鄭思豪1 蔡曉東2 劉志恒1

1深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）麻醉科、腦科中心 518037；2深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）神經(jīng)功能外科、腦科中心 518037

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2021,42(08):883-887.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201010?00359

 基金項(xiàng)目 

深圳市科技創(chuàng)新委員會國際合作研究項(xiàng)目（GJHZ20180926170402056）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

腦深部電刺激（deep brain stimulation, DBS）手術(shù)是神經(jīng)退行性疾病的主要治療手段，該手術(shù)的麻醉方法包括局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)下麻醉管理（monitored anesthesia care, MAC）、睡眠?清醒?睡眠（asleep?awake?asleep, AAA）麻醉和全身麻醉。如今，越來越多的患者尋求DBS手術(shù)治療，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解這類患者的病情特點(diǎn)和DBS手術(shù)的特殊需求。本文就DBS手術(shù)的麻醉管理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DBS手術(shù)

DBS手術(shù)將電極植入腦深部有關(guān)核團(tuán)，通過放電刺激抑制或打斷疾病相關(guān)核團(tuán)的異常放電從而改善癥狀，可能具有一定的神經(jīng)保護(hù)性作用，其機(jī)制仍未明確。與腦深部核團(tuán)毀損術(shù)、腦實(shí)質(zhì)切除術(shù)等傳統(tǒng)神經(jīng)功能外科手術(shù)相比，該手術(shù)因其創(chuàng)傷小、可逆、安全性高、長期療效佳等優(yōu)點(diǎn)而得以推廣 。保證DBS手術(shù)治療效果的關(guān)鍵在于嚴(yán)格的患者篩選和準(zhǔn)確的靶點(diǎn)定位。

DBS手術(shù)常用于藥物難治性原發(fā)性帕金森病、原（特）發(fā)性震顫、肌張力障礙、抽動穢語綜合征等神經(jīng)退行性疾病的治療。近年來，有學(xué)者將其適應(yīng)證拓展到精神疾?。ㄈ缰囟纫钟舭Y、雙相障礙、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食癥、精神分裂癥等）、阿爾茨海默病、癲癇、慢性疼痛、藥物成癮、耳鳴、植物人狀態(tài)等 ，但對這些新適應(yīng)證的研究目前多數(shù)為動物實(shí)驗(yàn)和個案報(bào)道。實(shí)施DBS手術(shù)前應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指征嚴(yán)格篩選患者，例如，藥物難治性原發(fā)性帕金森病患者多巴胺沖擊試驗(yàn)后，統(tǒng)一帕金森病評分量表第三部分評分改善≥30%為實(shí)施DBS手術(shù)的指征，但DBS手術(shù)對步態(tài)異常、軸向癥狀、語言和認(rèn)知障礙等帕金森病相關(guān)癥狀的改善效果欠佳 。

DBS手術(shù)的靶向核團(tuán)因疾病的類型和癥狀而異。例如，藥物難治性原發(fā)性帕金森病，以運(yùn)動遲緩和肌肉僵硬為主要癥狀時常用靶向核團(tuán)為丘腦底核，以震顫和異動癥為主要癥狀時常用靶向核團(tuán)為內(nèi)側(cè)蒼白球 ；原（特）發(fā)性震顫的常用靶向核團(tuán)為丘腦中間腹側(cè)核 。最終靶向核團(tuán)的確定依賴于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神心理科等多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的綜合評估 。

DBS手術(shù)植入的電刺激裝置包含3個部分：腦深部核團(tuán)電極、皮下隧道導(dǎo)電線和鎖骨下胸壁皮下電池 。DBS手術(shù)分兩個階段：第一階段為影像學(xué)定位和神經(jīng)電生理監(jiān)測后植入電極，第二階段為打通皮下隧道連接導(dǎo)電線和電池。這兩個階段既可同一次手術(shù)完成，也可分次手術(shù)完成（通常間隔3~14 d），主要取決于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn) 。目前尚無分次手術(shù)與否或分次手術(shù)的不同時間間隔對患者預(yù)后影響的相關(guān)研究報(bào)道。

