南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院

背景：

剖宮產(chǎn)是全世界最常見的住院外科手術(shù)，優(yōu)化產(chǎn)婦的圍術(shù)期管理具有重要的全球意義[1]。女性嚴重的產(chǎn)后疼痛是主要的麻醉問題[2]；是決定產(chǎn)婦滿意度的關(guān)鍵因素[3]；可能導致術(shù)后持續(xù)性疼痛[4]；是產(chǎn)后抑郁癥的預測因素[5]；并且會降低早期母乳喂養(yǎng)的成功率[6]。因此，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)局。   

多模式鎮(zhèn)痛包括長效鞘內(nèi)或硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的標準。在沒有阿片類長效神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛情況下，軀干阻滯如TAP(腹橫肌平面阻滯)和QLB(腰方肌平面阻滯)，也越來越多地被應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。其中TAP阻滯不能提供內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，而QLB可能提供更好的鎮(zhèn)痛效果[8]，這可能是因為注射液擴散到椎旁間隙的作用。QLB已在多個產(chǎn)科隨機對照試驗中進行，該技術(shù)的支持者認為，與對照組或TAP阻滯相比，QLB具有更好的鎮(zhèn)痛效果[9]。然而，沒有這兩種技術(shù)之間的直接比較，也沒有相關(guān)數(shù)據(jù)的綜合研究，更沒有QLB與TAP阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對比研究。   

本研究的目的是對QLB和TAP阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。由于幾乎沒有兩種技術(shù)直接比較的試驗，我們進行了系統(tǒng)性文獻檢索并運用薈萃分析（Mata分析），匯總和分析現(xiàn)有數(shù)據(jù)，比較QLB與TAP在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。   

該研究2021年3月發(fā)表于Anaesthesia雜志(.K. El-Boghdadly ,N. Desai, S. Halpern, L. Blake, P. M. Odor, S. Bampoe , B. Carvalho P. Sultan. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesareandelivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021 ;76(3):393-403.)  

方法：  

研究設(shè)計：   本研究的系統(tǒng)評價和Meta分析在PROSPERO注冊，且符合系統(tǒng)評價和Meta分析（PRISMA）方案的首選報告項目聲明。   

資料來源和研究選擇：   從電子數(shù)據(jù)庫 MEDLINE through PubMed; Embase; Web of Science; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL);clinicaltrials.gov; PROSPERO 檢索從最開始到2019年10月23日之間的研究，檢索的關(guān)鍵詞：腰方肌阻滯；腹橫肌平面阻滯；剖宮產(chǎn)。同時使用受控詞匯術(shù)語和自由文本術(shù)語，采用各種排列和語言格式，結(jié)合布爾運算符進行檢索。為了識別尚未被檢索策略識別的研究，將通過手動檢索包括試驗、已發(fā)表的系統(tǒng)評價和Meta分析來進行補充。需要有全文文章，檢索不受語言或偏倚風險的限制。   

本研究包括神經(jīng)軸阿片類藥所有劑量；包括腰麻（有或沒有使用鞘內(nèi)嗎啡或其他長效神經(jīng)軸阿片類藥）、硬膜外或全身麻醉下的擇期或急診剖宮產(chǎn)；包括QLB與對照組、QLB與TAP阻滯、或TAP阻滯與對照組鎮(zhèn)痛效果比較的隨機對照試驗；包括QLB（外側(cè)、后側(cè)和前側(cè)路徑）和TAP阻滯（肋下和外側(cè)路徑；超聲引導下）的不同方式；包括單次注射或留置導管；包括局麻藥所有劑量。為了本研究的目的，空白對照可認為是以下任意一種：假的阻滯（模擬阻滯）、安慰劑（生理鹽水阻滯）或?qū)φ战M（未阻滯）。排除其他神經(jīng)軸輔助藥物的研究，如可樂定和氯胺酮；排除使用阻滯進行搶救性鎮(zhèn)痛而不是預防性鎮(zhèn)痛的研究；排除摘要、評論和社論；排除聯(lián)合阻滯，如髂腹股溝聯(lián)合TAP阻滯。   

數(shù)據(jù)提取   文獻檢索由一位醫(yī)學圖書館員(LB)執(zhí)行。在Rayyan在線審查系統(tǒng)中輸入入圍文章。標題和摘要篩選以及隨后的全文篩選由兩位成員（KE和ND）獨立完成，出現(xiàn)分歧的部分通過與第三位成員（PS）仲裁解決。隨后，所有成員對所有納入的研究進行審查，以確保符合資格標準。   

