本文將抗腫瘤藥的不良反應(yīng)分成常見(jiàn)型和特殊型，分別闡述其處理對(duì)策。

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理/腫瘤多學(xué)科會(huì)診-宣晟醫(yī)療/

惡口腔黏膜反應(yīng)

預(yù)防用藥：應(yīng)用氨磷汀可顯著減少口腔干燥和粘膜炎的發(fā)生。

治療用藥：①餐前/后常用3%碳酸氫鈉、1.5%過(guò)氧化氫或0.1%氯己定溶液漱口，（甲氨蝶呤化療亦可應(yīng)用含亞葉酸鈣的含潄液）若有真菌感染可用制霉素漱口液，急性期疼痛期可在進(jìn)食前15-30min用抗組胺藥物或表面麻醉劑如普魯卡因止痛。②進(jìn)食相當(dāng)于室溫的高營(yíng)養(yǎng)流汁，避免刺激性食物。

惡心嘔吐

按致吐頻率分成四個(gè)等級(jí)：

1、重度致吐化療藥（順鉑、達(dá)卡巴嗪、卡莫司汀、環(huán)磷酰胺等）于化療前30min聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體阻斷劑，地塞米松和阿瑞吡坦，化療后第2日到第4日，口服地塞米松和阿瑞吡坦。

2、中度致吐化療藥（卡鉑、奧沙利鉑、多柔比星、紫杉醇等）于化療前30min聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體阻斷劑和地塞米松，化療后第2日到第3日口服地塞米松或5-HT3受體阻斷劑。

3、低度致吐化療藥（依托泊苷、氟尿嘧啶、多西他賽等）于化療前應(yīng)用5-HT3受體阻斷劑或口服地塞米松，化療后無(wú)需應(yīng)用。4、微弱致吐化療藥引起的惡心嘔吐可不需治療。

過(guò)敏反應(yīng)

主要藥物：紫杉醇、單克隆抗體、多西他賽、門(mén)冬酰胺酶。

紫杉醇：治療前12h和6h分別口服地塞米松20mg，治療前30～60min肌注或口服苯海拉明50mg，靜注西咪替丁300mg。滴注紫杉醇時(shí)應(yīng)采用非聚氯乙烯材料的輸液器，并連接直徑小于0.22μm的微孔膜過(guò)濾器。本品滴注開(kāi)始1h內(nèi)，每15min測(cè)血壓、心率和呼吸一次。一旦發(fā)生過(guò)敏應(yīng)當(dāng)立即使用腎上腺素、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。

PS：給予紫杉醇的過(guò)敏反應(yīng)的藥物為常規(guī)應(yīng)用，不得擅自停用，使用后過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率可降至 50% 以下。

紫杉醇的劑量限制性毒性是中性粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞減少，需要給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），把輸液時(shí)間從 24 小時(shí)縮短到 3 小時(shí)。

單抗類：①嚴(yán)重輸注反應(yīng)：停止輸液，采用苯海拉明和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)輸注癥狀進(jìn)行治療。還可以采用支氣管擴(kuò)張劑或者靜注生理鹽水進(jìn)行治療。當(dāng)癥狀完全緩解以后，可以減慢50%的速度重新開(kāi)始輸注治療。②超敏反應(yīng)：應(yīng)當(dāng)立即使用腎上腺素、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。③腫瘤溶解綜合癥：在進(jìn)行放化療前即采取充分水化、利尿、堿化尿液、服用別嘌醇；對(duì)已發(fā)生溶解綜合征的患者及時(shí)糾正高鉀血和低鈣血癥；化療開(kāi)始后出現(xiàn)急性腎功能損傷時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)始血液透析。