DBS手術(shù)靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性決定了手術(shù)的治療效果，靶點(diǎn)的定位除了借助影像學(xué)技術(shù)，常常還需要行術(shù)中電生理監(jiān)測，即微電極記錄（microelectrode recordings, MER）和宏刺激測試。MER指植入腦內(nèi)的微電極連續(xù)監(jiān)測不同腦細(xì)胞的放電情況，通過識別不同的放電特征確定相應(yīng)的核團(tuán) 。宏刺激測試是定位靶向核團(tuán)后使用不同參數(shù)進(jìn)行電刺激，觀察患者癥狀改善的情況和電刺激相關(guān)的不良反應(yīng)，如刺激毗鄰的內(nèi)囊結(jié)構(gòu)時引發(fā)患者麻木感 。一直以來認(rèn)為術(shù)中電生理監(jiān)測是DBS手術(shù)定位靶點(diǎn)的關(guān)鍵，因其能夠?qū)崟r監(jiān)測并反映腦深部核團(tuán)的放電情況，進(jìn)而校正影像學(xué)技術(shù)由于偽影、融合變形等缺陷導(dǎo)致的不精確的解剖學(xué)定位靶點(diǎn)。然而，隨著術(shù)中電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和術(shù)中磁共振成像的快速發(fā)展，已有少數(shù)設(shè)備齊全且經(jīng)驗(yàn)豐富的單位在患者全程全身麻醉狀態(tài)下成功實(shí)施DBS手術(shù)而無需術(shù)中電生理監(jiān)測。最近的一篇薈萃分析顯示，MER對DBS手術(shù)可能不是必要的，有或無MER監(jiān)測的患者臨床結(jié)局相似 。

2 術(shù)前管理

麻醉科醫(yī)師應(yīng)積極參與DBS手術(shù)患者的術(shù)前管理。術(shù)前訪視至關(guān)重要，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并優(yōu)化患者的心肺功能、氣道條件、術(shù)前用藥、認(rèn)知和精神狀態(tài)等。

2.1　心血管系統(tǒng)方面

神經(jīng)退行性疾病患者常合并自主神經(jīng)功能紊亂，如血壓調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致體位性低血壓，患者改變體位時宜緩慢進(jìn)行，避免血壓急劇下降引起大腦供血不足 ；另外，治療神經(jīng)退行性疾病的藥物（如左旋多巴等）可能掩蓋患者合并高血壓的表現(xiàn)，停用抗帕金森藥物后常表現(xiàn)為血壓異常升高。因此，維持患者圍手術(shù)期血壓平穩(wěn)非常關(guān)鍵但有難度。使用血管活性藥時避免選擇多巴胺或麻黃堿，因其作用于多巴胺受體或?qū)е氯ゼ啄I上腺素大量釋放可能引起難以控制的高血壓，推薦使用α受體激動劑（如去氧腎上腺素）；以震顫為主要癥狀的患者選擇降壓藥時避免使用β受體阻滯劑（如美托洛爾），因其可能掩蓋震顫的表現(xiàn)，推薦使用烏拉地爾等擴(kuò)血管藥物 。

2.2　呼吸系統(tǒng)方面

神經(jīng)退行性疾病患者常合并反流誤吸、咽喉部肌肉強(qiáng)直致呼吸道梗阻等，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)關(guān)注患者是否合并肺部感染、呼吸肌無力、咽喉肌麻痹、吞咽困難、構(gòu)音障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，完善術(shù)前胸部X線片、CT、肺功能等檢查，囑患者行呼吸練習(xí)和吞咽功能鍛煉 。此外，接受DBS手術(shù)的多數(shù)為高齡患者，加上原發(fā)疾病的神經(jīng)功能異常，對中樞抑制性藥物（如阿片類藥物）十分敏感，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免患者發(fā)生呼吸抑制加劇呼吸功能障礙。無論采用哪種麻醉方式，麻醉科醫(yī)師都應(yīng)仔細(xì)全面評估患者氣道，制定氣道管理方案。