數(shù)據(jù)分析   由一位成員（ND）將數(shù)據(jù)錄入Stata 軟件(版本16.0,StataCorp LLC, Texas, USA)，由另一位成員（SH）檢查，目的是使用常見的異質(zhì)性參數(shù)進行Meta分析，如果通過直接比較至少有三種或更多的干預措施形成了干預網(wǎng)絡(luò)，則針對感興趣的結(jié)果，進行多元Meta分析。在Meta分析中，干預可進行直接和間接的比較，后者通過對直接干預效應(yīng)的評估進行數(shù)學處理等效為常見比較指標。重要的是，間接比較有助于評估先前在隨機對照試驗中沒有直接比較過的干預措施的相對效果。如果產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)模型被中斷，則至少有一對干預措施沒有進行直接或間接比較，則對有或沒有鞘內(nèi)嗎啡的干預措施單獨進行Meta分析。對接受Meta分析的每個結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量進行了評級：偏倚風險，間接性，不一致性，不精確性，發(fā)表偏倚。根據(jù)GRADE系統(tǒng)和CINeMA軟件(Institute of Social and Preventative Medicine, University of Bern, Switzerland)對證據(jù)質(zhì)量進行了總體評級，通過考慮置信區(qū)間以及是否排除了零效應(yīng)和與點估計相反的臨床重要效應(yīng)來評估不精確性。不一致性包括：異質(zhì)性（由于臨床或方法的多樣性）和不一致（同一比較項的直接和間接評估的不一致）。通過判斷置信區(qū)間和預測區(qū)間的一致性來評估異質(zhì)性，這些區(qū)間與零效應(yīng)和臨床重要效應(yīng)在與點估計相反的方向是一致的。預測區(qū)間將包括未來試驗的真實干預效應(yīng)。不一致性通過間接證據(jù)和直接證據(jù)分離（Sidesplit函數(shù)）方法進行局部評估，并通過處理設(shè)計交互作用測試進行全局評估。在這方面，p值<0.05表示主要問題。為了評估發(fā)表偏倚的風險，繪制了一個比較調(diào)整后的漏斗圖，進行目測檢查。通過Egger線性回歸檢驗對結(jié)果進行驗證。   

偏倚風險和證據(jù)質(zhì)量評估   使用Cochrane Collaboration的偏倚風險工具評估所有納入試驗的偏倚風險。包括：隨機序列的生成；處理分配的隱藏；整個研究期間的致盲；損耗；選擇性結(jié)果的報告；以及任何其他的偏倚風險。   

如果結(jié)果由兩個或更多隨機對照試驗報告，那么可使用Review Manager(5.3版本, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)進行成對Meta分析。根據(jù)低(25-49%)、中(50-74%)和高(≥75%)水平的預定閾值為每個結(jié)果計算異質(zhì)性(I2)。如果發(fā)現(xiàn)低異質(zhì)性，則假設(shè)干預的真實效果在每個納入研究中都是相同的，并選擇固定效應(yīng)模型表示干預效果的最佳評價。存在中度或高度異質(zhì)性的情況下，假設(shè)干預效果在每個納入試驗中并不相同，但遵循相同的分布，則選擇DerSimonia和Laird隨機效應(yīng)模型來表示平均干預效果。對于連續(xù)的結(jié)果，數(shù)據(jù)受到逆方差方法的影響，其中分配給每個研究的權(quán)重為效果評估方差的倒數(shù)，從而計算加權(quán)平均差(95%CI)。對于兩種結(jié)果，我們采用隨機效應(yīng)模型計算風險比(95%CI)。所有的試驗都是雙測，統(tǒng)計顯著性水平都是5%。   

結(jié)果：   研究的篩選步驟為圖1所示。從最初到2019年10月23日，由最初檢索策略確定的59篇獨立引文中，最終確定符合納入標準的31項隨機對照試驗(總共2188名患者)。   

圖1：研究選擇流程圖

圖S1試驗的總結(jié)

