經(jīng)歷了術(shù)前的緊張焦慮，術(shù)中的手足無(wú)措，術(shù)后該怎樣更快更好地康復(fù)呢？

ERAS

快速康復(fù)外科（ERAS）已被大量臨床循證醫(yī)學(xué)研究所證實(shí)，其通過(guò)減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激和并發(fā)癥，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，以達(dá)到改善患者預(yù)后和減少住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源與降低財(cái)政支出的目的。

近年來(lái)，ERAS在臨床中的應(yīng)用取得了較好的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。麻醉管理是ERAS的重要組成部分，其貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，麻醉科醫(yī)生在其中發(fā)揮了非常重要的作用，其對(duì)圍術(shù)期相關(guān)生命質(zhì)量調(diào)控策略的優(yōu)化有利于患者快速康復(fù)。

術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練

胸科手術(shù)在所有的手術(shù)疼痛里面是最強(qiáng)的，因此我們采用的方式是神經(jīng)阻滯的方法，為了能夠讓神經(jīng)阻滯達(dá)到更精準(zhǔn)，我們是在超聲引導(dǎo)下面進(jìn)行實(shí)時(shí)的神經(jīng)阻滯，阻滯效果好了之后就可以減少術(shù)中麻醉藥的用量，藥物的殘留就少，患者恢復(fù)就會(huì)更快。術(shù)中使用微量注射泵連續(xù)注射的方式，來(lái)調(diào)整患者的用藥量，藥量控制的精準(zhǔn)，促使患者術(shù)后恢復(fù)自然就更快。

第二個(gè)精準(zhǔn)的來(lái)調(diào)節(jié)患者的多模式鎮(zhèn)痛，做好術(shù)后的鎮(zhèn)痛，就能實(shí)現(xiàn)患者手術(shù)以后的早拔除氣管插管。

術(shù)前評(píng)估

術(shù)前比較重視的是患者術(shù)前的全面評(píng)估，包括患者合并癥的評(píng)估，尤其是麻醉訪視的評(píng)估，因此醫(yī)院為此建立了獨(dú)立的術(shù)前麻醉評(píng)估中心，對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)前面的而且實(shí)時(shí)的評(píng)估，幫助患者以最好的狀態(tài)進(jìn)入我們的手術(shù)室。

術(shù)中要點(diǎn)

1.預(yù)防性抗生素的使用：

預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期胸部手術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則：

①預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。

②應(yīng)在切開(kāi)皮膚前30min至1h輸注完畢。在全麻過(guò)程中，需要注意與藥物通路分開(kāi)。

③單劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時(shí)間> 3h或術(shù)中出血量> 1000ml，可在術(shù)中重復(fù)使用1次。 

2.麻醉方案的優(yōu)化：

麻醉方案的選擇和實(shí)施應(yīng)遵循個(gè)體化、精細(xì)化的原則。

推薦使用中短效類麻醉藥物以及進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)。選擇全身麻醉與神經(jīng)阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，在手術(shù)結(jié)束后，促使患者快速蘇醒，無(wú)麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉顯著增加患者早期出院的可能性，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率有所降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低24%。同時(shí)，區(qū)域麻醉還降低了16%的深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并將至少發(fā)生一種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低了15% 。

基于開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時(shí)有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實(shí)施中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)患者凝血功能和血小板指標(biāo)正常。

3.生命體征及麻醉深度監(jiān)測(cè)：

術(shù)中精準(zhǔn)化麻醉管理，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度在40~60，盡量避免過(guò)深麻醉（BIS<45），特別是老年高?；颊摺?/p>

吸入麻醉應(yīng)監(jiān)測(cè)呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）和最低肺泡有效濃度（MAC）。

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥75mmHg）：麻醉過(guò)深，可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。

近年研究認(rèn)為，終末器官灌注偏低、深度鎮(zhèn)靜和ETAC低，與患者的預(yù)后和死亡率相關(guān)。

4.氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略：

可視化技術(shù)的提高，氣道工具材質(zhì)及設(shè)計(jì)的優(yōu)化，如雙管、雙充氣喉罩等均可減少損傷、減少應(yīng)激反應(yīng)。而在氣道管理策略上，采用：

低潮氣量（6 ~ 8ml/kg）

中度呼氣末正壓（PEEP）5~8cmH2O（lcmH2O=0.098kPa）

吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）< 60%

吸呼比為1：2.0~2.5

其中慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者可以調(diào)整吸呼比為1：3~4；

間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，術(shù)中間隔一定時(shí)間肺復(fù)張，以30cmH2O壓力維持40s，至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施1次。但有嚴(yán)重心臟病者，需要慎用。

術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，二氧化碳（CO2）氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）評(píng)價(jià)PaCO2的準(zhǔn)確性，推薦在氣腹后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥；

5.術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理：

液體維持首選晶體平衡溶液，容量補(bǔ)充須適度晶體液、膠體液結(jié)合。治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。

液體治療是外科患者圍術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差、維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等不良反應(yīng)。

研究表明，液體治療能夠影響外科患者的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫。因此提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制定并實(shí)施合理的液體治療方案。

術(shù)中保溫及預(yù)熱靜脈輸液，限制液體輸入量。

術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過(guò)度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓。 

在麻醉開(kāi)始時(shí)應(yīng)用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制中心靜脈壓（CVP）< 5cmH2O，同時(shí)維持心輸出量（CO）和動(dòng)脈血壓正常。對(duì)于預(yù)計(jì)出血量多、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或年齡≥80歲的老年患者，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)是必要的。

術(shù)后要點(diǎn)

1.術(shù)后疼痛管理：

推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，有助于減少外科手術(shù)后內(nèi)分泌代謝和炎癥應(yīng)激反應(yīng)。目標(biāo)是：

①有效的運(yùn)動(dòng)痛控制（VAS評(píng)分≤3分）。

②較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

③加速患者術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食及早期下地活動(dòng)。

對(duì)于腸功能不全的患者，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)。

2.術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療：

術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐（PONV）的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

女性患者，女性的發(fā)生率約為男性的3倍，這可能由于激素水平所致；

非吸煙者；

暈動(dòng)病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物；

既往發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐史；

使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛；

提倡使用兩種止吐藥以減少PONV發(fā)生。

近年研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼口香糖可通過(guò)迷走神經(jīng)刺激，引起胃腸道活動(dòng)增加來(lái)治療術(shù)后惡心、嘔吐。必要時(shí)，可多種止吐藥及方法聯(lián)合使用。

3.術(shù)后飲食：

一旦患者恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。

4.術(shù)后早期下床活動(dòng)：

早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。

實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除胸腔引流管等各種導(dǎo)管特別是患者自信的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，無(wú)須去枕平臥6小時(shí)；術(shù)后第1天即可開(kāi)始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。

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5.出院基本標(biāo)準(zhǔn)：

應(yīng)制定以保障患者安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如：

⑴恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑；

⑵無(wú)須靜脈輸液治療；

⑶口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；

⑷傷口愈合佳，無(wú)感染跡象；

⑸器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)；

⑹患者同意出院。

6.隨訪及結(jié)果評(píng)估

應(yīng)加強(qiáng)患者出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在患者出院后24~ 48小時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后7~ 10天應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30天。

小結(jié)

隨著麻醉學(xué)科走出手術(shù)室、走向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，麻醉醫(yī)生在整個(gè)圍術(shù)期越來(lái)越多的扮演重要的角色。

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