低血壓   

足月產(chǎn)婦處于仰臥位時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速及股靜脈壓升高，這是由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流降低及心排血量降低所致，也被稱作“ 仰臥位低血壓綜合征 ”。 許多麻醉藥及椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的交感神經(jīng)抑制作用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，進(jìn)一步降低靜脈回流，加重低血壓。 低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于阻滯平面的高低、產(chǎn)婦的體位以及是否采取了預(yù)防性措施 。如果發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)，產(chǎn)婦的一過性低血壓與產(chǎn)婦和胎兒的死亡無關(guān)。  

孕婦出現(xiàn)低血壓后，麻醉醫(yī)生應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容、改變體位，必要時(shí)給予 血管加壓藥 。 

1、擴(kuò)容  對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在區(qū)域麻醉前可輸入達(dá)10ml/kg的晶體液，以增加血管內(nèi)容量。含糖液不應(yīng)用于擴(kuò)容，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒高血糖癥，隨之產(chǎn)后發(fā)生新生兒低血糖。 在新生兒酸堿狀態(tài)方面使用乳酸林格液和0.9%的氯化鈉似乎并無差別 。然而一些人更喜歡用膠體液預(yù)擴(kuò)容，因?yàn)槠溲軆?nèi)半衰期更長。使用膠體也存在風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，瘙癢發(fā)生率升高。  

2、變化體位  腰麻下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可能由于交感神經(jīng)阻斷和靜脈回流下降而經(jīng)歷低血壓，尤其同時(shí)存在下腔靜脈壓迫時(shí)。 預(yù)防主動(dòng)脈腔靜脈壓迫很重要，向左側(cè)傾斜手術(shù)臺15°~30°，或者右臀下放置楔形物會(huì)緩解大多數(shù)孕婦的主動(dòng)脈腔靜脈壓迫 。但是這些做法不一定絕對有效，麻醉醫(yī)生必須高度關(guān)注孕婦及胎兒的體征。  

3、使用血管加壓藥  僅憑靜脈輸液不足以預(yù)防腰麻后低血壓，子宮左傾進(jìn)一步降低了腰麻后低血壓的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上輔用預(yù)防性血管加壓藥取得了最好的效果。同時(shí)具有α和β作用的激動(dòng)劑(如麻黃堿)使子宮胎盤血流得以更好的恢復(fù)。  

困難插管   

產(chǎn)科麻醉中呼吸道管理是一個(gè)非常重要的問題。 大多數(shù)麻醉相關(guān)性死亡是由于困難氣道導(dǎo)致的低氧血癥。最常見的呼吸不良事件是插管失敗 。妊娠導(dǎo)致的體重增加、胸廓增大以及咽喉水腫等體格因素會(huì)增加氣管內(nèi)插管的難度。妊娠產(chǎn)婦插管失敗的處理措施如圖62-2。   

圖62-2：孕婦插管失敗的處理措施  

胃內(nèi)容物反流與誤吸   

妊娠期間胃功能受到機(jī)械性刺激與激素的雙重影響，導(dǎo)致胃排空延長、酸性產(chǎn)物增加、胃食管反流發(fā)生率高，胃內(nèi)容物反流進(jìn)入咽喉部而可能發(fā)生誤吸。 肺誤吸是一種復(fù)雜的疾病，可導(dǎo)致化學(xué)性肺炎、細(xì)菌性肺炎或氣道阻塞性肺不張 。胃內(nèi)容物中的鹽酸成分可對 支氣管組織 造成最嚴(yán)重的損傷。  

1、禁食要求  美國麻醉醫(yī)生學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉分會(huì)指南推薦產(chǎn)婦可在分娩期間直至麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)內(nèi)飲用適量的清亮液體。擇期剖宮產(chǎn)的婦女進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)痛操作之前6~8小時(shí)不應(yīng)攝入固體。  

2、預(yù)防用藥  沒有一種藥物或食物被認(rèn)為在預(yù)防誤吸時(shí)更有效。 預(yù)防誤吸的理想藥物應(yīng)當(dāng)是快速起效、增加胃排空速度、增加胃pH值，而同時(shí)減少胃容量 。推薦應(yīng)用非特異性抗酸劑、H2受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑。 靜脈內(nèi)給予 甲氧氯普安 可明顯加快行擇期剖宮產(chǎn)孕婦的胃排空。 昂丹司瓊 是另一種常用于輔助預(yù)防誤吸的止吐藥。與甲氧氯普胺相比，給予4mg昂丹司瓊的孕婦發(fā)生惡心嘔吐更少且滿意度更高。  

3、診斷  診斷肺誤吸時(shí)常比較困難。對于那些有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)保持高度警惕。最明顯的體征應(yīng)當(dāng)是口咽部存在胃內(nèi)容物，尤其在應(yīng)用喉鏡檢查時(shí)可見。 患者可能發(fā)生心動(dòng)過速、青紫、哮鳴、呼吸急促、低血壓及呼吸困難。胸部X線檢查的典型表現(xiàn)為 彌漫性片狀浸潤 ，患者表現(xiàn)出 肺泡-動(dòng)脈氧張力梯度增加及吸氧后亦無改善的低PaO2 。  