門(mén)冬酰胺酶：首次使用門(mén)冬酰胺酶或用過(guò)本品但已停藥1周或以上者，在注射本品前需做皮試。

腎毒性

主要藥物：環(huán)磷酰胺、卡莫司汀、順鉑、甲氨蝶呤，多柔比星、絲裂霉素等。

環(huán)磷酰胺：

1、化療前充分水化，保障足量的液體和尿量，同時(shí)堿化尿液，并給予別嘌醇，為防止水中毒，可以給以呋塞米；

2、可預(yù)防性使用還原性谷胱甘肽或氨磷汀，尤其是大劑量化療時(shí)。

3、治療過(guò)程使用美司鈉防止環(huán)磷酰胺的水解物丙烯醛引起的膀胱毒性的發(fā)生，常用劑量為環(huán)磷酰胺的20%，時(shí)間為環(huán)磷酰胺給藥后0、4h、8h后的時(shí)段。

順鉑：①化療前的24h應(yīng)充分水化，水化必須達(dá)到2小時(shí)內(nèi)靜脈輸入2升的NS或GNS。在用藥前水化的最后30分鐘或水化之后，可通過(guò)側(cè)臂滴入375ml的10%甘露醇注射液。③可以在化療前30min預(yù)防性使用氨磷汀或還原性谷胱甘肽鈉。③輸注應(yīng)緩慢，時(shí)間長(zhǎng)至6～8小時(shí)可減低胃腸及腎毒性，并注意靜滴瓶液的避光。④靜滴后24h內(nèi)，仍須保持充分水化，目標(biāo)是在6～12h內(nèi)用2升NS或GNS。

甲氨蝶呤：甲氨蝶呤低劑量(5-60 mg/m2)腎毒性很小，但大劑量(500-7500 mg/m2)時(shí)可產(chǎn)生腎毒性。①有腎病史或腎功能異常時(shí)，禁用大劑量甲氨喋呤療法；②大劑量甲氨蝶呤療法必須充分水化、堿化尿液，給于別嘌醇。并住院治療，盡可能隨時(shí)監(jiān)測(cè)其血藥濃度。③滴注時(shí)不宜超過(guò)6h，太慢易增加腎臟毒性。④大劑量注射本品2～6h后，可肌肉注射亞葉酸鈣3～6mg，每6h1次，注射1～4次，可減輕或預(yù)防副作用。

骨髓抑制

白細(xì)胞減少：通常Ⅰ~Ⅱ度白細(xì)胞抑制不需處理，多可自然恢復(fù)且不影響下個(gè)療程；Ⅲ度~Ⅳ度白細(xì)胞抑制需要使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。①治療性用藥：當(dāng)WCB <2*109/L時(shí)開(kāi)始使用G-CSF5~7μg/kg/天直到WCB>10*109/L。②預(yù)防性用藥：如果患者上個(gè)療程出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，為使下個(gè)療程能正常進(jìn)行，可預(yù)防性使用G-CSF3~5μg/kg/天，多于化療結(jié)束后48h開(kāi)始使用，用到患者安全度過(guò)白細(xì)胞最低點(diǎn)而開(kāi)始回升后，多數(shù)需用7~10天。

血小板減少：臥床，停止刷牙，每天用漱口水漱口，不吃硬食，加強(qiáng)通便，不宜給患者洗頭。治療血小板減少可使用促血小板生成素和白介素Ⅱ，于化療結(jié)束后24h使用。

神經(jīng)毒性

主要藥物：鉑類化合物（尤其是奧沙利鉑），長(zhǎng)春堿類，紫杉醇，多西他賽。

常用于預(yù)防和治療的藥有：1、注射用水溶性維生素：B族參與周?chē)窠?jīng)鞘和部分神經(jīng)遞質(zhì)的生理代謝。2、三磷酸胞苷二鈉(CTP)：參與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)磷脂和蛋白質(zhì)的合成和代謝。3、葡萄糖酸鈣和硫酸鎂：與草酸鉑螯合，降低其對(duì)神經(jīng)膜通道的影響。4、還原型谷胱甘肽以及氨磷?。杭铀袤w內(nèi)的自由基結(jié)合的排泄。5、左卡尼?。涸黾游⒐艿姆€(wěn)定性。6、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子：為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)家族成員之一。7、亞葉酸鈣進(jìn)入：能有效地對(duì)抗甲氨喋呤引起的毒性反應(yīng)，但對(duì)已存在的甲氨喋呤神經(jīng)毒性則無(wú)明顯作用。

