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近些年，隨著高齡產(chǎn)婦以及多胎妊娠產(chǎn)婦的增加，產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。如何保障多胎妊娠母嬰安全，已成為麻醉學(xué)科一個(gè)新的挑戰(zhàn)。        

本期，我們從《麻醉產(chǎn)科學(xué)》中找出相關(guān)內(nèi)容分享給大家：

多胎妊娠分娩是高風(fēng)險(xiǎn)的，這些風(fēng)險(xiǎn)主要與剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及一些產(chǎn)科情況如子癇前期相關(guān)。相關(guān)研究顯示，這些母親通常年齡較大，高血壓、貧血等并發(fā)癥較多。對(duì)于這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉，需要我們不僅要掌握產(chǎn)婦與平常的產(chǎn)婦有哪些不同，更要了解整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程的不同。下面，我們逐項(xiàng)解析：

首先，我們看一下母親對(duì)多胎妊娠的適應(yīng)：

在《產(chǎn)科麻醉學(xué)》第1章中，我們已經(jīng)對(duì)母親妊娠后廣泛的生理適應(yīng)性變化做了詳細(xì)介紹。多胎妊娠時(shí)這些生理改變更加明顯，對(duì)于麻醉管理和母親安全具有重要意義（表15-1）：

1.心血管系統(tǒng)：

在過(guò)去10年間，已經(jīng)通過(guò)超聲心動(dòng)圖描述了許多與單胎妊娠相關(guān)的心血管變化。多胎妊娠時(shí)，隨著孕周的增加，心排血量與每搏量的增加較單胎妊娠時(shí)更明顯：心排血量多20%，這是每搏量和心率都增加后放大的結(jié)果；妊娠20周之后，前負(fù)荷的增加較單胎妊娠更明顯；單胎妊娠20周之后出現(xiàn)的主動(dòng)脈下腔靜脈壓迫，在雙胎妊娠時(shí)更明顯，且可能出現(xiàn)得更早；子癇前期在多胎妊娠時(shí)更常見(jiàn)，妊娠期高血壓在雙胎妊娠較單胎妊娠時(shí)更容易進(jìn)展到子癇前期。

2.呼吸系統(tǒng)：

多胎妊娠時(shí)，體積更大的腹部使得呼吸系統(tǒng)的改變更加復(fù)雜，可能會(huì)引起呼吸困難。

雖然多胎妊娠時(shí)母親的呼吸功能和單胎妊娠相比并不會(huì)有明顯不同，但增大的腹部和升高的孕酮水平可能還是會(huì)影響呼吸。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

多胎妊娠時(shí)，脊麻藥效增強(qiáng)的機(jī)制可能與主動(dòng)脈腔靜脈的壓迫有關(guān)。有研究認(rèn)為脊麻藥的擴(kuò)散較單胎妊娠時(shí)高兩個(gè)節(jié)段。另一個(gè)解釋是，高的腦脊液孕酮水平導(dǎo)致神經(jīng)對(duì)藥物敏感化，使得低劑量藥物可以達(dá)到充分地阻滯。多胎妊娠行脊麻下剖宮產(chǎn)時(shí)，血管收縮藥的需要量不會(huì)更大，血流動(dòng)力學(xué)也不會(huì)更不穩(wěn)定。有報(bào)道，三胞胎和四胞胎妊娠時(shí)脊麻是安全的。

4.血液改變：

雙胎妊娠較單胎妊娠時(shí)，血容量增加更明顯。多胎妊娠和高齡產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率增加。除了HELLP綜合征相關(guān)的血小板減少癥，多胎妊娠常出現(xiàn)特發(fā)性妊娠期血小板減少癥。

Morikawa等報(bào)道，43% 的三胎妊娠血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L，而雙胎妊娠只有4.3%。三胎妊娠較雙胎妊娠更容易發(fā)生HELLP綜合征和急性肝臟疾病。3.2% 的三胎妊娠婦女血小板計(jì)數(shù)低于70×10^9/L，血小板減少癥常常早于子癇前期出現(xiàn)。