4、處置方法  如果采用全麻， 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫下快速順序誘導(dǎo)直至確認(rèn)插管 。預(yù)吸氧的理想方法是使患者呼吸100%氧氣或者按潮氣量通氣3分鐘或者讓易合作的患者 在新鮮氣體流量為5L/min時(shí)進(jìn)行8次深呼吸 ，最好讓肥胖患者處于頭高位。 誘導(dǎo)時(shí)使用 丙泊酚 是最佳選擇。除非存在禁忌， 琥珀酰膽堿 因其快速起效及可創(chuàng)造良好的插管條件成為首選的肌松劑，至少需要0.6mg/kg的劑量才可進(jìn)行插管。 如果禁忌使用琥珀酰膽堿時(shí)，應(yīng)用羅庫溴銨＞0.6mg/kg作為替代 。 

5、治療  盡管采取了以上預(yù)防措施，誤吸仍然會(huì)發(fā)生。如果患者發(fā)生中度至重度的誤吸，或誤吸了固體，應(yīng)當(dāng) 立即應(yīng)用帶套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行插管 。 插管后，建議重復(fù)進(jìn)行吸引以移除顆粒性物質(zhì) 。不再推薦進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，因其可加壓使顆粒物質(zhì)深入肺內(nèi)部且可進(jìn)一步損傷肺組織?；颊邞?yīng)當(dāng)在足夠的吸入氧濃度下進(jìn)行至少8h的機(jī)械通氣。 如果病情需要可采用持續(xù)氣道正壓通氣。 不再推薦常規(guī)給予抗生素及類固醇進(jìn)行治療。 持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的動(dòng)脈血?dú)狻⑿夭縓線及臨床狀態(tài)。    

椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)的神經(jīng)并發(fā)癥   區(qū)域麻醉導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)缺血(推測與應(yīng)用血管收縮藥或患者長時(shí)間低血壓有關(guān))，放置穿刺針或?qū)Ч軙r(shí)損傷神經(jīng)，感染，局麻藥的選擇。另外，患者術(shù)中體位擺放不當(dāng)、手術(shù)敷料包扎過緊及手術(shù)創(chuàng)傷造成的神經(jīng)損傷也常常被歸咎于區(qū)域麻醉。  引起神經(jīng)并發(fā)癥的影響因素包括以下幾點(diǎn):  

1、局麻藥  雖然大多數(shù)臨床濃度與劑量的局麻藥不損傷神經(jīng)，但是長期接觸、大劑量及/或高濃度的局麻藥可造成永久性神經(jīng)損傷。局麻藥神經(jīng)毒性的差異取決于pKa、脂溶性、蛋白結(jié)合率。局麻藥濃度越高、脊神經(jīng)接觸藥物時(shí)間越長則局麻藥的毒性反應(yīng)越強(qiáng)。 注射速度對于局麻藥濃度也有很大影響，推注速度越快則藥物在腦脊液中形成渦流而易于被更快地稀釋。先前已存在的神經(jīng)狀況可使患者更易受到局麻藥的毒性作用影響。  

2、神經(jīng)缺血  如果合并血管解剖變異、硬膜外血管破裂出血、注藥壓力增高，可能造成麻醉后下胸段和腰段脊髓缺血壞死。 硬膜外血流可受腎上腺素的影響，應(yīng)用含有腎上腺素的局麻藥理論上可導(dǎo)致外周血管缺血， 因其造成脊髓前動(dòng)脈及節(jié)段性動(dòng)脈持續(xù)收縮，而出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的脊髓血流中斷或血栓形成，脊髓缺血缺氧 ，尤其可見于患有微血管疾病的患者。 另外，神經(jīng)元長時(shí)間接觸高濃度的局麻藥可以引起神經(jīng)元血流減少，如果加入腎上腺素可進(jìn)一步延長脊神經(jīng)與局麻藥的接觸時(shí)間而加劇血流障礙。擴(kuò)大的血腫也可造成神經(jīng)缺血，神經(jīng)受壓的嚴(yán)重性取決于血腫的體積。  

3、麻醉操作  麻醉操作可導(dǎo)致對脊髓或脊神經(jīng)的機(jī)械性損傷。硬膜外穿刺操作不當(dāng)時(shí)，穿刺針可損傷脊髓或脊神經(jīng)，并可形成 脊髓內(nèi)或椎管內(nèi)血腫 。 穿刺針如刺穿硬膜外血管則可導(dǎo)致硬膜外腔血腫，注射氣體過多則導(dǎo)致氣腫，均可壓迫神經(jīng)。腰穿針可能觸及馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)一過性麻木或放電樣感覺，對神經(jīng)的損傷較輕微，臨床較多見而極少出現(xiàn)后遺癥。  