2.3　術(shù)前用藥的調(diào)整與優(yōu)化

因術(shù)中電生理監(jiān)測的需要，左旋多巴等治療神經(jīng)退行性疾病的藥物一般于術(shù)前12 h或手術(shù)日早晨停止服用，可能導(dǎo)致抗帕金森藥物停藥綜合征，表現(xiàn)為帕金森病相關(guān)癥狀的惡化，嚴(yán)重者可能無法配合清醒術(shù)中測試。術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯二氮　　　　類鎮(zhèn)靜藥，避免削弱患者術(shù)中運(yùn)動癥狀的表現(xiàn)和電生理監(jiān)測的配合度；避免使用氟哌利多等易使患者運(yùn)動癥狀惡化的止吐藥，推薦使用昂丹司瓊、地塞米松 。

2.4　認(rèn)知和精神狀態(tài)

麻醉科醫(yī)師與患者建立信任合作的關(guān)系十分重要。神經(jīng)退行性疾病患者多數(shù)存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，且因運(yùn)動癥狀導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的同時，常合并不同程度的精神心理障礙，如焦慮、抑郁等 。利用蒙特利爾認(rèn)知評估、簡易智力狀態(tài)檢查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等評分量表對患者進(jìn)行綜合評估有助于篩除因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和精神疾病無法配合術(shù)中測試的患者。術(shù)前訪視時應(yīng)注重人文關(guān)懷，詳細(xì)告知患者手術(shù)和麻醉的過程及術(shù)中可能發(fā)生的不適（如頭痛、口干、尿管刺激等），必要時多次訪視加強(qiáng)與患者的交流。

3 DBS手術(shù)的麻醉方法

DBS手術(shù)的麻醉方法包括局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、MAC、AAA麻醉和全身麻醉，手術(shù)的第二階段絕大多數(shù)應(yīng)用全身麻醉 。本文重點(diǎn)介紹DBS手術(shù)第一階段的麻醉。

3.1　局部麻醉

幾乎所有的麻醉藥對MER均有不同程度的抑制作用 ，這種影響因藥物的類型、疾病的分類、記錄的核團(tuán)而異 。在多數(shù)醫(yī)療單位，MER 在靶點(diǎn)的定位和確認(rèn)方面依然占據(jù)著主導(dǎo)地位，主流共識是在MER監(jiān)測時盡量減少麻醉藥的使用 。因此，傳統(tǒng)DBS手術(shù)的第一階段僅憑借手術(shù)切口局部浸潤麻醉和（或）頭皮神經(jīng)阻滯在局部麻醉下完成。近期一項(xiàng)研究表明：頭皮神經(jīng)阻滯下實(shí)施DBS手術(shù)與局部浸潤麻醉相比，患者圍手術(shù)期的血流動力學(xué)更加平穩(wěn) 。接受局部麻醉的患者因長時間保持清醒狀態(tài)可能出現(xiàn)煩躁、焦慮、難以耐受固定體位等問題，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

越來越多研究報(bào)道，部分麻醉藥在小劑量使用時對MER的抑制作用不明顯，但目前尚無前瞻性研究比較不同劑量的麻醉藥對MER的影響。有研究推薦在行MER前15 min停用所有麻醉藥 ?；谶@些研究，清醒鎮(zhèn)靜、MAC和AAA麻醉逐漸應(yīng)用于DBS手術(shù)。

3.2　清醒麻醉

清醒鎮(zhèn)靜指在局部麻醉的基礎(chǔ)上，手術(shù)全程或在電生理監(jiān)測前使用少量不影響意識狀態(tài)的鎮(zhèn)靜藥（如右美托咪定） ，患者維持一種“鎮(zhèn)靜合作”的狀態(tài)，既能緩解患者因長時間手術(shù)引發(fā)的焦慮情緒，又不影響術(shù)中電生理監(jiān)測 。

3.3　MAC和AAA

MAC和AAA麻醉的共同點(diǎn)為：患者在電生理監(jiān)測前后處于睡眠或麻醉狀態(tài)，電生理監(jiān)測期間處于清醒狀態(tài)。兩者的區(qū)別在于：MAC的患者處于睡眠狀態(tài)維持自主呼吸，通常輔以鼻導(dǎo)管吸氧，存在麻醉藥過量抑制患者自主呼吸的風(fēng)險(xiǎn)，氣道管理難度增加 ；AAA麻醉的患者處于麻醉狀態(tài)常置入喉罩行機(jī)械通氣，亦有醫(yī)療單位使用特殊的經(jīng)鼻氣管插管至聲門上維持患者自主呼吸 ，建立人工氣道的同時因麻醉用藥量的增加可能導(dǎo)致患者喚醒時間的延長，對麻醉科醫(yī)師的技術(shù)要求更高 。目前，MAC和AAA麻醉為神經(jīng)外科手術(shù)中喚醒麻醉的主流麻醉方法，現(xiàn)有研究表明，兩者對手術(shù)預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終麻醉方法的選擇取決于麻醉醫(yī)師 。