下面，我們看看產(chǎn)科情況和多胎妊娠的關(guān)注點(diǎn)：

多胎妊娠的并發(fā)癥，見(jiàn)表15-2：

1.子癇前期：

相關(guān)研究表明，高血壓在雙胎妊娠較單胎妊娠更常見(jiàn)。一項(xiàng)1982- 1987年的圍生期數(shù)據(jù)庫(kù)的病例對(duì)照研究，包括1253例雙胎妊娠和5119例單胎妊娠，結(jié)果顯示高血壓的風(fēng)險(xiǎn)雙胎妊娠是單胎的2.5倍；慢性高血壓進(jìn)展到子癇前期的發(fā)生率雙胎妊娠（53%）也是高于單胎妊娠（18%）。雙胎妊娠的原發(fā)高血壓疾病的診斷，更可能是子癇前期而非妊娠期高血壓。

2.母親出血：

（1）多胎妊娠出血量更大（> 900ml）——與剖宮產(chǎn)分娩類(lèi)似，是單胎分娩的2倍。胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)，雙胎妊娠是單胎的3倍。在調(diào)整了母親年齡和體重增加的因素之后，發(fā)生率更明顯。

（2）產(chǎn)后出血（PPH）的發(fā)生率，多胎妊娠時(shí)加倍，約為9%，部分是由于胎盤(pán)早剝的增多。增大的子宮，也可能張力缺失。一項(xiàng)在日本進(jìn)行的9年隊(duì)列研究，探討了雙胎妊娠PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)孕周>41周時(shí)，PPH的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的8倍，與產(chǎn)后出血相關(guān)的高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的5倍。

（3）產(chǎn)后出血治療方案，可以幫助我們處理這個(gè)危險(xiǎn)的情況。多胎妊娠時(shí)應(yīng)該考慮到產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

氣道準(zhǔn)備、設(shè)備準(zhǔn)備（如靜脈通路、快速輸液、加溫毯等）、大量輸血方案、子宮收縮藥（如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇和欣母沛），以及定期的方案演練，都是重要的。

臨床要點(diǎn)：許多機(jī)構(gòu)采用大輸血方案（MTP）來(lái)有效管理產(chǎn)后出血的輸血。演練，可以改進(jìn)大輸血方案及其他的不同醫(yī)院特有方案的實(shí)施。大出血發(fā)生時(shí)，放置在產(chǎn)房中的一些直觀教具有利于提醒產(chǎn)后出血量的計(jì)算。

3.胎兒手術(shù)：

單絨雙胎占雙胎妊娠的20%，其中的20%會(huì)發(fā)生雙胎輸血綜合征（TTTS）。最近TTTS管理的進(jìn)展，是使胎兒鏡激光手術(shù)成為可能。TTTS的一個(gè)潛在的母親并發(fā)癥是“鏡像綜合征”，可能會(huì)引起母親水腫、少尿和血液稀釋。鏡像綜合征可能被誤認(rèn)為子癇前期，但胎兒水腫有助于診斷。

鏡像綜合征的母親管理，包括考慮其容量狀況、心血管功能及合適的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。這種情況時(shí)，椎管內(nèi)麻醉是恰當(dāng)?shù)倪x擇。全麻有時(shí)也是必要的，氣道水腫會(huì)增加困難氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。

以往TTTS的胎兒手術(shù)在妊娠17~ 26周進(jìn)行，然而近來(lái)的數(shù)據(jù)提示胎兒手術(shù)可以在孕晚期進(jìn)行。此時(shí)胎兒生存率較高，而母親并發(fā)癥（如入ICU、肺水腫、鏡像綜合征、需要輸血的大出血等）與較早進(jìn)行手術(shù)類(lèi)似。需要說(shuō)明的是，胎兒手術(shù)的母親結(jié)局很少報(bào)道。在53例因?yàn)樾呐K疾病進(jìn)行的胎兒手術(shù)中，發(fā)生過(guò)1例不相關(guān)的產(chǎn)后出血。母親發(fā)病率（例如像誤吸、過(guò)敏、心血管并發(fā)癥、氣道損傷、知曉、缺氧性損傷等麻醉并發(fā)癥）的數(shù)據(jù)是缺失的。

