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前一段時間，聽到王老師給予講解“經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（TAVA）的術(shù)中監(jiān)測觀察”的課程，其術(shù)中需要監(jiān)測的指標有：動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、體溫監(jiān)測、術(shù)中的經(jīng)食道超聲評估…等。

由于個人學識、能力、經(jīng)歷有限，接收的知識與技能等收獲雖然不多，但卻給予了我對個人麻醉中監(jiān)測的一種反思。所以，今天我們也來聊聊醫(yī)美麻醉中的監(jiān)測手段及其注意事項。與其“高大上”的監(jiān)測手段相比，醫(yī)美麻醉中最常規(guī)、基本的監(jiān)測手段還是：血壓（袖帶）、心電（三導(dǎo)）、血氧飽和度（指頭）。常規(guī)手術(shù)的上述三種監(jiān)測方法，不必多說，大家都有所了解，自然會做的更好；今天聊特殊情況下，個人在麻醉監(jiān)測中遇到的一些問題。（一）血壓的監(jiān)測：
1.常規(guī)手術(shù)袖帶式血壓監(jiān)測的位置是在上臂。但是，當遇到“上臂吸脂”時，我們只能選擇其它部位進行血壓的監(jiān)測，比如：小腿。2.或者，當遇到“經(jīng)腋窩入路硅凝膠假體隆乳術(shù)”時，血壓儀的袖帶要盡量遠離腋窩處，袖帶位置可能位于上臂、肘部、腕部等區(qū)域。3.當然，各種不同類型手術(shù)中，血壓儀的袖帶也會被術(shù)者或者助手的“依、靠、擠、壓”等受到影響其準確性。4.可能還有影響血壓監(jiān)測的其它因素（袖帶過松、過緊）等。麻醉中的血壓監(jiān)測是必不可少的，但是其監(jiān)測的數(shù)值是否接近于真實的血壓數(shù)值？這個問題卻是值得我們?nèi)ニ伎嫉摹?/strong> 比如說，我們都知道：上肢血壓監(jiān)測的不同部位，肘窩上、肘窩處、肘窩下、前臂、腕部等監(jiān)測的結(jié)果是否有區(qū)別呢？及其區(qū)別到底有多大呢？一般正常人右上肢的血壓高于左上肢的血壓，在10到20毫米汞柱范圍之內(nèi)。其他上肢不同部位的血壓監(jiān)測，需要大家自己去測試一下，便知道了。下肢大腿監(jiān)測血壓，其袖帶纏繞于大腿下部，其下緣距腘窩3~5cm，但遇到大腿吸脂手術(shù)時也是無法進行血壓監(jiān)測的，況且也存在袖帶不夠長，袖帶容易松動或者過緊的情況，從而影響血壓監(jiān)測的準確度。個人很少采用此方法。下肢小腿部位進行血壓監(jiān)測，一般是把袖帶綁在小腿的末端，下緣距離內(nèi)踝大約3-4cm處，正常人下肢血壓監(jiān)測的數(shù)值要比上肢的血壓監(jiān)測數(shù)值高一些（20～40mmHg）。那么，麻醉后的患者是否也是下肢血壓比上肢血壓高一些呢？ 個人嘗試做過對比實驗結(jié)論是：不確定。因為，小腿部位的血壓監(jiān)測受到患者的體位、小腿自身重力、有無擠壓程度、袖帶松緊度等多因素影響，其血壓監(jiān)測數(shù)值與上臂相比客觀確實觀察到有高、有低、有接近的時候。雖然，不同部位的血壓監(jiān)測客觀存在一定的誤差，但是經(jīng)過經(jīng)驗分析，個人得到了一個比較實用且相對準確的（與上臂血壓監(jiān)測相比）血壓監(jiān)測方法，僅供參考。在更換血壓監(jiān)測部位前，連續(xù)測量不少于三次的肘窩上位置的血壓數(shù)值，取其平均值作為參考值；然后馬上更換到準備下一步要進行血壓監(jiān)測的部位，進行連續(xù)不少于三次的血壓監(jiān)測，取其平均值，并與之前的肘窩上參考值進行對比，了解同一患者、同一體位、同一麻醉狀態(tài)下的血壓差值情況，為接下來的術(shù)中的血壓波動情況，做個初步評估。當然，要是能有個“有創(chuàng)血壓監(jiān)測”可能就更完美了。（二）心電監(jiān)護：
說實話：以前，年輕的患者術(shù)中很少想起來進行術(shù)中心電監(jiān)護，只是在判斷患者可疑出現(xiàn)了心律失常時，才連接心電監(jiān)護來確認及判斷一下其類型。后來，也是在周迪老師的學習群中，各位老師不斷的指導(dǎo)幫助下，學習了一些心電的基礎(chǔ)理論知識與心電監(jiān)護的一些常識，同時也提高了個人防患于未然的“醫(yī)療安全”意識。常規(guī)的肢體三導(dǎo)聯(lián)心電電極貼的位置，我想大家都應(yīng)該會貼，不再闡述。我說下我在工作中遇到的電極貼位置的問題。比如：心電電極貼的位置正好在其手術(shù)區(qū)域內(nèi)或者其消毒范圍內(nèi)（容易產(chǎn)生很大的干擾），我們就需要調(diào)整電極貼的位置。一般情況下，LL（紅色）導(dǎo)聯(lián)最容易受到干擾，如胸部手術(shù)、腰腹（背）部吸脂術(shù)、雙上肢吸脂手術(shù)等。我把電極貼的位置適當?shù)刈隽艘恍└淖?，并且與患者原有心電圖記錄進行了對比，得到結(jié)論：基本與原有心電圖圖形（肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ）形態(tài)一致，但振幅可能會有改變。整理幾張圖片，僅供參考。