肺毒性

主要藥物：博來(lái)霉素、卡莫司汀、絲裂霉素C、甲氨蝶呤等。

抗腫瘤藥物相關(guān)肺毒性診斷一旦明確，應(yīng)立即停用該抗腫瘤藥，并及時(shí)給予大劑量激素沖擊治療，合并肺部感染者可及時(shí)使用抗生素，同時(shí)予氧療、支氣管擴(kuò)張劑等輔助治療方法。

2、特殊不良反應(yīng)的處理

伊立替康的遲發(fā)型腹瀉

伊立替康所致腹瀉率高達(dá) 90%，常為遲發(fā)性（用藥后 24 小時(shí)），也有速發(fā)的，嚴(yán)重者還有「致命性腹瀉」。

伊立替康（CPT-11）化療中出現(xiàn)的消化道反應(yīng)較重，患者有惡心嘔吐但未出現(xiàn)腹瀉癥狀或前兆時(shí)，可用甲氧氯普胺對(duì)癥處理；如果伴有腹瀉癥狀或前驅(qū)癥狀時(shí)慎用甲氧氯普胺，避免胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)后誘發(fā)加重腹瀉。

用藥前常規(guī)備易蒙停（不預(yù)防性用藥），一旦出現(xiàn)腹瀉立即服用，首次口服 4 mg，以后 2 mg/2 h，直到末次水樣便后繼續(xù)用藥 12 小時(shí)，總共用藥時(shí)間 48 小時(shí)。另一種措施是：服用洛哌丁胺2mg/2h，中途不改變劑量直到最后一次稀便結(jié)束后12h，但不得連續(xù)服用超過(guò)48h。當(dāng)中性粒細(xì)胞數(shù)量減少（計(jì)數(shù)<0.05*109/L）時(shí)，應(yīng)用廣譜抗生素。重癥患者可以聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療：奧曲肽100-150μg/8h皮下注射，直至腹瀉得到控制。

PS：伊立替康與奧沙利鉑合用時(shí)患者可能發(fā)生膽堿能綜合征，如果患者出現(xiàn)過(guò)（腹痛、唾液分泌增多、多汗、流淚）等狀況后，下次治療前可給予阿托品 0.25 mg 皮下注射預(yù)處理，以緩解癥狀。

伊立替康的膽堿能綜合癥

一旦出現(xiàn)急性膽堿能綜合癥(早發(fā)性腹瀉及出汗，腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎等)，應(yīng)使用硫酸阿托品治療（0.25mg皮下注射）。對(duì)于有嚴(yán)重膽堿能綜合癥的患者，下次使用本品前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用阿托品。

蒽環(huán)類的心臟毒性

蒽環(huán)類抗腫瘤藥可致氧自由基的形成，作用于心臟表現(xiàn)為計(jì)量累計(jì)性的心肌炎，引起遲發(fā)行性嚴(yán)重心力衰竭?？墒褂镁S生素和輔酶Q預(yù)防。并用其專屬性極強(qiáng)的解毒劑右雷佐生、右丙亞胺，其劑量為蒽環(huán)類抗腫瘤藥的10倍，于給藥至少30min后再應(yīng)用蒽環(huán)類抗腫瘤藥。

抗腫瘤藥液外滲

當(dāng)化療藥液滲漏時(shí)的應(yīng)對(duì)措施：（1）應(yīng)立即停止注射，盡量回抽殘留藥物。（2）局部注射糖皮質(zhì)激素，劇烈疼痛可用1%普魯卡因注射液局部封閉。（3）根據(jù)抗腫瘤藥物選擇局部進(jìn)行冷敷或熱敷，以減輕皮膚壞死。（4）局部使用解毒劑：對(duì)于環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春堿類、紫杉醇選用皮下注射透明質(zhì)酸；氮芥、順鉑、絲裂霉素、放線菌素選擇皮內(nèi)注射硫代硫酸鈉（其中絲裂霉素外滲可以局部涂抹二甲亞砜）；蒽環(huán)類首選右雷佐生、右丙亞胺解毒劑，并可局部涂抹二甲亞砜。