減胎術(shù)在孕早期進(jìn)行，以降低早產(chǎn)率，也可以緩解產(chǎn)科相關(guān)的一些情況，如妊振期高血壓等。

臨床要點(diǎn)：

不是所有的醫(yī)院都開(kāi)展胎兒手術(shù)， 但由干許多醫(yī)院正在引入胎兒手術(shù)，可能需要專門(mén)的訓(xùn)練和多學(xué)科的方案來(lái)制定每個(gè)醫(yī)院特定的麻醉管理。

4.母親發(fā)病率：

合并內(nèi)科和產(chǎn)科情況的發(fā)病率是增加的。多胎妊娠時(shí)貧血、出血、高血壓和子癇前期更常見(jiàn)。尤其是高齡產(chǎn)婦的顯著增加，導(dǎo)致母親死亡率上升。產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)，多胎妊娠是單胎妊娠的3.6倍。一些特殊情況，如血栓栓塞、出血、高血壓與多胎妊娠相關(guān)。

臨床要點(diǎn)：

多胎妊娠及相關(guān)的母親發(fā)病率導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡率增加。多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多胎妊娠的產(chǎn)婦和預(yù)測(cè)發(fā)病率。

5.其他關(guān)注點(diǎn)：

多胎妊娠較單胎妊娠更易剖宮產(chǎn)分娩；另外，多胎妊娠可能與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)。

下面，我們談一談多胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)：

1.多胎妊娠與母親發(fā)病率、新生兒發(fā)病率及早產(chǎn)有關(guān)，所有這些都可能難以預(yù)防。多胎妊娠的分娩較單胎妊娠要早，雙胎妊娠平均為35周。雙胎的出生體重較輕，一個(gè)研究提示在 37周進(jìn)行擇期雙胎分娩的產(chǎn)科結(jié)局優(yōu)于38周及以后。多數(shù)的雙胎妊娠，在37周前分娩。在一個(gè)包含138660例雙胎分娩的調(diào)查中，約60%是在37周之前分娩。

2.分娩時(shí)機(jī)的醫(yī)學(xué)適應(yīng)證：

簡(jiǎn)單的雙絨雙胎可以在37~ 38周分娩。ACOG推薦簡(jiǎn)單的雙絨雙胎在第38周分娩。單絨雙胎推薦更早分娩（34~ 37周）。

3.預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)：

目前缺乏有效的手段來(lái)避免多胎妊娠早產(chǎn)；17α-羥孕酮和陰道孕酮不能預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)；環(huán)扎術(shù)可能是有害的。

有關(guān)多胎妊娠的早產(chǎn)：

1.早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：宮頸的長(zhǎng)度、胎兒纖維連接蛋白、家用的子宮監(jiān)測(cè)及指診是常用來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法。然而，這些方法并不能預(yù)防自發(fā)性的早產(chǎn)，因此對(duì)無(wú)癥狀的多胎妊娠不推薦這些方法。即使對(duì)有癥狀的多胎妊娠，這些也不是唯一推薦的方法。

2.早產(chǎn)的預(yù)防：多胎妊娠時(shí)不推薦宮頸環(huán)扎、臥床和預(yù)防性保胎藥等方法，因?yàn)樗鼈冾A(yù)防早產(chǎn)的效果不佳。17α-羥孕酮并不會(huì)降低母親發(fā)病率，且可能會(huì)增加多胎妊娠孕中期流產(chǎn)率。

3.預(yù)防早產(chǎn)的藥理學(xué)方法：

（1）皮質(zhì)醇對(duì)預(yù)防多胎妊娠的早產(chǎn)可能是無(wú)效的。專家意見(jiàn)推薦，單胎妊娠在孕24~34周，當(dāng)7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用單個(gè)療程的皮質(zhì)醇。

