一、圍麻醉期突發(fā)局麻藥中毒發(fā)生情況及危害

臨床麻醉過程中，隨著知識(shí)和技術(shù)的不斷擴(kuò)展，全身麻醉的應(yīng)用比例在逐漸升高，但是局部麻醉技術(shù)仍然具有重要地位。

大多數(shù)局部麻醉藥中毒可被早起發(fā)現(xiàn)而得到救治，但少數(shù)嚴(yán)重或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者則可危及患者生命。

一旦發(fā)生急性中毒，應(yīng)立即停止局部麻醉藥的繼續(xù)吸收，予以對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)檢測(cè)，維持生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止出現(xiàn)進(jìn)一步的重要器官系統(tǒng)損傷，避免遺留后遺癥。

定義：局部麻醉藥急性中毒是指由于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)藥量過多，超過機(jī)體的消除速率，導(dǎo)致血漿藥物濃度過高而出現(xiàn)的一系列以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)為主的圍麻醉期危機(jī)事件。

表現(xiàn)：其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為先興奮后抑制，也有少數(shù)患者不表現(xiàn)出興奮癥狀而直接進(jìn)入抑制期，初期可出現(xiàn)唇舌麻木、頭暈耳鳴、視物模糊、多語煩躁、中晚期則表現(xiàn)為肌肉震顫、驚厥、意識(shí)喪失，呼吸減慢甚至消失。

    心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)為心律失常和心肌收縮力下降，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)心搏驟停甚至死亡

發(fā)生局部麻醉藥急性中毒的相關(guān)因素如下：

1.局部麻醉藥用量超過極限值

是急性中毒的最主要原因之一。常用局部麻醉藥物均有其單次最大

使用劑量,且依麻醉方式不同,同一種局部麻醉藥的最大使用劑量亦不相同。

2.局部麻醉藥誤注入血管

局部麻醉過程中,注射針頭誤刺入血管或椎管內(nèi)麻醉時(shí)導(dǎo)管置入血管內(nèi)而未發(fā)覺,均可導(dǎo)致麻醉藥物直接入血。此種情況下,所用局部麻醉藥全部進(jìn)入血液循環(huán),短時(shí)間內(nèi)血漿藥物濃度迅速升高并引發(fā)急性中毒。即使少量局部麻醉藥誤注入血管也可導(dǎo)致中毒,其癥狀多迅速出現(xiàn),甚至無前驅(qū)癥狀而直接出現(xiàn)驚厥、意識(shí)喪失、呼吸心搏驟停等。

3.局部麻醉藥吸收過多過快

局部麻醉時(shí)給藥量較大,給藥部位血供豐富,反復(fù)多次穿刺損傷給藥部位血管,未加用血管收縮藥等均可導(dǎo)致局部麻醉藥物的吸收過快。

4.患者個(gè)體因素

①患者并存其他疾病(休克、惡病質(zhì)、貧血、肝功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)等),可導(dǎo)致對(duì)局部麻醉藥的解毒作用降低或耐受變差而易于中毒;

②酸堿平衡失調(diào):呼吸性或代謝性酸中毒都可增強(qiáng)局部麻醉藥的毒性;

③溫度:高熱可增加大腦對(duì)局部麻醉藥的敏感性。

5.藥物相互作用巴比妥類和苯二氮?類可減少驚厥發(fā)生；全麻藥一般均具抗驚厥特性;單胺氧化酶抑制藥如帕吉林(優(yōu)降寧),可提高腦內(nèi)單胺的蓄積,從而增強(qiáng)可卡因誘發(fā)的驚厥,但對(duì)普魯卡因影響不大而利血平的作用則與帕吉林相反；大劑量哌替啶具有增強(qiáng)利多卡因誘發(fā)驚厥的作用。

