加速康復外科（ERAS）目前已被廣泛用于各類外科手術，但是關于剖宮產加速康復（Enhanced Recovery After Cesarean delivery, ERAC)策略和標準化診療方案相對很少，亦缺乏高質量的臨床研究。ERAC與傳統(tǒng)REAS存在一些不同。剖宮產的產婦通常較為年輕，較少需要術前優(yōu)化、術后并發(fā)癥少，并且，因要照顧新生兒，有快速康復的動力。此外，傳統(tǒng)ERAS成功實施與否的某些指標可能并不適用于ERAC，例如產婦的住院時間受到新生兒的健康狀況及母乳喂養(yǎng)成功率的影響。 2018年，美國婦產科雜志（American Journal of Obstetrics and Gynecology，AJOG）相繼發(fā)布了三篇關于ERAC臨床實踐的推薦意見，內容涵蓋剖宮產術前、術中和術后的多學科的管理策略，這對優(yōu)化ERAC管理提供了重要的指導意見，但缺乏圍術期與麻醉相關的細節(jié)內容。近期Anesth Analg雜志上，產科麻醉及圍產醫(yī)學協(xié)會（The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP）將ERAC的推薦意見從麻醉的角度做了一個總結，共列出了25條關于擇期剖宮產的推薦意見，其中很多對于非擇期剖宮產也是適用的【1】。 術前ERAC推薦  1、術前禁飲禁食的優(yōu)化  麻醉前禁食固體食物8小時，禁飲清液體2小時。鼓勵產婦在術前2小時飲用無渣高碳水化合物飲料，推薦飲用45g碳水化合物，如32盎司佳得樂（約946ml）或16盎司（約473ml）無渣蘋果汁。但也需要注意，此方案對一些特殊產婦如妊娠期糖尿病患者不適用。  2、對患者的宣教  3、母乳喂養(yǎng)的準備和宣教  4、術前優(yōu)化血紅蛋白  妊娠期貧血是產后重度貧血的重要預測因素，糾正產前貧血有利于減少輸血，改善認知功能，避免產后抑郁。因此需對產婦常規(guī)進行貧血篩查，并對貧血者補充鐵劑治療。  術中ERAC推薦  1、預防腰麻后低血壓  低血壓是剖宮產腰麻后常見的不良反應，可能對母體和胎兒造成不良影響。應盡可能維持血壓在基礎值水平。腰麻給藥后常規(guī)應立即開始預防性去氧腎上腺素或去甲腎上腺素輸注。  2、維持正常體溫  術中低體溫帶來的危害包括：手術部位感染、心肌缺血、藥物代謝降低、出凝血功能異常、延長住院時間、寒戰(zhàn)、影響皮膚傷口愈合等。產婦低體溫還會導致新生兒低體溫。有效的保暖策略應聯(lián)合多種保溫措施，包括使用充氣式加溫、靜脈輸液加溫、溫水沖洗、保持適宜的室內溫度等，有助于改善產婦體感舒適度，降低低體溫相關并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦手術室溫度維持在23℃。  3、縮宮素的合理應用  輸注低劑量縮宮素有助于預防產后出血，減少不良反應（如低血壓、心肌缺血）的發(fā)生。應避免大劑量快速推注縮宮素。經(jīng)歷過縮宮素暴露的臨產轉剖宮產的產婦術中縮宮素的需求劑量會大大增加。  4、預防性使用抗生素  5、預防術中和術后惡心嘔吐（IONV＆PONV）  升壓藥預防性輸注可以減少因低血壓引起的術中惡心嘔吐（IONV），剖宮產時盡量避免子宮外置也可以有效降低IONV，同時可以減輕術中和術后疼痛，并縮短術后胃腸功能恢復時間。  聯(lián)合至少2種不同作用機制的抗惡心嘔吐藥物預防性使用。甲氧氯普胺僅對IONV有效，而地塞米松由于起效慢，對IONV無效、對PONV有效。  6、啟動多模式鎮(zhèn)痛  除了椎管內阿片藥物之外，應在術中（比如胎兒娩出后）就開始非阿片藥物鎮(zhèn)痛。推薦方案：a. 關腹時靜脈注射酮咯酸15~30mg；b. 胎兒娩出后靜脈應用對乙酰氨基酚。  如果不給于椎管內嗎啡，可以行局麻藥傷口浸潤或區(qū)域神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面或腰方肌阻滯）。腰方肌阻滯對內臟痛也有效，更適合剖宮產手術。  7、早期母嬰接觸  母嬰間皮膚與皮膚的接觸有利于母乳喂養(yǎng)，并對新生兒過渡到宮外生活帶來生理益處。條件允許時，在手術室內就應盡早實現(xiàn)母親和嬰兒的皮膚接觸。可將心電圖導聯(lián)線及電極片移到母親背部，同時做好母親和新生兒的保溫措施。  