該接受健康相關(guān)適能的評估(心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韌性、身體成分和平衡能力), 但在開始運動之前進行全面的體適能評估, 可能會對開始運動造成不必要的障礙. 因 此, 并不要求惡性腫瘤患者在進行小強度的步行、漸進性的力量練習和柔韌性練習之前進行評估.

在進行健康相關(guān)體適能評估或制定運動處方之前, 應(yīng)了解患者的病史、合并的慢性疾病、健康狀況以及運動禁忌證[45].

熟悉與癌癥治療導(dǎo)致的最常見毒副反應(yīng), 包括骨折風險、心血管事件, 以及與特定治療相關(guān)的神經(jīng)病變或肌肉骨骼的繼發(fā)性病變[45,46].

對于評價惡性腫瘤相關(guān)的疲勞或者其他影響功能的常見癥狀對肌肉力量和耐力或者心肺耐力的影響程度, 健康相關(guān)體適能評估可能是有價值的[47].

尚沒有證據(jù)表明惡性腫瘤患者在進行癥狀限制性或最大強度運動負荷測試時所需的醫(yī)務(wù)監(jiān)督水平與其他人群不同.

在沒有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌和前列腺癌患者中, 1-RM(1-repetition maximum, 單次最大負荷量)測試是安全的. 在有骨轉(zhuǎn)移或已知或疑似骨質(zhì)疏松癥的患者中,應(yīng)避免對肌肉力量和/或耐力進行常規(guī)評估[48].

老年腫瘤患者和/或接受引發(fā)神經(jīng)毒性的化療治療的腫瘤患者可能受益于平衡能力和活動能力的評估, 以預(yù)防跌倒風險[49].

3.3 腫瘤患者運動禁忌證及終止指標

(1) 腫瘤患者運動的禁忌證. 運動是否禁忌還要根據(jù)患者自身的身體條件, 如生命體征不穩(wěn)定, 特別是腦出血或者腦血栓急性期, 如果這個階段進行運動很容易出現(xiàn)二次發(fā)病. 再者是嚴重的并發(fā)癥, 比如下肢靜脈血栓, 如果這個階段進行運動有可能導(dǎo)致栓子的脫落, 出現(xiàn)肺部栓塞引起患者呼吸困難而致死. 伴有高血壓、糖尿病的癌癥患者是否適合運動需要參照上述疾病的運動禁忌證.

《冠心病患者運動治療中國專家共識》提出的運動禁忌證包括: 不穩(wěn)定性心絞痛; 安靜時收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg; 直立后血壓下降>20 mmHg并伴有癥狀; 重度主動脈瓣狹窄; 急性全身疾病或發(fā)熱; 未控制的房性或室性心律失常; 未控制的竇性心動過速(>120次/分); 未控制的心力衰竭; 三度房室傳導(dǎo)阻滯且未置入起搏器; 活動性心包炎或心肌炎;血栓性靜脈炎; 近期血栓栓塞; 安靜時ST段壓低或抬高(>2 mm); 嚴重的可限制運動能力的運動系統(tǒng)異常;其他代謝異常, 如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足[50,51].

此外, 惡性腫瘤患者開始運動時的常見禁忌證包括: 應(yīng)保證手術(shù)傷口愈合的時間, 通常由于放化療的毒性以及手術(shù)的長期影響需要8周. 這期間的患者可經(jīng)歷發(fā)熱、顯著疲勞或運動失調(diào). 由于放化療的毒性以及手術(shù)的長期影響, 惡性腫瘤患者運動中的心血管事件發(fā)生率高于同年齡段人群, 因此同樣需遵循美國運動醫(yī)學會為心血管疾病和肺部疾病患者制定的運動禁忌癥[52].