在有或沒有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，分別納入22例TAP阻滯與對照組，7例QLB與對照組，2例TAP阻滯與QLB相比較的研究。關(guān)于主要麻醉方式，有20個研究為中樞神經(jīng)阻滯，2個研究為全身麻醉，其中包括15個鞘內(nèi)注射嗎啡的研究。圖S1詳細說明了試驗的特點，提供了試驗的總結(jié)。圖2顯示了試驗的偏倚風險評估，在需要明確試驗方法細節(jié)或丟失數(shù)據(jù)的7個實例中，由一位成員回應(yīng)相關(guān)信息。12個試驗報告了24小時靜脈注射嗎啡累積消耗當量，即本研究的主要結(jié)果。在所有被分析的試驗數(shù)據(jù)中，結(jié)果是分開的，構(gòu)建了兩個獨立的模型，一個有鞘內(nèi)嗎啡，另一個沒有鞘內(nèi)嗎啡(圖3)。在沒有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯效果相當，且均優(yōu)于對照組(表1)。在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯、對照組之間不存在差異。比較調(diào)整后漏斗圖的直接視圖和Egger’s試驗都表明發(fā)表偏倚不存在(p=0.93；圖4)。本研究證據(jù)為中等質(zhì)量，鑒于嚴重的不精確性，沒有進行干預措施的排名。   

對于次要結(jié)果，Meta分析的結(jié)果如表2所示(另見補充信息，表S2-30)。在沒有鞘內(nèi)嗎啡的情況下：與對照組相比，QLB和/或TAP阻滯能降低4~6h、8~12h、18h、24h和36h的靜息疼痛評分，4~6h、8~12h、24h、36h、48h的運動疼痛評分，和4~6h、8~12h、36h和48h的靜脈嗎啡累積消耗量當量；與TAP阻滯相比，QLB能降低36h的靜息和活動疼痛評分(極低質(zhì)量證據(jù))，但在其他與鎮(zhèn)痛相關(guān)的結(jié)果上，這兩種技術(shù)沒有差異。在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下：與對照組相比，增加QLB并沒有改善任何結(jié)果；而TAP阻滯也僅降低0~2h的靜息和運動疼痛評分方面具有優(yōu)勢(中等質(zhì)量證據(jù))。就24h的副作用而言，與鞘內(nèi)嗎啡相比，TAP阻滯能降低術(shù)后惡心嘔吐(中等質(zhì)量證據(jù))和鎮(zhèn)靜(低質(zhì)量證據(jù))的發(fā)生率。只有一項研究報告了產(chǎn)科質(zhì)量恢復評分ObsQoR-11在QLB和對照組之間沒有差異。   

結(jié)論：   QLB與TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)性回顧和Meta分析結(jié)果表明，這兩種干預措施提供了相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛和少阿片類藥效果。在沒有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，這兩種技術(shù)均優(yōu)于空白對照；但在有鞘內(nèi)嗎啡時，與空白對照相比均沒有額外優(yōu)勢。受現(xiàn)有數(shù)據(jù)和方法上的限制，在未來研究證實這些發(fā)現(xiàn)之前，應(yīng)謹慎解讀這些數(shù)據(jù)。   

述評

通過剖宮產(chǎn)術(shù)后QLB和TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果相比較的系統(tǒng)回顧和Meta分析，在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯與對照組相比沒有產(chǎn)生額外的鎮(zhèn)痛效果。通過整合數(shù)據(jù)分析在相同條件下QLB和TAP阻滯具有類似的鎮(zhèn)痛效果。在術(shù)后行走時間方面，QLB組不如TAP組和對照組，TAP阻滯組鎮(zhèn)痛優(yōu)于QLB組和對照組。可能與QLB存在腰叢阻滯作用有關(guān)，TAP阻滯具有運動保護作用。與QLB相比，TAP阻滯易操作、安全、便捷，且專業(yè)要求較低。QLB前入路存在損傷腎臟和附近血管的風險。

術(shù)后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜和瘙癢是鞘內(nèi)注射嗎啡常見的不良反應(yīng)，TAP阻滯術(shù)后惡心、嘔吐在48h時低于QLB和鞘內(nèi)嗎啡，在24h時低于鞘內(nèi)嗎啡。與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，TAP阻滯24h內(nèi)的鎮(zhèn)靜發(fā)生率更低。與QLB和鞘內(nèi)嗎啡相比，TAP阻滯的不良反應(yīng)可能更少。

本系統(tǒng)評論因研究的異質(zhì)性導致結(jié)果的局限性。首先不同入路（前、側(cè)、后路）的QLB具有不同的臨床療效和局麻藥擴散。其次收集全麻和椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)的病例，在全麻下全身鎮(zhèn)痛的效果具有異質(zhì)性。對于局麻藥的體積、濃度和劑量，長效局麻藥的選擇和導管的優(yōu)化策略，都值得進一步研究。所以對于這兩種神經(jīng)阻滯方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的選擇，綜合所有因素的考量進行選擇，畢竟現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)對于兩種技術(shù)的直接比較還很少。

編譯：顏齊齊  審校：江明 馮善武 

 參考文獻

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