目前，應(yīng)用于電生理監(jiān)測前的麻醉藥主要包括右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼。右美托咪定作用于α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，以0.3~0.6 μg·kg?1·h?1的速率小劑量持續(xù)泵注對MER影響小，有研究顯示，喚醒期間以0.2 μg·kg?1·h?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。丙泊酚作用于γ?氨基丁酸受體，小劑量使用的作用時間短且對MER抑制作用不明顯，有研究建議MAC持續(xù)泵注用量為30~180 μg·kg?1·min?1，AAA麻醉持續(xù)泵注用量為75~250 μg·kg?1·min?1，喚醒期間以10 μg·kg?1·min?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。瑞芬太尼為超短效純μ受體激動劑，推薦持續(xù)泵注用量為0.03~0.09 μg·kg?1·min?1，有研究顯示，喚醒期間以0.01~0.05 μg·kg?1·min?1的速率持續(xù)泵注不影響MER 。

3.4　全身麻醉

全身麻醉指使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛等藥物誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣，患者全程處于麻醉狀態(tài)，不實(shí)施宏刺激測試，有或無MER監(jiān)測。術(shù)者借助術(shù)中磁共振成像等影像學(xué)技術(shù)實(shí)時定位靶點(diǎn)，有研究報(bào)道使用0.5~0.8 MAC吸入麻醉藥（如七氟醚或地氟醚）維持全身麻醉仍能獲得可靠的MER信號 。全身麻醉最大限度保證了患者的舒適度和安全性，且患者可能無需停用左旋多巴等治療藥物以避免癥狀的惡化。有研究表明，繼續(xù)服用治療藥物的患者在術(shù)中仍能監(jiān)測到可靠的MER信號，且其臨床結(jié)局與停藥組患者相似 。越來越多研究表明，全身麻醉與局部麻醉下行DBS手術(shù)患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，但目前尚無隨機(jī)對照研究直接比較這兩種麻醉方式的差異。受限于儀器設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，目前僅有少數(shù)單位在患者全身麻醉下實(shí)施DBS手術(shù)。

4 DBS手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

不同研究報(bào)道DBS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異較大（8.6%~54%），一篇關(guān)于DBS手術(shù)并發(fā)癥的薈萃分析得出無可參考范圍的結(jié)論 ，因?yàn)椴l(fā)癥的定義、隨訪的時間等因素均存在差異。DBS手術(shù)的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、癲癇發(fā)作、空氣栓塞、認(rèn)知和精神障礙等。

4.1　顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是DBS手術(shù)并發(fā)癥中最危險(xiǎn)的一種。與其他神經(jīng)外科手術(shù)不同，DBS手術(shù)僅通過鉆孔在微小的操作空間完成，并發(fā)顱內(nèi)出血時常難以察覺 。有癥狀的顱內(nèi)出血通常提示出血速度快、面積大，需行急診手術(shù)開顱清除血腫；無癥狀的顱內(nèi)出血常通過CT或MRI診斷，一般只需觀察和保守治療。

4.2　呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是清醒開顱手術(shù)的常見并發(fā)癥，包括呼吸抑制、呼吸道梗阻、呼吸肌無力等，容易在使用麻醉藥且未控制氣道時發(fā)生 。DBS手術(shù)通常需要借助特殊頭架（如leksell G頭架）固定患者頭部，這增加了麻醉科醫(yī)師管理患者氣道的難度 。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度及呼吸參數(shù)尤其是PETCO2、協(xié)助手術(shù)醫(yī)師固定頭架維持患者寰樞關(guān)節(jié)的伸展保持氣道通暢、防止患者術(shù)中躁動、避免使用肌肉松弛藥、充分吸引患者口腔分泌物、備好氧氣面罩等搶救用具均有助于防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

