“十月懷胎，一朝分娩”，隨著預(yù)產(chǎn)期臨近，準(zhǔn)媽媽們既有驚喜往往又會(huì)變得焦慮。

分娩是女性特有的生理過(guò)程，分娩疼痛屬生理性疼痛，但生理的就一定好嗎？劇烈產(chǎn)痛的危害：1分娩疼痛增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)心理障礙，加劇對(duì)分娩的恐懼，增高剖宮產(chǎn)發(fā)生率；2基礎(chǔ)代謝率增加，氧耗增加，過(guò)度通氣，低氧血癥，酸中毒，惡心嘔吐；引起胎兒低氧血癥和酸中毒；3產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腎上腺素釋放增加，其對(duì)子宮有松弛作用，抑制子宮收縮或產(chǎn)生不規(guī)律宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，也就是越疼越生不出來(lái)；子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等。

分娩疼痛的來(lái)源：第一產(chǎn)程：平滑肌收縮，宮頸擴(kuò)張；第二產(chǎn)程：胎先露壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張。輕度疼痛： 第一產(chǎn)程潛伏期；中度疼痛：第一產(chǎn)程活躍期；重度或劇烈疼痛：第二產(chǎn)程。

分娩疼痛是由于子宮收縮和宮頸擴(kuò)張引起，通過(guò)T10-L1內(nèi)臟傳入神經(jīng)（交感神經(jīng)）傳入脊髓，分娩后期，會(huì)陰部拉伸刺激通過(guò)陰部神經(jīng)臟神經(jīng)S2-S4傳播疼痛（下圖）。

剖宮產(chǎn)不利因素：1.術(shù)后切口和子宮收縮疼； 2.二次手術(shù)腹腔黏連，手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)增加；3.二次懷孕，瘢痕妊娠，胎盤植入，子宮破裂等。剖宮產(chǎn)寶寶沒有經(jīng)過(guò)軟產(chǎn)道的擠壓，而自然分娩的寶寶肺泡彈力足，易擴(kuò)張，很快建立自主呼吸，減少新生兒吸入性肺炎，新生兒濕肺的發(fā)生率，對(duì)智力發(fā)育有好處。

因此實(shí)施無(wú)痛分娩是有必要的。

產(chǎn)婦會(huì)有種種疑問(wèn):無(wú)痛分娩安全嗎？會(huì)傷及脊神經(jīng)嗎？會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后腰痛嗎？對(duì)寶寶有影響嗎？對(duì)哺乳有影響嗎? 會(huì)影響產(chǎn)后排尿嗎？分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)生產(chǎn)時(shí)間？等等。

分娩鎮(zhèn)痛是由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生操作，嚴(yán)格選擇分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥，故神經(jīng)性損傷的發(fā)生率極低。

腰部打麻醉會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后腰痛嗎？2012年英國(guó)著名的薈萃分析（Cochrane Reveiews），采集了世界范圍內(nèi)有關(guān)這方面的研究，三個(gè)累計(jì)1806位產(chǎn)婦的研究，隨機(jī)分組，比較沒有用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的913位，和使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的893位產(chǎn)婦的腰痛發(fā)生率，兩組分別出現(xiàn)了361（40%）位和337（38%）位慢性腰痛病人，完全否定了腰痛與硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)的假設(shè)，產(chǎn)后腰痛的發(fā)生率在40%左右。

大部分產(chǎn)婦因?yàn)樵衅隗w重增長(zhǎng)太多，或者肚子太大，可能會(huì)造成穿刺困難，那么麻醉后也不可避免的造成一定程度的韌帶和肌肉損傷，但這都是可以慢慢恢復(fù)的。而如果是產(chǎn)傷或孕期中負(fù)重累積引起的腰肌勞損，就需要恢復(fù)比較長(zhǎng)一段時(shí)間了。產(chǎn)后腰痛的原因很多，不正確的哺乳姿勢(shì)、缺鈣、產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的急劇下降等都可能導(dǎo)致。

無(wú)痛分娩所用的麻醉藥物濃度僅為正常麻醉藥物的10% ～ 20% ，故其對(duì)身體功能影響較小，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。部分學(xué)者認(rèn)為麻醉藥物經(jīng)母體血液易流入胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，但經(jīng)研究證實(shí)，經(jīng)母體血液流入胎盤的麻醉藥物含量微乎其微，對(duì)胎兒無(wú)影響。

最新指南表明，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)沒有影響 。

無(wú)痛分娩藥物濃度低，對(duì)產(chǎn)后排尿影響很小，產(chǎn)后排尿問(wèn)題不單是麻醉問(wèn)題。產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下地，早排尿，其他的癥狀如低血壓，惡心，皮膚瘙癢等發(fā)生率不高，對(duì)癥處理可緩解。