8、優(yōu)化靜脈輸液  避免過多補液。非特殊產婦的液體量應＜3L，但剖宮產術中理想的目標靶向的液體治療參數(shù)目前尚未能確定。  9、延遲臍帶結扎（DCC）  對活力好的足月兒和早產兒，DCC時間至少為30～60秒。對早產兒來說，DCC有助于增加早產兒血容量、降低輸血率、壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的發(fā)生率。對足月兒而言，DCC可提高足月兒出生時的血紅蛋白水平，增加最初幾個月的鐵貯備，對將來生長發(fā)育可能有益。對產婦而言，DCC不會增加產后出血和輸血的風險，產后血紅蛋白水平也不受影響。但是，DCC可導致新生兒黃疸發(fā)病率增加，建議在實施DCC時應確保具備監(jiān)測和治療新生兒黃疸的設備和條件。  術后ERAC推薦  1、早期進食  剖宮產術后早期進食可以促進腸道蠕動，有利于腸道功能的恢復，促進哺乳，縮短住院時間。剖宮產術后60min內就可以飲水，只要能耐受，術后4h即可恢復規(guī)律飲食。  2、早期下床活動  只有當運動功能足夠恢復了才考慮活動。比如，術后8h內可以考慮逐步從坐在床邊過渡到坐在椅子上，24h內只要能耐受就盡可能步行1~2次。  必須去除早期活動的障礙，包括：靜脈輸液、導尿管、明顯的疼痛、過度鎮(zhèn)靜、眩暈、PONV以及椎管內阻滯消退緩慢。  3、增加休息時間  盡量減少探視者和醫(yī)務人員對產婦休息的打擾。產婦疲勞可能對認知功能、抑郁、情緒、母嬰接觸等都有負面影響，甚至增加呼吸抑制的風險。  4、早期拔除導尿管  在產后6-12h拔除導尿管，以利于產婦早期下床活動，縮短住院時間，降低尿路感染發(fā)生率。應制定相關的流程來明確導尿管拔除的指征、評估方法及意外再插管的處理。需注意椎管內局麻藥和阿片藥物可能會延長拔除導尿管的時間。  5、預防靜脈血栓  6、簡化早期出院流程  7、糾正貧血  對術中出血或術前貧血的產婦在產后1-2d進行實驗室檢查，靜脈補鐵優(yōu)于口服補鐵。沒有證據(jù)顯示盡可能多的輸血有利于改善產婦預后，但需注意，妊娠婦女輸血反應的發(fā)生率比非妊娠婦女更高。  8、母乳喂養(yǎng)的支持  產后1h是啟動母乳喂養(yǎng)的黃金1h，母嬰間皮膚與皮膚的接觸應一直持續(xù)至第一次母乳喂養(yǎng)（吮吸乳汁的動作）完成，即使準備人工喂養(yǎng)，母嬰接觸也至少持續(xù)1h。  9、多模式鎮(zhèn)痛  可聯(lián)合多種不同作用機制的藥物達到優(yōu)化術后疼痛管理的目的，并減少不良反應和阿片類藥物的使用量。推薦椎管內使用低劑量長效阿片類藥物，聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚，必要時還可使用外周神經(jīng)阻滯和局麻藥物切口浸潤。  10、控制血糖  11、促進腸道功能恢復  盡量減少阿片類藥物應用以及早期活動都可以促進術后胃腸道功能恢復。此外，咀嚼口香糖也是一個簡單而有效的方法。  點評  SOAP這項ERAC專家共識的制定和發(fā)布為優(yōu)化剖宮產圍術期管理提供了非常有價值的指導意見。ERAC的目的是減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間和促進康復，改善母嬰結局。需要注意的是，這些推薦意見很多來自于非孕患者的證據(jù)或者雖來自產婦但屬于較低質量的證據(jù)，真正高級別（Level A）的證據(jù)只有9項：預防腰麻后低血壓、縮宮素的合理應用、預防性使用抗生素、術中啟動多模式鎮(zhèn)痛、延遲臍帶結扎、預防靜脈血栓、糾正貧血、母乳喂養(yǎng)的支持、控制血糖。推薦等級為1級（Class I）的為12項：預防腰麻后低血壓、維持正常體溫、預防性使用抗生素、預防術中和術后惡心嘔吐、術中啟動多模式鎮(zhèn)痛、延遲臍帶結扎、早期下床活動、預防靜脈血栓、糾正貧血、母乳喂養(yǎng)的支持、術后多模式鎮(zhèn)痛、控制血糖。因此，對于那些證據(jù)級別較低的推薦意見，仍然有必要在產婦開展高質量的研究來夯實證據(jù)基礎。  

孫申 編譯 黃紹強 審校

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