4、既往病史  妊娠前已患有糖尿病的孕婦可能已合并有外周神經(jīng)損害，進(jìn)行區(qū)域麻醉可能加劇已有的神經(jīng)損害?；加醒底倒塥M窄、腰椎椎間盤突出和黃韌帶肥厚的孕婦，如長時(shí)間處于截石位可造成對脊神經(jīng)的壓迫或牽拉，使神經(jīng)外膜及其營養(yǎng)血管血流中斷造成神經(jīng)營養(yǎng)性退變，重者可導(dǎo)致神經(jīng)纖維腫脹。 此類孕婦對局麻藥的毒性作用及血管收縮藥導(dǎo)致的神經(jīng)缺血更加敏感。 

應(yīng)用更低濃度或更少量的局麻藥可減小局麻藥毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 。 在妊娠晚期巨大而堅(jiān)硬的胎頭持續(xù)壓迫腰骶神經(jīng)干，脊柱的過度前屈可導(dǎo)致過度牽拉或壓迫脊神經(jīng)根，恥骨聯(lián)合分離，坐骨神經(jīng)受壓等。 在產(chǎn)前產(chǎn)婦可能僅表現(xiàn)為 下肢輕微麻木或無癥狀 ，但是此時(shí)已經(jīng)存在神經(jīng)損傷的潛在基礎(chǔ)，進(jìn)行區(qū)域麻醉可能加劇神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為閉孔神經(jīng)綜合征、股神經(jīng)痛、陰部神經(jīng)和生殖股神經(jīng)劇痛。  

椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)的神經(jīng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)包括以下幾點(diǎn):  

1、神經(jīng)根或神經(jīng)干損傷  神經(jīng)受到局麻藥直接毒性、穿刺針損傷、壓迫、牽拉、缺血及完全橫斷的傷害。穿刺針的直接創(chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，尤其是當(dāng)穿刺針刺穿神經(jīng)束膜進(jìn)入神經(jīng)束。 穿刺針針尖或硬膜外導(dǎo)管刺激神經(jīng)時(shí)患者多描述為一過性麻木感，而如果刺入脊髓、神經(jīng)根或神經(jīng)干內(nèi)則患者表現(xiàn)為劇烈的神經(jīng)疼痛。麻醉后患者可出現(xiàn)脊神經(jīng)功能異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓橫斷性損害。 腰椎管狹窄或胎頭壓迫所導(dǎo)致的神經(jīng)根或神經(jīng)干損傷，多表現(xiàn)為一支或多支脊神經(jīng)、或某神經(jīng)干的功能障礙，表現(xiàn)為一側(cè)下肢麻木、感覺遲鈍或無力、股神經(jīng)痛、恥骨聯(lián)合痛、會(huì)陰部痛等。 

機(jī)械性損傷 可表現(xiàn)為一支或數(shù)支脊神經(jīng)支配區(qū)域感覺缺失，單側(cè)或雙側(cè)下肢肌肉運(yùn)動(dòng)異常，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為雙側(cè)橫斷性截癱等。  

2、短暫神經(jīng)綜合征 局麻藥及其他化學(xué)性毒性損害的表現(xiàn)主要有短暫神經(jīng)綜合征(TNS)，應(yīng)用各種局麻藥時(shí)均可見，骶尾部可能是對局麻藥比較敏感的部位，脊髓背根神經(jīng)元興奮引起肌肉痙攣， 在接受腰麻后4~5小時(shí)腰背部可出現(xiàn)中度或劇烈的疼痛，放射向臀部和小腿，也可伴隨有感覺異常 ，但無明顯運(yùn)動(dòng)和反射異常，一般7天內(nèi)均可恢復(fù)，不遺留感覺運(yùn)動(dòng)障礙。  

3、馬尾綜合征  馬尾綜合征(CES)表現(xiàn)為低位脊神經(jīng)根損傷的癥狀，可出現(xiàn)直腸、膀胱功能障礙，會(huì)陰部感覺異常及下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等。  

椎管內(nèi)麻醉的其他并發(fā)癥   

1、硬脊膜穿刺后頭痛(PDPH)  PDPH病因是復(fù)雜的，最常見的原因是腦脊液從刺破的硬脊膜不斷流出造成腦脊液的壓力降低所致;另一個(gè)原因可能為 顱內(nèi)血管擴(kuò)張 。 其典型癥狀為由平臥位轉(zhuǎn)為坐位或直立位時(shí)出現(xiàn)劇烈頭疼，尤其在咳嗽或突然活動(dòng)時(shí)疼痛加劇， 在平臥位時(shí)疼痛緩解 。PDPH可在穿刺后立即發(fā)生，也可發(fā)生在數(shù)日后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，最常見是在穿刺48h內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)頭疼在7d內(nèi)即可自行緩解。  

2、全脊麻  全脊麻是罕見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由硬膜外麻醉的大劑量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致，或 由于硬膜外導(dǎo)管移位誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致 。 臨床表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，意識不清、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動(dòng)過緩甚至室性心律失?；蛐牟E停等。 

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