不同的腫瘤患者的運動禁忌證也會有所不同. 乳腺癌治療后存在上肢和肩部問題的患者應(yīng)在參加上半身運動之前就醫(yī)治療. 結(jié)直腸癌造瘺的患者需經(jīng)過醫(yī)生的允許才能參加接觸性運動和避免參加負重運動.婦科腫瘤伴有腹部、腹股溝或下肢腫脹或炎癥的患者應(yīng)在參加下半身運動之前就醫(yī)治療. 骨轉(zhuǎn)移患者有病理性骨折和脊髓壓迫的情況不適合鍛煉. 多發(fā)性骨髓瘤的患者運動禁忌證還包括未經(jīng)治療的高鈣血癥、骨髓發(fā)育不全、腎功能不全[48].

(2) 運動終止指標. 對于正處于治療中或合并心臟病患者禁止參加較大強度(≥60%儲備心率)運動, 尤其是缺乏規(guī)律運動或體力活動不足者. 急性心肌梗死事件多發(fā)生在平時運動較少而突然參加較大強度或大運動量的人身上, 所以在練習時運動強度一定要循序漸進. 由于過去一些體育鍛煉中突發(fā)心臟病的人群往往過低估計了死亡前癥狀, 所以無論是老年還是年輕的體育鍛煉者在練習時如果出現(xiàn)以下情況: 心電圖顯示心肌缺血、心律失常、中重度心絞痛、頭暈、胸悶氣短、共濟失調(diào)等神經(jīng)癥狀, 應(yīng)該由醫(yī)生檢查并排除危險后再恢復(fù)運動[48].

3.4 腫瘤患者的運動處方

惡性腫瘤患者的運動處方, 應(yīng)根據(jù)患者的自身情況, 結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化制定, 不同癌種、不同分期的患者功能障礙異質(zhì)性很大, 目前并沒有根據(jù)特定的癌種或治療方案推薦不同的運動處方. 《美國人身體活動指南第2版(2018)》中適用于惡性腫瘤生存者的重要建議包括避免不活動,每周累積至少150~300 min的中等強度有氧運動, 或75~150 min較大強度的有氧運動(如果可能的話), 每周至少2天進行抗阻運動, 在進行有氧運動和阻力運動時, 結(jié)合平衡能力和柔韌性運動[53]. 運動處方以運動頻率(frequency)、強度(intensity)、時間(time)、類型(type), 即FITT為要素進行制定[48], 詳見表2.

3.5 運動處方的調(diào)整

仍有一部分惡性腫瘤患者可能無法耐受循證FITT, 因此應(yīng)基于患者的耐受性對運動處方進行調(diào)整,運動處方以低強度、緩慢進展可以降低癥狀加重的風險. 可考慮的調(diào)整變量包括: 降低運動的強度, 減輕運動持續(xù)時間, 減少運動的頻率, 以及調(diào)整運動方式[7].

考慮到許多惡性腫瘤患者的機體功能減退狀態(tài)和疲勞的情況, 短時間的抗阻運動可能是更有益的. 抗阻運動中可調(diào)整的變量包括: 減少每個肌群的訓(xùn)練組數(shù),降低負荷, 減少同等負荷下的重復(fù)次數(shù), 增加每組之間休息的時間[7], 詳見表3.

3.6 腫瘤患者運動的注意事項

(1) 一般注意事項. 需要意識到運動對接受治療的患者癥狀的影響是可變的[43].

與健康成人相比, 惡性腫瘤患者需要延緩運動量提升的進度. 如果運動進度導(dǎo)致疲勞或其他不良反應(yīng)增加, 運動處方的FITT需要降低到患者可以耐受的水平.

已完成治療的患者在不加重癥狀或副作用的情況下, 可以逐漸延長運動時間, 增加運動頻率, 提高運動強度.

如果可以耐受, 沒有出現(xiàn)癥狀加重或副作用, 腫瘤患者的運動處方的基本內(nèi)容與健康人群相同.

因為一些個體使用影響心率的藥物(如β受體阻滯劑), 僅用心率來監(jiān)測之前或目前接受治療的惡性腫瘤患者的有氧運動強度可能不夠準確, 可以教育患者用自我感覺用力程度來監(jiān)測運動強度, 如在中等強度的運動中能說話但不能唱歌, 如果在較大強度的運動中則不能說出完整的句子[73].