1.采取預(yù)防局部麻醉藥毒性反應(yīng)的措施

局部麻醉藥急性中毒與多種因素有關(guān),完善的準(zhǔn)備及預(yù)防工作可以明顯減少中毒反應(yīng)的發(fā)生。

(1)做好麻醉前準(zhǔn)備工作:術(shù)前應(yīng)盡量改善患者存在的異常病理生理狀態(tài),如治療并存疾病,調(diào)整酸堿平衡紊亂狀態(tài)至正常,糾正高熱、貧血、休克等。

麻醉實(shí)施前詳細(xì)詢問病史,對(duì)高齡、衰弱、伴隨重要器官系統(tǒng)疾病患者提高警惕；

做好準(zhǔn)備,提前準(zhǔn)備好搶救器材及藥品,保證出現(xiàn)意外情況時(shí)能夠迅速控制呼吸道及處理心搏驟停。

(2)應(yīng)用局部麻醉藥的安全劑量:單次使用局剖麻醉藥的量不超過其極限量。在產(chǎn)生足夠阻滯效能,滿足手術(shù)需求的情況下,盡量使用低濃度局部麻醉藥,可明顯減少局部麻醉藥的用量。

(3)在局部麻醉藥中加用腎上腺素:一般認(rèn)為腎上腺素能使給藥部位血管收縮,延緩局部麻醉藥的吸收,延長作用時(shí)間減少局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。除羅哌卡因外,其他局麻藥在無禁忌情況下可加用1:(200000~400000)的腎上腺素。

(4)防止局部麻醉藥誤入血管:在注入局部麻醉藥前必須回抽注射器觀察有無血液回流,大劑量給藥時(shí)更應(yīng)在注射過程中反復(fù)抽吸,防止因注射針頭或?qū)Ч芗舛嗽诓僮鬟^程中或患者體位改變時(shí)進(jìn)入血管而導(dǎo)致中毒。

(5)警惕毒性反應(yīng)先兆:局部麻醉藥注射過程中及注藥后均應(yīng)仔細(xì)觀察患者,若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈耳鳴、口唇麻木、興奮多語等癥狀,或原本清醒患者突然出現(xiàn)嗜睡、神志淡漠、呼之不應(yīng)等情況,均應(yīng)高度懷疑局部麻醉藥急性中毒的可能,立即停止局部麻醉藥的注入并做好急性中毒的搶救準(zhǔn)備。

(6)預(yù)防性麻醉前用藥:目前認(rèn)為局部麻醉前應(yīng)用巴比妥類僅能起到鎮(zhèn)靜效果,對(duì)急性中毒并無保護(hù)作用。苯二氮?類如咪達(dá)唑侖對(duì)驚厥具有較好的預(yù)防作用,有研究表明咪達(dá)唑侖可以拮抗局部麻醉藥的毒性反應(yīng),行局部麻醉前給予小量的此類藥物可以有效防止急性中毒時(shí)發(fā)生驚厥。

2.發(fā)生局部麻醉藥急性中毒時(shí)迅速搶救無論何種局部麻醉藥急性中毒,發(fā)生后均應(yīng)及時(shí)消除誘因,采取積極有效的措施進(jìn)行對(duì)癥處理,維持生命體征穩(wěn)定,維護(hù)重要器官系統(tǒng)功能,行支持治療,必要時(shí)行心肺腦復(fù)蘇。

(1)輕度中毒:輕度局部麻醉藥急性中毒的毒性反應(yīng)多屬一過性,一般不需要特殊處理即可迅速恢復(fù)。

治療上首先應(yīng)立即停止繼續(xù)給藥,避免局部麻醉藥進(jìn)一步吸收:維持患者呼吸道通暢,吸氧,若有呼吸困難可面罩加壓給氧輔助呼吸；安慰患者,必要時(shí)可給予地西泮或咪達(dá)唑侖0.1~0.2mg/kg以消除患者緊張?jiān)陝?dòng)情緒；觀察生命體征改變,若需要可使用藥物對(duì)癥處理。待患者中毒癥狀消失,意識(shí)完全清醒后,根據(jù)實(shí)際情況決定暫緩手術(shù)或改行其他麻醉方式。