心電導(dǎo)聯(lián)線不要緊貼患者皮膚，以免受壓后造成壓痕或者損傷。

心電導(dǎo)聯(lián)線不要隨意走行，按其適當長度固定在合適的位置，免得絆倒小朋友就不好了！（三）血氧飽和度：
大家都會，一般是放置在手指上，避免與血壓計放置在同一肢體上。需要注意的是術(shù)前訪視時，注意指甲蓋不宜過長，不宜涂有指甲油，以免影響監(jiān)測的準確性。雙上臂吸脂手術(shù)時，血氧飽和度建議放置在腳趾上，如果放置在手指上，因為術(shù)中手臂會有移動而完成血氧飽和度監(jiān)測的干擾。血氧飽和度監(jiān)測放置腳趾，如果患者的體位是俯臥位時，盡量小腿脛骨前放置一軟墊，使得腳趾自然下垂位且不與床面發(fā)生擠壓，以免影響監(jiān)測的準確性。如果手術(shù)時間過長，可以每隔一段時間更換一次血氧飽和度監(jiān)測的手指或者腳趾，雖然其夾住指頭的壓力不大，但時間過久自然可以一起患者術(shù)后的不適，偶見主訴指端“麻木感”。除了上面所提到的注意問題外，必然還有其他在醫(yī)美麻醉中難以避免的情況，請您給予總結(jié)留言。雖然，當下醫(yī)美麻醉的客觀條件有限，從業(yè)人員的學歷、閱歷、知識、技能等參次不齊，但是依然要以“保障患者的醫(yī)療安全”為宗旨，而不是僅僅以“麻醉”、“利益”為目標，那我們該如何做到呢？《道德經(jīng)》中可能給出了其中的一種方法：“圖難于其易，為大于其細?！?/strong> 譯文：如果我們要計劃完成一件看似比較困難的事情的時候，我們要從比較容易的地方開始著手，如果我們想要做一番大的事業(yè)的時候，我們必須從其細微處開始。比如,我們都曾經(jīng)有過夢想，但是我們很少去實現(xiàn)，因為我們的夢想太大,大的我們自己懷疑稚嫩的肩膀，無法扛起這樣沉重的擔子，所以我們選擇了放棄。老子給了我們具體的方法：那就是將大的目標分割成小的，十年的目標分割成以一年、一個月、一天為具體的時間段,如此一來,我們每天完成應(yīng)該完成的事情，積累下來，大的夢想，在不知不覺中就會成就。“天下難事必作于易,天下大事必作于細?！?/strong> 譯文：天下的難事必然從其容易處著手，天下的大事也必然從其細微處開始。如果我們能夠在麻醉的工作中沉下心，做好當下自己應(yīng)該做的事情，從小問題、小事件做起，隨著時間推移，必然會解決掉“醫(yī)療安全”中的大問題,也許會成就更大的事業(yè)。我們還可以從另外的角度去解讀:一些大的惡習，往往也是從人們?nèi)菀捉邮艿男∈律现饾u養(yǎng)成的，鑄成大禍的事情往往是從小的細節(jié)慢慢滋生的。這正如劉備去世前給其子劉禪的遺詔中的話:“勿以惡小而為之,勿以善小而不為。唯賢唯德,能服于人?！睍r刻告誡我們從細微處著手，防微杜漸。

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