還需要用藥過(guò)程中及用藥結(jié)束后 2 小時(shí)密切關(guān)注患者狀況，必須配備復(fù)蘇設(shè)備。

嚴(yán)重輸液反應(yīng)

西妥昔單抗：嚴(yán)重輸液反應(yīng)發(fā)生率為 3%，致死率 0.1%，其中 90% 發(fā)生于第一次使用時(shí)，以突發(fā)性氣道梗阻、蕁麻疹、低血壓為表現(xiàn)，部分輸液反應(yīng)發(fā)生于后續(xù)用藥階段。

使用前應(yīng)行過(guò)敏試驗(yàn)，靜脈注射西妥昔單抗 20 mg 觀察 10 分鐘以上，結(jié)果陽(yáng)性的患者慎用，陰性也不能完全排除嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。提前給予 H1 受體阻斷劑，對(duì)預(yù)防輸液反應(yīng)有一定作用。

發(fā)生輕至中度輸液反應(yīng)：減慢輸液速度、服用抗組胺藥。

發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)：立即停止輸液，靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、支氣管擴(kuò)張劑、輸氧等治療。部分患者應(yīng)禁止再次使用。

此外，在使用期間如發(fā)生急性發(fā)作的肺部癥狀，應(yīng)立即停用，查明原因，除了過(guò)敏以外，還可能是肺間質(zhì)疾病，則禁用并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

PS：用西妥昔單抗除檢測(cè) KRAS 外，尚需測(cè) NRAS。

貝伐單抗：胃腸穿孔

貝伐單抗為抗血管生成類藥物，T4 期腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)漿膜層，后續(xù)治療在加速腫瘤壞死和退縮，可能導(dǎo)致腸穿孔；此外，貝伐單抗抑制胃腸血管，也可能導(dǎo)致胃腸道缺血穿孔。

腸穿孔事件的發(fā)生率為 0.3%～2.4%，常發(fā)生在貝伐單抗治療 6 個(gè)月內(nèi)，發(fā)生部位有胃、小腸或結(jié)腸，有時(shí)甚至為致命性的。

應(yīng)用過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)腹痛，需要進(jìn)行鑒別診斷，警惕腸穿孔發(fā)生。如果患者出現(xiàn)腹膜刺激征，提示胃腸穿孔。

手術(shù)前 6 周、手術(shù)后 8 周禁用。發(fā)生了腸穿孔的患者，應(yīng)永久停止使用。

穿孔的處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、護(hù)腸胃、抑制胃腸分泌。

PS：貝伐單抗不僅可引起腸穿孔，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致傷口不愈合，任何擇期手術(shù)與末次貝伐單抗使用必須間隔 28 天以上。

外周感覺(jué)神經(jīng)病變

奧沙利鉑（L-OHP）的外周感覺(jué)神經(jīng)病變?yōu)閯┝肯拗菩裕ɡ鄯e劑量 ≥ 800 mg/m2），輕者表現(xiàn)為肢端、口周的感覺(jué)遲鈍、咽喉部感覺(jué)麻木、舌部感覺(jué)異常、手臂疼痛、眼瞼下垂等，重者表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)等。

控制奧沙利鉑的輸注時(shí)間（2～3 小時(shí)），在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后數(shù)小時(shí)之內(nèi)避免冷刺激，包括避免：飲食冷物、呼吸較冷的空氣、接觸冷物（冬天避免接觸金屬類物）、冷水漱口等，注意患者肢端的保暖，防止低溫痙攣。

PS：奧沙利鉑不能用鹽水和鋁制容器溶解喲！

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