(2)嚴(yán)重中毒:嚴(yán)重局部麻醉藥急性中毒的臨床癥狀多迅速出現(xiàn)且較嚴(yán)重,患者可迅速出現(xiàn)驚厥抽搐、意識(shí)喪失、呼吸抑制甚至心搏驟停,如不能及時(shí)判斷處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,搶救上應(yīng)注意:

①立即停止給藥,給予咪達(dá)唑侖或硫噴妥鈉防止驚厥抽搐；

②保證氧供,防止出現(xiàn)缺氧性損傷,若患者出現(xiàn)呼吸抑制,托下頜加壓給氧輔助呼吸,一旦患者呼吸停止,立即氣管插管控制呼吸；

③維持循環(huán)穩(wěn)定,心率緩慢者予以阿托品靜脈注射；血壓下降時(shí)予以麻黃堿(麻黃素)靜脈注射或多巴胺泵入;出現(xiàn)心律失常時(shí)可使用胺碘酮治療。注意不可使用利多卡因來治療局部麻醉藥急性中毒時(shí)出現(xiàn)的室性心律失常；

④患者發(fā)生驚厥后多伴有意識(shí)喪失,且存在強(qiáng)烈肌肉收縮,應(yīng)注意保護(hù),防止墜床等意外損傷；除應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑外,可考慮靜脈注射短效肌肉松弛劑如琥珀膽堿1~2mg/kg,行氣管插管控制呼吸以停止肌肉陣攣性收縮；⑤一旦患者因嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸心搏驟停,立即氣管插管,控制呼吸,行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。

3.脂肪乳用法：

20%脂肪乳劑單次靜脈注射1.5ml/kg，注射時(shí)間超過1min，然后0.25ml/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注。頑固性心血管抑制者可重復(fù)單次靜脈注射1～2次，持續(xù)輸注劑量可增加至0.5 ml/(kg·min)。循環(huán)功能穩(wěn)定后繼續(xù)輸注至少10min。建議最初30min內(nèi)脂肪乳使用劑量上限為10ml/kg。不能用丙泊酚代替脂肪乳進(jìn)行脂質(zhì)治療。

補(bǔ)充：

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)中關(guān)于局麻藥中毒的部分

藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：

1. 全身毒性，即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起相應(yīng)生理功能的紊亂。

2. 神經(jīng)毒性，即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。

（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng)

局麻藥的全身毒性反應(yīng)最常見原因是局麻藥誤注入血管和給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高，也可由局麻藥吸收速度過快等引起，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能紊亂。由于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯所使用的局麻藥量相對(duì)較小，該并發(fā)癥主要見于硬膜外阻滯包括骶管阻滯以及外周神經(jīng)叢阻滯時(shí)。硬膜外阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率為3/10 000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性反應(yīng)的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)幾乎同時(shí)發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。

1. 臨床表現(xiàn)

（1）局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、激動(dòng)、感覺異常、耳鳴、眩暈和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、反應(yīng)遲鈍、昏迷和呼吸停止。局麻藥中毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有時(shí)并不特異或十分輕微、甚至直接表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，而無明確的神經(jīng)系統(tǒng)前驅(qū)癥狀。

（2）心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心肌收縮功能抑制、漸進(jìn)性低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、室性心律失常（室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速），甚至心搏驟停。

2. 危險(xiǎn)因素

嬰幼兒及老年人、

心臟病患者（尤其是缺血性心臟病、傳導(dǎo)阻滯或低心排狀態(tài)）、

肝功能受損、

妊娠、

低氧血癥和酸中毒、

注射的部位（局麻藥吸收的速度：經(jīng)氣管>肋間神經(jīng)阻滯>宮頸旁阻滯>硬膜外隙或骶管阻滯>神經(jīng)叢阻滯）、

注射的速度、

局麻藥的種類（心臟毒性：丁卡因>布比卡因>左旋布比卡因>羅哌卡因>利多卡因>普魯卡因）。

3. 預(yù)防

為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守局麻藥臨床使用常規(guī)。

（1）麻醉前吸氧，積極糾正低氧血癥和酸中毒。

（2）麻醉前給予苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低局麻藥中毒引起驚厥的發(fā)生率。應(yīng)注意的是，即便是輕度的鎮(zhèn)靜也可能掩蓋局麻藥中毒的早期癥狀和體征，不利于臨床上對(duì)局麻藥中毒的早期識(shí)別。

