鄭思豪1 蔡曉東2 劉志恒1

1深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學第一附屬醫(yī)院）麻醉科、腦科中心 518037；2深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學第一附屬醫(yī)院）神經功能外科、腦科中心 518037

國際麻醉學與復蘇雜志,2021,42(08):883-887.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201010?00359

 基金項目 

深圳市科技創(chuàng)新委員會國際合作研究項目（GJHZ20180926170402056）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

腦深部電刺激（deep brain stimulation, DBS）手術是神經退行性疾病的主要治療手段，該手術的麻醉方法包括局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護下麻醉管理（monitored anesthesia care, MAC）、睡眠?清醒?睡眠（asleep?awake?asleep, AAA）麻醉和全身麻醉。如今，越來越多的患者尋求DBS手術治療，麻醉科醫(yī)師應當了解這類患者的病情特點和DBS手術的特殊需求。本文就DBS手術的麻醉管理進展進行綜述。

1 DBS手術

DBS手術將電極植入腦深部有關核團，通過放電刺激抑制或打斷疾病相關核團的異常放電從而改善癥狀，可能具有一定的神經保護性作用，其機制仍未明確。與腦深部核團毀損術、腦實質切除術等傳統神經功能外科手術相比，該手術因其創(chuàng)傷小、可逆、安全性高、長期療效佳等優(yōu)點而得以推廣 。保證DBS手術治療效果的關鍵在于嚴格的患者篩選和準確的靶點定位。

DBS手術常用于藥物難治性原發(fā)性帕金森病、原（特）發(fā)性震顫、肌張力障礙、抽動穢語綜合征等神經退行性疾病的治療。近年來，有學者將其適應證拓展到精神疾病（如重度抑郁癥、雙相障礙、強迫癥、神經性厭食癥、精神分裂癥等）、阿爾茨海默病、癲癇、慢性疼痛、藥物成癮、耳鳴、植物人狀態(tài)等 ，但對這些新適應證的研究目前多數為動物實驗和個案報道。實施DBS手術前應根據相應指征嚴格篩選患者，例如，藥物難治性原發(fā)性帕金森病患者多巴胺沖擊試驗后，統一帕金森病評分量表第三部分評分改善≥30%為實施DBS手術的指征，但DBS手術對步態(tài)異常、軸向癥狀、語言和認知障礙等帕金森病相關癥狀的改善效果欠佳 。

DBS手術的靶向核團因疾病的類型和癥狀而異。例如，藥物難治性原發(fā)性帕金森病，以運動遲緩和肌肉僵硬為主要癥狀時常用靶向核團為丘腦底核，以震顫和異動癥為主要癥狀時常用靶向核團為內側蒼白球 ；原（特）發(fā)性震顫的常用靶向核團為丘腦中間腹側核 。最終靶向核團的確定依賴于神經內科、神經外科、精神心理科等多學科醫(yī)療團隊的綜合評估 。

DBS手術植入的電刺激裝置包含3個部分：腦深部核團電極、皮下隧道導電線和鎖骨下胸壁皮下電池 。DBS手術分兩個階段：第一階段為影像學定位和神經電生理監(jiān)測后植入電極，第二階段為打通皮下隧道連接導電線和電池。這兩個階段既可同一次手術完成，也可分次手術完成（通常間隔3~14 d），主要取決于手術團隊的經驗 。目前尚無分次手術與否或分次手術的不同時間間隔對患者預后影響的相關研究報道。

DBS手術靶點定位的準確性決定了手術的治療效果，靶點的定位除了借助影像學技術，常常還需要行術中電生理監(jiān)測，即微電極記錄（microelectrode recordings, MER）和宏刺激測試。MER指植入腦內的微電極連續(xù)監(jiān)測不同腦細胞的放電情況，通過識別不同的放電特征確定相應的核團 。宏刺激測試是定位靶向核團后使用不同參數進行電刺激，觀察患者癥狀改善的情況和電刺激相關的不良反應，如刺激毗鄰的內囊結構時引發(fā)患者麻木感 。一直以來認為術中電生理監(jiān)測是DBS手術定位靶點的關鍵，因其能夠實時監(jiān)測并反映腦深部核團的放電情況，進而校正影像學技術由于偽影、融合變形等缺陷導致的不精確的解剖學定位靶點。然而，隨著術中電子計算機斷層掃描和術中磁共振成像的快速發(fā)展，已有少數設備齊全且經驗豐富的單位在患者全程全身麻醉狀態(tài)下成功實施DBS手術而無需術中電生理監(jiān)測。最近的一篇薈萃分析顯示，MER對DBS手術可能不是必要的，有或無MER監(jiān)測的患者臨床結局相似 。