分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？在某種程度上因?yàn)楫a(chǎn)婦能在無(wú)痛的狀態(tài)下經(jīng)歷陰道試產(chǎn)，松馳盆底肌肉的緊張度，有利于產(chǎn)程進(jìn)展縮短產(chǎn)程。對(duì)第一產(chǎn)程（宮縮到宮口開全）無(wú)影響或是縮短，對(duì)第二產(chǎn)程（宮口開全到胎兒娩出）有可能稍延長(zhǎng)。

什么是分娩鎮(zhèn)痛？通常稱為“無(wú)痛分娩”。一般來(lái)講，“無(wú)痛”只是一種理想化的狀態(tài)，在分娩中實(shí)現(xiàn)的困難較大，醫(yī)師通過(guò)用藥物或精神療法使分娩時(shí)的疼痛減輕。目前分娩鎮(zhèn)痛最常用且最有效的就是“硬膜外麻醉”，采用低濃度的局部麻醉藥，施行“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”，孕婦可以在第一產(chǎn)程下床活動(dòng)。不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們?cè)跁r(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全時(shí)，產(chǎn)婦可以參與生產(chǎn)過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)要求。

目前國(guó)內(nèi)外采用無(wú)痛分娩方法最多的就是使用低濃度小劑量的局部麻醉藥及阿片類藥物進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛原理：將鎮(zhèn)痛藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔以達(dá)到緩解分娩疼痛的目的。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：

傳統(tǒng)觀念：宮口開到3cm時(shí)進(jìn)行。目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，子宮規(guī)律收縮，確定產(chǎn)程開始時(shí)，感覺到一定程度疼痛時(shí)，即可提出無(wú)痛分娩的要求并實(shí)施。

對(duì)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩方式的影響：分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度很低對(duì)，近年來(lái)大量研究表明 ，宮縮強(qiáng)度與頻率與鎮(zhèn)痛前無(wú)顯著性差異，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，不影響分娩方式，不增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的危險(xiǎn)性。

有硬膜外禁忌癥的產(chǎn)婦還可以選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼在組織和血液中可以迅速被水解，所以起效快，消除也快，即使連續(xù)輸注也不會(huì)發(fā)生母體藥物累積，在胎兒體內(nèi)能迅速重新分布并且被清除，對(duì)胎兒呼吸抑制的可能性也很小。研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼未增加準(zhǔn)媽媽呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異，兩者在轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)上也無(wú)明顯差異。并且，在實(shí)施靜脈分娩鎮(zhèn)過(guò)程中，麻醉醫(yī)師會(huì)給準(zhǔn)媽媽們常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征以及連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，這些措施都可以更好的保證媽媽和寶寶的安全。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛作為一種有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方法，對(duì)于存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌的準(zhǔn)媽媽們，是一種良好的替代方案。通常靜脈分娩鎮(zhèn)痛都會(huì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作管理。

分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：

1減少耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生，避免子宮胎盤血流減少，改善胎兒氧合狀態(tài)。

2產(chǎn)婦可以高質(zhì)量的休息，降低疼痛引發(fā)的心理和身體應(yīng)激，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，積攢了體力而有足夠力氣完成分娩。

缺點(diǎn): 有創(chuàng)操作的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，穿刺需要10分鐘左右，充分起效約15分鐘，第二產(chǎn)程有可能延長(zhǎng)大約20-30分鐘。

采用個(gè)體化鎮(zhèn)痛技術(shù)，為每一位準(zhǔn)媽媽提供精準(zhǔn)舒適的分娩鎮(zhèn)痛方案，準(zhǔn)媽媽們完全可以放心地選擇無(wú)痛分娩。

隨著生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)健康及母嬰保健的要求日益提高，分娩鎮(zhèn)痛已成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。從2017年的27.52%提高到2020年的53.21%。知曉率低，認(rèn)知率低，麻醉科醫(yī)師人力不足，不信任此項(xiàng)技術(shù)等是其主要影響因素。

2018年8月8日國(guó)家衛(wèi)生健康委等七部委聯(lián)合下發(fā)文件（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】21號(hào)）《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》：優(yōu)先發(fā)展分娩鎮(zhèn)痛。

推廣普及分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)文明程度標(biāo)志之一，也是社會(huì)文明進(jìn)步在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)標(biāo)志。從國(guó)家政策層面進(jìn)一步關(guān)注人民群眾對(duì)舒適化醫(yī)療服務(wù)的需求，也體現(xiàn)了對(duì)女性生育權(quán)的尊重、保護(hù)。

結(jié)語(yǔ)：剖宮產(chǎn)是危害人類健康的不得已手段，而分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)進(jìn)步的要求，無(wú)痛分娩是每一位孕產(chǎn)婦的權(quán)利和尊嚴(yán)。

北京密云婦幼保健院 喇海英

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