4.3　循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括高血壓和低血壓，與并發(fā)腦出血和腦卒中有直接關(guān)聯(lián)，因此維持患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)非常重要 。術(shù)前停用抗帕金森藥物、患者清醒配合期間疼痛刺激、低體溫寒戰(zhàn)等均可致血壓異常升高，合并體位性低血壓患者調(diào)整手術(shù)體位、應(yīng)用麻醉藥物后血管擴(kuò)張、圍手術(shù)期容量不足均易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者血壓、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、完善?zhèn)痛、補(bǔ)充容量、監(jiān)測患者體溫并采用溫毯等保溫措施預(yù)防低體溫，備好降壓藥和血管活性藥等措施有利于維持患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

4.4　癲癇

癲癇發(fā)作是DBS手術(shù)較少見的危重并發(fā)癥，通常發(fā)生在宏刺激測試時。DBS手術(shù)并發(fā)的癲癇多數(shù)為局灶自限性，停止電刺激后癲癇發(fā)作即終止；只有極少數(shù)患者需要使用丙泊酚等藥物緊急終止癲癇大發(fā)作，手術(shù)臺上使用冰鹽水沖洗術(shù)野亦能快速有效中止癲癇發(fā)作，必要時可行全身麻醉氣管內(nèi)插管 。

4.5　空氣栓塞

空氣栓塞的發(fā)生常與DBS手術(shù)采取半坐位、術(shù)野靜脈開放、患者血容量不足、空氣被負(fù)壓吸入血管內(nèi)相關(guān)，主要表現(xiàn)為清醒患者突發(fā)劇烈咳嗽、PETCO2迅速降低、不明原因的低氧血癥、心動過緩、低血壓等 。補(bǔ)充患者容量、及時止血防止靜脈開放、密切留意患者一般情況并嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)參數(shù)、術(shù)中心臟超聲等均有助于預(yù)防和診斷空氣栓塞，一旦發(fā)生應(yīng)迅速置患者于平臥位或頭低腳高位，必要時通過中心靜脈導(dǎo)管抽出氣體。

4.6　認(rèn)知和精神障礙

認(rèn)知和精神障礙的發(fā)生患者喚醒后擁有術(shù)中軀體上和心理上的不良體驗(yàn)，應(yīng)以預(yù)防為主 。術(shù)前評估患者的認(rèn)知和精神狀態(tài)，詳細(xì)告知患者手術(shù)與麻醉的過程，與患者建立信任合作的關(guān)系，保持舒適安靜的手術(shù)環(huán)境，完善患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等均有利于預(yù)防患者發(fā)生認(rèn)知和精神障礙。一旦患者發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知和精神障礙無法配合手術(shù)測試，可中轉(zhuǎn)行全身麻醉，術(shù)后需給予行為、心理、藥物等綜合治療。

5 小結(jié)與展望

DBS手術(shù)用于神經(jīng)退行性疾病的治療效果已得到證實(shí)，如今醫(yī)學(xué)界正致力于研究DBS手術(shù)的新適應(yīng)證。該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)已經(jīng)從比較藥物和手術(shù)的治療效果轉(zhuǎn)變?yōu)楸容^不同麻醉方式和靶點(diǎn)定位方法對患者預(yù)后的影響，未來還需要更多高質(zhì)量的研究。

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

麻醉手術(shù)術(shù)后如何更快康復(fù)？
【麻醉熱點(diǎn)】術(shù)中BIS監(jiān)測
【麻醉熱點(diǎn)】減肥手術(shù)的麻醉
北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)：專科手術(shù)麻醉之減肥手術(shù)麻醉（三）（四）
減肥手術(shù)的麻醉
【神麻人智】使用術(shù)前神經(jīng)心理學(xué)評估開發(fā)腦深部刺激術(shù)后語言流暢性的預(yù)測模型
圍麻醉期突發(fā)局部麻醉藥急性中毒
黃宇光教授：《臨床麻醉學(xué)雜志》見證麻醉事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥及處理
手術(shù)分大小，麻醉無巨細(xì)。

網(wǎng)址: 腦深部電刺激手術(shù)麻醉管理進(jìn)展 http://m.u1s5d6.cn/newsview734925.html