（2）預(yù)防宮縮的保胎藥（β受體激動(dòng)藥，如利托君、特布他林，或鈣通道阻滯藥）可能引起母親心動(dòng)過(guò)速、低血壓和電解質(zhì)異常，如高血糖和高鉀血癥。可以使用聯(lián)合治療，盡管這樣做給母親和新生兒帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)不明確；保胎藥治療可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫；硬膜外麻醉可以減輕這種情況下的心臟負(fù)荷。

（3）鎂劑治療：最近關(guān)于子癇前期的研究證實(shí)，鎂劑治療對(duì)直至32周的早產(chǎn)具有胎兒神經(jīng)保護(hù)作用。盡管在多胎妊娠時(shí)還沒(méi)有被證實(shí)具有和在單胎妊娠同樣的益處，鎂劑仍然被推薦用于多胎妊娠。早產(chǎn)前鎂劑使用達(dá)到48h，可能會(huì)對(duì)母親產(chǎn)生影響。盡管在IRIS試驗(yàn)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的母親不良反應(yīng)（如死亡、心搏驟停、呼吸停止等），當(dāng)使用鎂劑進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)時(shí)，不論給藥的負(fù)荷時(shí)間是多少（20min對(duì)比1h），在1h內(nèi)有超過(guò)2/3產(chǎn)婦會(huì)感覺(jué)到上肢不適和體溫升高。用于新生兒神經(jīng)保護(hù)或預(yù)防癲疴的鎂劑，會(huì)延長(zhǎng)母親的神經(jīng)肌肉阻滯。

4.多胎妊娠早產(chǎn)的麻醉：多胎妊娠的早產(chǎn)更多采用剖宮產(chǎn)。對(duì)早產(chǎn)麻醉方式的報(bào)道比較少，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常使用椎管內(nèi)阻滯。對(duì)未成熟的新生兒，硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)松弛盆腔，優(yōu)化陰道分娩條件，減少母親屏氣。

多胎妊娠的分娩方式：

1.依據(jù)ACOG的實(shí)踐指南圖，雙胎妊娠的分娩方式由胎兒的胎位、產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)胎兒的能力、母胎健康狀況來(lái)決定。多胎妊娠會(huì)增加胎兒異常先露及先天異常的發(fā)生率，這些可能會(huì)影響分娩方式的選擇。

2.分娩方式：陰道分娩對(duì)頂先露的雙胎妊娠是適合的；非雙胎的多胎妊娠應(yīng)該剖宮產(chǎn)分娩；單絨雙胎妊娠常常經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩以降低圍生期死亡率。

3.頭-頭先露的雙胎（占雙胎妊娠的40%）最適合陰道分娩。剖宮產(chǎn)的可能性為6.3%，頭位雙胎的第一個(gè)胎兒分娩時(shí)，器械助產(chǎn)的可能性為8.3%。當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫、臍帶脫垂等緊急情況時(shí)，剖官產(chǎn)對(duì)第二個(gè)胎兒可能是必需的。陰道分娩失敗后，雙胞胎中的第二個(gè)發(fā)病率是最高的。如果雙胎中的第二個(gè)很可能陰道分娩失敗，對(duì)兩個(gè)雙胞胎進(jìn)行剖宮產(chǎn)是最佳的分娩方式。

4.頭-非頭先露的雙胎，盡管剖官產(chǎn)最常見(jiàn)的原因是異常先露，但頭-非頭先露的雙胎在非頭位的第二個(gè)胎兒倒轉(zhuǎn)術(shù)后還是有較高的陰道分娩成功率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了2800例雙胎妊娠（頂先露，32~38周）。比較了陰道分娩與計(jì)劃剖宮產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)母親與新生兒的嚴(yán)重疾病發(fā)病率與分娩方式無(wú)關(guān)，其主要研究終點(diǎn)（即新生兒復(fù)合發(fā)病率）在兩種分娩方式是類(lèi)似的，因此在頭先露的雙胎妊娠支持陰道分娩。