（3）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量。

（4）在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml或更低）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。

（5）當(dāng)需要大劑量高濃度的長效局麻藥時(shí)，選擇對(duì)心臟毒性小的局麻藥。

（6）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)注射大劑量局麻藥的患者應(yīng)進(jìn)行言語交流和狀態(tài)觀察，時(shí)刻警惕可能出現(xiàn)的精神或神經(jīng)癥狀、以及心血管功能改變，以便早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征。在局麻藥注射期間和注射完畢之后均需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)管，局麻藥毒性反應(yīng)可能延遲至30min后發(fā)生。

4. 治療

（1）早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征并進(jìn)行早期治療是成功治療局麻藥中毒的關(guān)鍵。

（2）明確診斷以后，首先應(yīng)立即保證呼吸道通暢，純氧吸入；必要時(shí)氣管內(nèi)插管控制呼吸。

（3）抑制驚厥：首選苯二氮卓類藥物，在控制氣道的基礎(chǔ)上可考慮肌肉松弛藥。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用丙泊酚。

（4）一旦局麻藥中毒的診斷成立，應(yīng)立即給予脂質(zhì)治療。推薦劑量為：20%脂肪乳劑單次靜脈注射1.5ml/kg，注射時(shí)間超過1min，然后0.25ml/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注。頑固性心血管抑制者可重復(fù)單次靜脈注射1～2次，持續(xù)輸注劑量可增加至0.5 ml/(kg·min)。循環(huán)功能穩(wěn)定后繼續(xù)輸注至少10min。建議最初30min內(nèi)脂肪乳使用劑量上限為10ml/kg。不能用丙泊酚代替脂肪乳進(jìn)行脂質(zhì)治療。

（5）控制心律失常：與其他原因引起的心搏驟停復(fù)蘇措施不同，對(duì)由局麻藥引起的心搏驟停所實(shí)施的基礎(chǔ)和高級(jí)心臟生命支持需要調(diào)整用藥，并且心臟復(fù)蘇可能持續(xù)較長的時(shí)間。應(yīng)減少腎上腺素用量（<1μg /kg），避免使用血管加壓素、鈣通道阻斷藥、β-受體阻斷藥或者局麻藥。

（6）在治療局麻藥全身毒性，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)盡早準(zhǔn)備心肺轉(zhuǎn)流裝置，作為脂質(zhì)治療無效時(shí)最后的補(bǔ)救治療措施。

（7）對(duì)發(fā)生局麻藥全身毒性的患者應(yīng)延長監(jiān)管時(shí)間（>12h），因?yàn)榫致樗幍男难芤种谱饔每赡艹掷m(xù)時(shí)間較長或在脂質(zhì)治療作用消失后再發(fā)生心血管抑制。

患者出現(xiàn)局部麻醉藥急性中毒搶救成功后,如意識(shí)完全恢復(fù)清醒,生命體征穩(wěn)定,且擬行的手術(shù)對(duì)患者重要器官系統(tǒng)功能干擾不大,可考慮改行其他麻醉方式完成手術(shù);

如患者生命體征不穩(wěn)或存在其他不安全因素,最好暫緩手術(shù),防止再次發(fā)生意外無論是否繼續(xù)手術(shù),均應(yīng)加強(qiáng)觀察,直到患者狀況較好,能送回病房,如患者生命體征不穩(wěn)定或存在并發(fā)癥,應(yīng)考慮送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

晚期注意隨訪患者觀察有無后遺癥或?qū)Τ霈F(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行處理。

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