2 術前管理

麻醉科醫(yī)師應積極參與DBS手術患者的術前管理。術前訪視至關重要，應重點關注并優(yōu)化患者的心肺功能、氣道條件、術前用藥、認知和精神狀態(tài)等。

2.1　心血管系統方面

神經退行性疾病患者常合并自主神經功能紊亂，如血壓調節(jié)障礙導致體位性低血壓，患者改變體位時宜緩慢進行，避免血壓急劇下降引起大腦供血不足 ；另外，治療神經退行性疾病的藥物（如左旋多巴等）可能掩蓋患者合并高血壓的表現，停用抗帕金森藥物后常表現為血壓異常升高。因此，維持患者圍手術期血壓平穩(wěn)非常關鍵但有難度。使用血管活性藥時避免選擇多巴胺或麻黃堿，因其作用于多巴胺受體或導致去甲腎上腺素大量釋放可能引起難以控制的高血壓，推薦使用α受體激動劑（如去氧腎上腺素）；以震顫為主要癥狀的患者選擇降壓藥時避免使用β受體阻滯劑（如美托洛爾），因其可能掩蓋震顫的表現，推薦使用烏拉地爾等擴血管藥物 。

2.2　呼吸系統方面

神經退行性疾病患者常合并反流誤吸、咽喉部肌肉強直致呼吸道梗阻等，應詳細詢問病史，重點關注患者是否合并肺部感染、呼吸肌無力、咽喉肌麻痹、吞咽困難、構音障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，完善術前胸部X線片、CT、肺功能等檢查，囑患者行呼吸練習和吞咽功能鍛煉 。此外，接受DBS手術的多數為高齡患者，加上原發(fā)疾病的神經功能異常，對中樞抑制性藥物（如阿片類藥物）十分敏感，術前應謹慎使用，避免患者發(fā)生呼吸抑制加劇呼吸功能障礙。無論采用哪種麻醉方式，麻醉科醫(yī)師都應仔細全面評估患者氣道，制定氣道管理方案。

2.3　術前用藥的調整與優(yōu)化

因術中電生理監(jiān)測的需要，左旋多巴等治療神經退行性疾病的藥物一般于術前12 h或手術日早晨停止服用，可能導致抗帕金森藥物停藥綜合征，表現為帕金森病相關癥狀的惡化，嚴重者可能無法配合清醒術中測試。術前應謹慎使用苯二氮　　　　類鎮(zhèn)靜藥，避免削弱患者術中運動癥狀的表現和電生理監(jiān)測的配合度；避免使用氟哌利多等易使患者運動癥狀惡化的止吐藥，推薦使用昂丹司瓊、地塞米松 。

2.4　認知和精神狀態(tài)

麻醉科醫(yī)師與患者建立信任合作的關系十分重要。神經退行性疾病患者多數存在不同程度的認知功能障礙，且因運動癥狀導致生活質量下降的同時，常合并不同程度的精神心理障礙，如焦慮、抑郁等 。利用蒙特利爾認知評估、簡易智力狀態(tài)檢查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等評分量表對患者進行綜合評估有助于篩除因嚴重認知功能障礙和精神疾病無法配合術中測試的患者。術前訪視時應注重人文關懷，詳細告知患者手術和麻醉的過程及術中可能發(fā)生的不適（如頭痛、口干、尿管刺激等），必要時多次訪視加強與患者的交流。

3 DBS手術的麻醉方法

DBS手術的麻醉方法包括局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、MAC、AAA麻醉和全身麻醉，手術的第二階段絕大多數應用全身麻醉 。本文重點介紹DBS手術第一階段的麻醉。

3.1　局部麻醉

幾乎所有的麻醉藥對MER均有不同程度的抑制作用 ，這種影響因藥物的類型、疾病的分類、記錄的核團而異 。在多數醫(yī)療單位，MER 在靶點的定位和確認方面依然占據著主導地位，主流共識是在MER監(jiān)測時盡量減少麻醉藥的使用 。因此，傳統DBS手術的第一階段僅憑借手術切口局部浸潤麻醉和（或）頭皮神經阻滯在局部麻醉下完成。近期一項研究表明：頭皮神經阻滯下實施DBS手術與局部浸潤麻醉相比，患者圍手術期的血流動力學更加平穩(wěn) 。接受局部麻醉的患者因長時間保持清醒狀態(tài)可能出現煩躁、焦慮、難以耐受固定體位等問題，影響手術的順利進行。