乳腺癌患者建議進行漸進式抗阻練習, 能有效改善機體功能及降低乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生風險.

乳腺癌和婦科癌癥患者應(yīng)考慮進行有監(jiān)督的抗阻訓(xùn)練計劃[74].

在治療期也可以進行柔韌性練習. 重點關(guān)注因手術(shù)、皮質(zhì)類固醇使用和/或放療而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度下降的關(guān)節(jié).

證據(jù)顯示, 即使是正在接受系統(tǒng)治療的惡性腫瘤患者, 也可以增加日常生活中的體力活動, 如取報紙、做一些力所能及的家務(wù).

每天幾次短時間的運動比一次較長時間的運動可能增加運動的依從性并從中獲益, 尤其是在積極治療期間更是如此.

(2) 特殊注意事項. 90%以上的惡性腫瘤患者在某些時間段經(jīng)歷過腫瘤相關(guān)的疲乏[75]. 在接受化學治療和放射治療的患者中疲乏很常見, 可能會影響或限制運動能力. 在一些病例中, 治療結(jié)束后的疲乏會持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年. 無論如何, 惡性腫瘤患者應(yīng)避免體力活動不足的狀態(tài), 即使在治療過程中也是如此, 因為有氧運動可以改善疲乏[76].

骨是很多惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位, 尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌和多發(fā)性骨髓瘤. 為了減少骨脆性和骨折風險, 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者需要調(diào)整運動處方(如減少撞擊性運動、降低強度和減少每次運動的時間).

對消化道惡性腫瘤患者來說, 惡液質(zhì)或肌肉萎縮很常見, 這些變化會限制運動能力, 且與肌肉萎縮的程度有關(guān).

應(yīng)該明確患者是否處于免疫抑制狀態(tài)(如骨髓移植后使用免疫抑制劑的患者或進行化療或放療的患者), 對這些患者來說, 在家或者在醫(yī)療機構(gòu)運動比在公共健身區(qū)域運動更安全.

體內(nèi)留置導(dǎo)管、中心靜脈置管或食物輸送管的患者, 以及正在接受放療的患者應(yīng)避免進行水中運動或游泳.

患者在化療治療期間可能會反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和疲勞, 因此需要調(diào)整運動處方, 如根據(jù)癥狀周期性地降低運動強度和/或縮短運動時間.

一般來說, 嚴重貧血、病情惡化或有活動性感染的患者在手術(shù)后不應(yīng)立即進行中等強度或較大強度的運動.

(3) 針對特定狀況的運動計劃注意事項. 惡性腫瘤患者特定狀況下的運動計劃注意事項, 詳見表4.

4 總結(jié)與展望

隨著各領(lǐng)域運動醫(yī)學的研究深入, 運動對健康的益處已經(jīng)越來越清晰. 越來越多的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)運動對機體微環(huán)境改善、免疫力提高、神經(jīng)系統(tǒng)功能維護等都有積極作用[4,19,90~92], 人群隊列研究發(fā)現(xiàn), 適當?shù)倪\動能有效降低人群、心血管疾病患者及腫瘤患者的全因死亡風險[3,93~95]. 運動可以減少惡性腫瘤的發(fā)生風險, 降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風險, 提高腫瘤患者的生活質(zhì)量, 并可能改善其生存結(jié)局. 雖然動物試驗和流行病學研究證實了運動對腫瘤的防治作用, 但是針對具體的腫瘤類型, 腫瘤分期和不同的抗腫瘤治療手段, 個體化的運動處方需要進一步明確. 國內(nèi)癌癥生存者運動鍛煉更傾向于單純有氧運動及選擇舒緩的運動方式, 如太極、氣功、八段錦等項目, 雖然受眾廣泛、易于推廣, 但缺乏高質(zhì)量的臨床研究, 可借鑒國外的研究設(shè)計方法, 探索適合國內(nèi)癌癥生存者體力活動的實踐方案.