多胎妊娠陰道分娩的麻醉：

1.與單胎妊娠相比產(chǎn)程延長(zhǎng)：

雙胎分娩時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛使得母親更加松弛，從而避免過(guò)早屏氣，并且利于實(shí)施臀位倒轉(zhuǎn)。當(dāng)需要剖宮產(chǎn)時(shí)，也可擴(kuò)展麻醉平面。

2.計(jì)劃外的手術(shù)分娩：

由于雙胎陰道分娩試產(chǎn)有計(jì)劃外手術(shù)分娩的可能性，關(guān)于雙胎分晚的最佳地點(diǎn)存在爭(zhēng)議。有限的醫(yī)療資源，可能限制了常規(guī)使用手術(shù)室進(jìn)行雙胎陰道分娩。而另一方面，快速分娩的需求使得手術(shù)室內(nèi)的分娩會(huì)更安全。而且麻醉醫(yī)師可以提供充分的分娩鎮(zhèn)痛和子宮松弛以利于如內(nèi)倒轉(zhuǎn)等胎兒操作，也可快速滿足手術(shù)麻醉的需要。

臨床要點(diǎn)：關(guān)于雙胎分娩應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)或者分娩時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)該在場(chǎng)，目前沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn)。

對(duì)于參與雙胎分娩的麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，需做好緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室和緊急剖官產(chǎn)的準(zhǔn)備。盡管存在支持手術(shù)室內(nèi)雙胎陰道分娩的有效證據(jù)，但手術(shù)室并不是常規(guī)能夠獲得使用的。

多胎妊娠剖宮產(chǎn)的麻醉：

1.多胎妊娠常常進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩：

在一項(xiàng)包含12家芬蘭分娩機(jī)構(gòu)的研究中，多胎妊娠占剖宮產(chǎn)原因的80%。根據(jù)目前ASA的指南，椎管內(nèi)麻醉是推薦的剖宮產(chǎn)麻醉方式。隨著剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的使用增加，麻醉相關(guān)的母親發(fā)病率降低。由于多胎妊娠時(shí)椎管內(nèi)麻醉后的主動(dòng)脈下腔靜脈的壓迫會(huì)更顯著，故所有妊娠時(shí)都應(yīng)該使用左傾臥位。

2.計(jì)劃外剖宮產(chǎn)（頂先露的雙胞胎中的第二胎）：

可能與一些緊急事件如臍帶脫垂和胎心過(guò)緩有關(guān)，這兩種情況都需要快速的手術(shù)干預(yù)。頂先露的雙胞胎中的第二胎分娩發(fā)生頭盆不稱、胎心過(guò)緩及臍帶脫垂時(shí)，更傾向選擇剖宮產(chǎn)而非手術(shù)陰道分娩。為了雙胎分娩而放置的硬膜外導(dǎo)管可以提供及時(shí)充分的手術(shù)麻醉。但硬膜外麻醉失敗或緊急手術(shù)可能也需要全身麻醉。椎管內(nèi)阻滯可以避免全麻的并發(fā)癥，如誤吸和氣管插管失敗導(dǎo)致的災(zāi)難。

臨床要點(diǎn)：頂先露雙胞胎中的第二胎分娩發(fā)生頭盆不稱、胎心過(guò)緩及臍帶脫重時(shí)，更傾向選擇剖宮產(chǎn)而非手術(shù)陰道分娩。

多胎妊娠的藥物治療：

1.糖皮質(zhì)激素：

多胎妊娠的產(chǎn)婦在沒(méi)有禁忌證的情況下應(yīng)該接受產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療，尤其在有一些產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，如小于32周的胎膜早破時(shí)。雙胎妊娠時(shí)，肺成熟得更早在 32周左右。

2.硫酸鎂：

鎂劑已被證實(shí)可減少早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率。單胎妊娠時(shí)，腦癱的發(fā)生率為1.6/1000，雙胎妊娠時(shí)增加到7/1000，三胎妊娠時(shí)增加到28/1000。

多胎妊娠的成本：

多胎妊娠的分娩成本更高，主要是和早產(chǎn)有關(guān)。

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