編者按：中國“免疫元年”以來，以ICIs為代表的免疫治療改善了多個(gè)瘤種的預(yù)后，特別是帕博利珠單抗注射液令肺部腫瘤的治療格局發(fā)生了重大變革，免疫治療成為最有前景的抗腫瘤治療手段之一。

隨著免疫治療應(yīng)用漸廣，免疫治療不良反應(yīng)也受到了普遍的關(guān)注。幾乎全身任何器官系統(tǒng)都可能受到其影響，少部分甚至表現(xiàn)為嚴(yán)重致死性毒性反應(yīng)。然而，目前我們對(duì)于免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)仍然有限，指南對(duì)于重度免疫治療不良反應(yīng)給出的管理建議有限。因此，案例經(jīng)驗(yàn)對(duì)于此類不良反應(yīng)的處理至關(guān)重要。

在此背景下，《腫瘤重度免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)——病例集萃及管理共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生。該書由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭撰寫，通過我國30家頂級(jí)醫(yī)療中心的34個(gè)經(jīng)典案例對(duì)重度免疫治療不良反應(yīng)與處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了集中展示?？烧f是填補(bǔ)了目前醫(yī)學(xué)界“重度免疫治療不良反應(yīng)”領(lǐng)域?qū)I(yè)圖書的空白。

在新書正式發(fā)售之際，AME科研時(shí)間將對(duì)圖書部分內(nèi)容進(jìn)行連載。今天分享1例呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)案例，歡迎大家將試讀感受留言反饋給我們。

關(guān)于呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)（節(jié)選）

一例激素治療成功的免疫相關(guān)性肺炎病例

摘要

該病例為一例52歲男性患者，診斷為右肺鱗癌，ⅢA期，無法手術(shù)切除，驅(qū)動(dòng)基因陰性，PD-L1未檢測(cè)（組織不足），接受多西他賽+奈達(dá)鉑+帕博利珠單抗注射液聯(lián)合治療。治療1個(gè)周期后腫瘤較前明顯縮小，但用藥3天后患者持續(xù)發(fā)熱并于20余天后右肺出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎，予以小劑量激素持續(xù)治療后，病灶較前吸收，癥狀好轉(zhuǎn)，臨床獲益。再次接受第2個(gè)周期聯(lián)合治療。治療3天后患者再次發(fā)熱，但未出現(xiàn)肺炎。腫瘤較前持續(xù)縮小。

病史

患者，男性，52歲，因間斷胸痛2年，咳嗽、咳痰、氣短1個(gè)月入院。

患者2年來無明顯誘因反復(fù)胸痛，為針刺樣，可以忍受，未重視。1個(gè)月前患者感冒后出現(xiàn)胸痛加重，間斷發(fā)熱，最高體溫39.2 °C，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，氣短，喘息，乏力，偶有痰中帶血，為少量鮮紅色血塊，為進(jìn)一步明確病因，就診我院門診。

既往史：20年前診斷“肺結(jié)核”，規(guī)律抗結(jié)核治療2年，病情穩(wěn)定。20年前行“闌尾切除術(shù)”。

個(gè)人史：曾在“水泥廠”工作4年。吸煙30余年，約20支/日。

家族史無特殊。

查體：體溫36.8 °C，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓100/72 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)可，精神不佳。神志清楚，自主體位。全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。皮膚彈性好，無水腫，無肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。淺表淋巴結(jié)無腫大?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，口腔黏膜無潰瘍。

雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫減弱，無胸膜摩擦感，胸壁及肋骨無壓痛，胸骨無叩痛，肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線上第5肋間，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)1 cm處，搏動(dòng)無彌散，心前區(qū)未觸及細(xì)震顫，相對(duì)濁音界無擴(kuò)大，心率95次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦，柔軟，右下腹可見一5~6 cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫及溢液，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。雙下肢無水腫。

臨床診斷

患者，52歲男性，個(gè)體戶，有吸煙史、結(jié)核病史，因“間斷胸痛2年，咳嗽、咳痰、氣短1個(gè)月”入院。

目前診斷：①肺癌（右鱗癌，cT4N0M0，ⅢA期），PS評(píng)分為1分；②陳舊性肺結(jié)核。

病例總結(jié)

該病例展示了一例首次免疫治療后發(fā)生2級(jí)免疫相關(guān)性肺炎（第2周期使用后并未出現(xiàn)）的患者的診療過程。需要注意的是，伴發(fā)于2個(gè)周期治療后發(fā)生的免疫相關(guān)性發(fā)熱。這提示對(duì)于首次使用免疫治療的患者，需密切觀察病情變化，警惕免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生發(fā)展，及免疫治療后發(fā)熱等不良事件，及時(shí)采取有效的救治手段。同時(shí)對(duì)于2級(jí)以下不良反應(yīng)者，需根據(jù)臨床獲益決定后續(xù)治療方案。

病例點(diǎn)評(píng)

低級(jí)別ICIs相關(guān)肺炎的診斷、鑒別及處理

ICIs相關(guān)肺炎（CIP）是一種由ICIs引起的表現(xiàn)多樣的肺部不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。該病例展示了一例驅(qū)動(dòng)基因陰性、無法手術(shù)切除的右肺鱗癌（cT4N0M0，ⅢA期）患者的診療過程，一線化療聯(lián)合免疫治療后3周左右出現(xiàn)2級(jí)免疫相關(guān)性肺炎，接受激素治療后吸收，再次免疫治療聯(lián)合化療臨床持續(xù)獲益。患者接受免疫治療聯(lián)合化療1個(gè)周期后腫瘤較前明顯縮小，但用藥后3天患者持續(xù)發(fā)熱并于20余天出現(xiàn)可疑2級(jí)右肺免疫相關(guān)性肺炎，予以小劑量激素持續(xù)治療后，病灶較前吸收，癥狀好轉(zhuǎn)。再次接受第2周期化療聯(lián)合免疫治療，治療后3天，患者再次發(fā)熱，但未出現(xiàn)肺炎，腫瘤較前持續(xù)縮小，患者持續(xù)獲益。

點(diǎn)評(píng)專家：

劉明，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院、國家呼吸醫(yī)學(xué)中心

本病例具體治療過程及療效如何，給我們帶來哪些啟迪與反思，以及更多有關(guān)呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)案例，請(qǐng)到書中尋找答案。

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