共識組推薦, 第一是要患者動起來, 動起來就比靜坐有益; 第二是要動到一定的程度, 在一定范圍內(nèi)增加運動量與更低的死亡風險相關(guān); 第三是要選擇最佳運動時間, 已有研究顯示, 運動時間不同帶來的代謝調(diào)整的結(jié)果不一樣[96~98]; 第四是要選擇最合適的運動方式, 要考慮普適性, 能夠容易開展, 比如步行. 運動治療對惡性腫瘤預(yù)防和治療的推廣和應(yīng)用是一項巨大的挑戰(zhàn), 需要臨床腫瘤學、分子腫瘤學、系統(tǒng)醫(yī)學和運動生理學等不同學科之間的協(xié)同合作. 隨著運動腫瘤學的不斷發(fā)展, 在未來的10年內(nèi), 運動治療作為腫瘤整合治療的重要組成部分, 必將成為腫瘤預(yù)防、治療與康復(fù)領(lǐng)域健康管理標準中的基本要素, 運動治療終將會作為抗腫瘤治療的重要治療手段, 使患者的臨床獲益最大化.

推薦建議

癌癥患者在治療期間和治療后, 可以安全地進行適度運動, 應(yīng)該“避免不活動”.

建議進行適量運動以改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng), 如癌因性疲乏、抑郁與焦慮、淋巴水腫等, 提高患者生活質(zhì)量.

建議所有腫瘤患者在開始運動干預(yù)之前進行運動風險評估, 以評估疾病、治療或合并癥可能帶來的風險.

建議惡性腫瘤患者進行運動能力測試, 如6 min步行試驗.

建議腫瘤患者在有監(jiān)督或監(jiān)督和家庭相結(jié)合的情況下鍛煉.

惡性腫瘤患者的運動處方, 應(yīng)根據(jù)患者的運動風險評估、運動能力測試結(jié)果, 結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化制定. 運動處方應(yīng)包括有氧運動、抗阻練習和柔韌性練習, 根據(jù)綜合評估結(jié)果組合運動方式: 建議每周3~5天進行150 min中等強度或75 min較大強度有氧運動. 抗阻運動每周2~3天, 涉及主要肌肉群(胸部、肩部、手臂、背部、腹部和腿部),至少1組, 8~12次重復(fù). 柔韌性練習每周2~3天.

相關(guān)名詞解釋

體力活動與體育鍛煉(physical activity and exercise): 由骨骼肌收縮產(chǎn)生能量消耗高于靜息代謝的任何身體活動. 體育鍛煉不同于體力活動, 體育鍛煉是有階段目標和最終目標的有計劃, 有組織, 有目的的體力活動.

體力活動水平(physical activity level): 是描述一個人進行規(guī)律有氧運動水平的概念. 體力活動水平分類與一個人在給定水平獲得的健康受益多少有關(guān). 體力活動水平與肌肉發(fā)達程度、體重、工作強度、時間和頻率相關(guān). 體力活動水平分為以下4個級別: (ⅰ) 非活躍狀態(tài)(inactive): 在日常生活的基本活動之外沒有進行任何中等或較大強度的體力活動. (ⅱ) 體力活動不足(insufficiently active): 進行一些中等強度或較大強度的體力活動, 但是每周達不到150 min的中等強度體力活動或75 min的較大強度活動或等效組合. 該水平體力活動低于滿足成人體力活動指南的目標范圍. (ⅲ) 活躍的體力活動(active): 每周進行相當于150~300 min的中等強度的體力活動, 或75~150 min的較大強度體力活動或等效組合. 該水平體力活動達到成人體力活動指南的目標范圍. (ⅳ) 非常活躍的體力活動(highly active): 每周超過300 min的中等強度、150 min的較大強度體力活動或等效組合體力活動. 該水平體力活動超過成人體力活動指南的目標范圍.

體適能(physical fitness): 是指能夠充滿活力和警覺地執(zhí)行日常任務(wù), 沒有過度疲勞, 并有充足的能量享受休閑時光和應(yīng)對緊急情況. 體適能包括: 心肺健康(耐力或有氧能力)、肌肉骨骼健康、柔韌性、平衡能力和運動速度. 體適能可分為健康相關(guān)和運動表現(xiàn)相關(guān)兩類.