越來越多研究報道，部分麻醉藥在小劑量使用時對MER的抑制作用不明顯，但目前尚無前瞻性研究比較不同劑量的麻醉藥對MER的影響。有研究推薦在行MER前15 min停用所有麻醉藥 。基于這些研究，清醒鎮(zhèn)靜、MAC和AAA麻醉逐漸應用于DBS手術。

3.2　清醒麻醉

清醒鎮(zhèn)靜指在局部麻醉的基礎上，手術全程或在電生理監(jiān)測前使用少量不影響意識狀態(tài)的鎮(zhèn)靜藥（如右美托咪定） ，患者維持一種“鎮(zhèn)靜合作”的狀態(tài)，既能緩解患者因長時間手術引發(fā)的焦慮情緒，又不影響術中電生理監(jiān)測 。

3.3　MAC和AAA

MAC和AAA麻醉的共同點為：患者在電生理監(jiān)測前后處于睡眠或麻醉狀態(tài)，電生理監(jiān)測期間處于清醒狀態(tài)。兩者的區(qū)別在于：MAC的患者處于睡眠狀態(tài)維持自主呼吸，通常輔以鼻導管吸氧，存在麻醉藥過量抑制患者自主呼吸的風險，氣道管理難度增加 ；AAA麻醉的患者處于麻醉狀態(tài)常置入喉罩行機械通氣，亦有醫(yī)療單位使用特殊的經鼻氣管插管至聲門上維持患者自主呼吸 ，建立人工氣道的同時因麻醉用藥量的增加可能導致患者喚醒時間的延長，對麻醉科醫(yī)師的技術要求更高 。目前，MAC和AAA麻醉為神經外科手術中喚醒麻醉的主流麻醉方法，現有研究表明，兩者對手術預后的影響差異無統計學意義，最終麻醉方法的選擇取決于麻醉醫(yī)師 。

目前，應用于電生理監(jiān)測前的麻醉藥主要包括右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼。右美托咪定作用于α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，以0.3~0.6 μg·kg?1·h?1的速率小劑量持續(xù)泵注對MER影響小，有研究顯示，喚醒期間以0.2 μg·kg?1·h?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。丙泊酚作用于γ?氨基丁酸受體，小劑量使用的作用時間短且對MER抑制作用不明顯，有研究建議MAC持續(xù)泵注用量為30~180 μg·kg?1·min?1，AAA麻醉持續(xù)泵注用量為75~250 μg·kg?1·min?1，喚醒期間以10 μg·kg?1·min?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。瑞芬太尼為超短效純μ受體激動劑，推薦持續(xù)泵注用量為0.03~0.09 μg·kg?1·min?1，有研究顯示，喚醒期間以0.01~0.05 μg·kg?1·min?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。

3.4　全身麻醉

全身麻醉指使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛等藥物誘導后行氣管插管機械通氣，患者全程處于麻醉狀態(tài)，不實施宏刺激測試，有或無MER監(jiān)測。術者借助術中磁共振成像等影像學技術實時定位靶點，有研究報道使用0.5~0.8 MAC吸入麻醉藥（如七氟醚或地氟醚）維持全身麻醉仍能獲得可靠的MER信號 。全身麻醉最大限度保證了患者的舒適度和安全性，且患者可能無需停用左旋多巴等治療藥物以避免癥狀的惡化。有研究表明，繼續(xù)服用治療藥物的患者在術中仍能監(jiān)測到可靠的MER信號，且其臨床結局與停藥組患者相似 。越來越多研究表明，全身麻醉與局部麻醉下行DBS手術患者的預后差異無統計學意義 ，但目前尚無隨機對照研究直接比較這兩種麻醉方式的差異。受限于儀器設備和手術經驗，目前僅有少數單位在患者全身麻醉下實施DBS手術。

4 DBS手術并發(fā)癥的預防和處理

不同研究報道DBS手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異較大（8.6%~54%），一篇關于DBS手術并發(fā)癥的薈萃分析得出無可參考范圍的結論 ，因為并發(fā)癥的定義、隨訪的時間等因素均存在差異。DBS手術的并發(fā)癥包括：顱內出血、呼吸系統并發(fā)癥、循環(huán)系統并發(fā)癥、癲癇發(fā)作、空氣栓塞、認知和精神障礙等。

4.1　顱內出血

顱內出血是DBS手術并發(fā)癥中最危險的一種。與其他神經外科手術不同，DBS手術僅通過鉆孔在微小的操作空間完成，并發(fā)顱內出血時常難以察覺 。有癥狀的顱內出血通常提示出血速度快、面積大，需行急診手術開顱清除血腫；無癥狀的顱內出血常通過CT或MRI診斷，一般只需觀察和保守治療。