健康體適能(health physical fitness): 與健康相關(guān)的體適能. 直接與個體從事日常生活和工作的能力有關(guān),主要用于評價機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)、身體成分和肌肉骨骼系統(tǒng)三方面的機能.

心肺耐力或運動耐量(cardiovascular endurance or exercise tolerance): 心肺耐力是指持續(xù)體力活動中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)供氧及骨骼肌利用氧氣的能力. 心肺耐力的客觀測量指標是最大攝氧量(VO2max), 是指人體在進行有大量肌肉群參加的長時間劇烈運動中, 當心、肺功能和肌肉利用氧的能力達到本人極限水平時, 單位時間內(nèi)(通常以毫升/分鐘/公斤體重為計算單位)所能攝取(利用)的氧量. 通常用峰值攝氧量(PeakVO2)來描述慢性疾病和有健康問題人群的心肺耐力.心肺耐力是與健康體適能的核心要素, 較高水平的心肺耐力可顯著降低人體心血管疾病和全因死亡.

有氧運動(aerobic exercise): 也稱為耐力運動, 是指身體大肌群有節(jié)奏的、較長時間的持續(xù)運動, 這類運動所需的能量是通過有氧氧化產(chǎn)生的. 有氧運動可改善心肺耐力, 優(yōu)化人體代謝功能, 如血糖、血脂. 有氧運動包括快走、跑步、廣場舞、太極拳、騎自行車和游泳等.

無氧運動(anaerobic exercise): 無氧運動是指持續(xù)時間短(即10~30 s)、高強度(即全力鍛煉)的運動. 這種“全力”運動通常被稱為“短跑訓(xùn)練”, 在最大攝氧量強度之上進行. 在無氧運動中, 運動肌肉的能量需求主要由ATP-磷酸肌酸(ATP-PC)系統(tǒng)和糖酵解提供. 無氧運動的例子包括100米和200米跑, 或短距離速滑.

抗阻運動(resistance exercise)或力量訓(xùn)練: 包括增加骨骼肌力量、爆發(fā)力、耐力和體積的體力活動或運動, 是指人體調(diào)動身體的骨骼肌收縮來對抗外部阻力的運動方式. 抗阻運動可以利用自身重量或者特定的訓(xùn)練器械, 如彈力帶、杠鈴、啞鈴或固定器械.

柔韌性運動(flexibility exercise): 是指提高人體關(guān)節(jié)在其整個運動范圍內(nèi)移動的能力與幅度的運動. 關(guān)節(jié)活動幅度與韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力有密切關(guān)系.

運動強度(exercise intensity): 是指機體在運動過程中的用力程度. 有氧運動的強度可分為絕對或相對強度. 絕對強度(absolute intensity): 絕對強度取決于所進行的工作速度, 并不考慮個體的生理能力. 有氧運動的絕對強度通常表示為能量消耗的速率每分鐘的千卡數(shù)(kcal)或代謝當量(metablic equivalent, METs)表示.相對強度(relative intensity): 相對強度考慮或依據(jù)一個人的生理狀態(tài), 如最大攝氧量、最大心率、儲備心率等. 抗阻運動的強度則取決于對抗阻力或承受重量的大小.

運動時間(exercise duration): 常常是指一次、或一天運動了多少分鐘.

運動頻率(exercise frequency): 是指在給定的時間段內(nèi)(通常指1周)參與運動的天數(shù).

運動量(dose of exercise): 是指一次運動中練習的總量, 是強度、頻率和時間的綜合結(jié)果. 有氧運動量由運動的時間、頻率和強度共同組成; 抗阻運動的運動量由運動的強度、頻率和每個肌群練習的組數(shù)及每組重復(fù)的次數(shù)組成.

文章來源：石漢平醫(yī)生

引用本文：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會, 國家市場監(jiān)管重點實驗室(腫瘤特醫(yī)食品), 叢明華, 石漢平. 中國惡性腫瘤患者運動治療專家共識. 中國科學: 生命科學, 2022, 52: 587–602

——本期完—— 

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