4.2　呼吸系統并發(fā)癥

呼吸系統并發(fā)癥是清醒開顱手術的常見并發(fā)癥，包括呼吸抑制、呼吸道梗阻、呼吸肌無力等，容易在使用麻醉藥且未控制氣道時發(fā)生 。DBS手術通常需要借助特殊頭架（如leksell G頭架）固定患者頭部，這增加了麻醉科醫(yī)師管理患者氣道的難度 。術中持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度及呼吸參數尤其是PETCO2、協助手術醫(yī)師固定頭架維持患者寰樞關節(jié)的伸展保持氣道通暢、防止患者術中躁動、避免使用肌肉松弛藥、充分吸引患者口腔分泌物、備好氧氣面罩等搶救用具均有助于防治呼吸系統并發(fā)癥。

4.3　循環(huán)系統并發(fā)癥

循環(huán)系統并發(fā)癥主要包括高血壓和低血壓，與并發(fā)腦出血和腦卒中有直接關聯，因此維持患者圍手術期血流動力學的平穩(wěn)非常重要 。術前停用抗帕金森藥物、患者清醒配合期間疼痛刺激、低體溫寒戰(zhàn)等均可致血壓異常升高，合并體位性低血壓患者調整手術體位、應用麻醉藥物后血管擴張、圍手術期容量不足均易導致低血壓的發(fā)生。術中持續(xù)監(jiān)測患者血壓、維持適當的麻醉深度、完善鎮(zhèn)痛、補充容量、監(jiān)測患者體溫并采用溫毯等保溫措施預防低體溫，備好降壓藥和血管活性藥等措施有利于維持患者圍手術期血流動力學的穩(wěn)定。

4.4　癲癇

癲癇發(fā)作是DBS手術較少見的危重并發(fā)癥，通常發(fā)生在宏刺激測試時。DBS手術并發(fā)的癲癇多數為局灶自限性，停止電刺激后癲癇發(fā)作即終止；只有極少數患者需要使用丙泊酚等藥物緊急終止癲癇大發(fā)作，手術臺上使用冰鹽水沖洗術野亦能快速有效中止癲癇發(fā)作，必要時可行全身麻醉氣管內插管 。

4.5　空氣栓塞

空氣栓塞的發(fā)生常與DBS手術采取半坐位、術野靜脈開放、患者血容量不足、空氣被負壓吸入血管內相關，主要表現為清醒患者突發(fā)劇烈咳嗽、PETCO2迅速降低、不明原因的低氧血癥、心動過緩、低血壓等 。補充患者容量、及時止血防止靜脈開放、密切留意患者一般情況并嚴密監(jiān)測相關參數、術中心臟超聲等均有助于預防和診斷空氣栓塞，一旦發(fā)生應迅速置患者于平臥位或頭低腳高位，必要時通過中心靜脈導管抽出氣體。

4.6　認知和精神障礙

認知和精神障礙的發(fā)生患者喚醒后擁有術中軀體上和心理上的不良體驗，應以預防為主 。術前評估患者的認知和精神狀態(tài)，詳細告知患者手術與麻醉的過程，與患者建立信任合作的關系，保持舒適安靜的手術環(huán)境，完善患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等均有利于預防患者發(fā)生認知和精神障礙。一旦患者發(fā)生嚴重認知和精神障礙無法配合手術測試，可中轉行全身麻醉，術后需給予行為、心理、藥物等綜合治療。

5 小結與展望

DBS手術用于神經退行性疾病的治療效果已得到證實，如今醫(yī)學界正致力于研究DBS手術的新適應證。該領域的研究熱點已經從比較藥物和手術的治療效果轉變?yōu)楸容^不同麻醉方式和靶點定位方法對患者預后的影響，未來還需要更多高質量的研究。

本文由“健康號”用戶上傳、授權發(fā)布，以上內容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務，如有轉載、侵權等任何問題，請聯系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關知識

麻醉手術術后如何更快康復？
【麻醉熱點】術中BIS監(jiān)測
【麻醉熱點】減肥手術的麻醉
北京協和醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)：?？剖中g麻醉之減肥手術麻醉（三）（四）
減肥手術的麻醉
【神麻人智】使用術前神經心理學評估開發(fā)腦深部刺激術后語言流暢性的預測模型
圍麻醉期突發(fā)局部麻醉藥急性中毒
黃宇光教授：《臨床麻醉學雜志》見證麻醉事業(yè)高質量發(fā)展
產科麻醉并發(fā)癥及處理
手術分大小，麻醉無巨細。

網址: 腦深部電刺激手術麻醉管理進展 http://m.u1s5d6.cn/newsview734925.html