中國產(chǎn)科麻醉專家共識

李師陽（負責人） ，李愛媛，張宗澤，張砡，陳新忠（共同執(zhí)筆人），林雪梅，趙平，姚偉瑜（共同執(zhí)筆人），徐世琴，黃紹強

產(chǎn)科麻醉主要包括孕產(chǎn)婦的手術麻醉（剖宮產(chǎn)麻醉、妊娠期非產(chǎn)科手術麻醉）、鎮(zhèn)痛（分娩鎮(zhèn)痛、術后鎮(zhèn)痛）和危重癥救治（羊水栓塞）等。產(chǎn)科麻醉風險大，極具挑戰(zhàn)性。近年來產(chǎn)科麻醉發(fā)展迅速，新理念、新技術、新方法不斷涌現(xiàn)。產(chǎn)科麻醉實施人員需要一個權威、科學的共識性意見指導產(chǎn)科麻醉臨床實踐。為此，中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組組織專家，根據(jù)現(xiàn)有文獻證據(jù)的綜合分析、專家意見、臨床可行性數(shù)據(jù)，并結合我國國情，在2017年版專家共識的基礎上撰寫2020版《中國產(chǎn)科麻醉專家共識》（下簡稱“專家共識”）。 本專家共識的內(nèi)容主要包括剖宮產(chǎn)手術麻醉、高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理等。適用對象為麻醉科醫(yī)師，同時也可供麻醉護士、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及手術護士參考。本專家共識旨在提高產(chǎn)科麻醉質量，降低麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度，提升患者安全性和改善患者滿意度。本專家共識不取代國家法律、法規(guī)的相關規(guī)定，如存在不一致，以法律、法規(guī)為準。 0 1 .剖宮產(chǎn)麻醉  0       1  (一) 麻醉前評估和準備

1.病史采集 

既往病史（包括手術麻醉史）、孕期保健、相關產(chǎn)科病史及相關用藥情況（重點關注產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、心臟病、糖尿病、特發(fā)性血小板減少癥等）。

2.體格檢查 

重點評估氣道、心血管系統(tǒng)。如擬行椎管內(nèi)麻醉應檢查腰背部脊柱情況。

3.實驗室檢查 

血常規(guī)、凝血功能、血型交叉檢查及心電圖檢查等。

4.胎心率檢查 

建議在麻醉前后，由專業(yè)人員監(jiān)測胎心率。

5.預防反流誤吸措施  

（1）對于無合并癥的擇期手術產(chǎn)婦，麻醉前禁飲清液體（包括但不限于水、不含果肉顆粒的果汁、碳酸飲料、清茶以及運動飲料等）至少2h，禁食固體類食物6～8h（具體視食物種類而定）。

（2）對于急診飽胃或擬行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非顆粒性抑酸藥（0.3M枸櫞酸鈉30ml）、靜脈注射H2受體拮抗劑（如雷尼替丁50mg）和/或胃復安（10mg）等。

6.多學科會診 

對高危產(chǎn)婦，建議在麻醉前組織多學科（包括但不限于產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、內(nèi)科等）討論。

7.麻醉物品和設備 

無論選擇何種麻醉方式，必須準備并檢查人工氣道相關的設施設備（如面罩、喉罩、聲門上通氣裝置以及呼吸機、吸引器等），保證設施設備處于可正常工作狀態(tài)。麻醉科醫(yī)師應熟練掌握應對各種困難氣道的策略。同時還須準備與術中異常情況（如低血壓、呼吸抑制、心搏驟停、局麻藥中毒、惡心、嘔吐等）處理相關的藥品和新生兒搶救的設施設備。

0       2  (二) 麻醉方法選擇

剖宮產(chǎn)手術的麻醉方法主要包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（以下簡稱腰麻）、腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（以下簡稱腰硬聯(lián)合麻醉）和全身麻醉。每種麻醉方法都有各自的優(yōu)點和缺點。

麻醉方法的選擇應個體化。主要根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)（如產(chǎn)婦的心肺功能狀態(tài)、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、手術的緊急程度等）和麻醉支撐條件（如麻醉科醫(yī)師的技術水平、所在醫(yī)院能提供的設施設備情況等）選擇麻醉方法。

一般情況下，相對于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉顯著增加母體不良事件發(fā)生率包括麻醉相關并發(fā)癥、切口感染、靜脈血栓等。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)，只要有椎管內(nèi)麻醉的適應證，建議選擇椎管內(nèi)麻醉。

全身麻醉適應證包括但不僅限于：

（1）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌的情況，如凝血功能異常、嚴重脊柱畸形、膿毒癥、精神異常難以配合椎管內(nèi)穿刺操作等（詳見椎管內(nèi)麻醉禁忌證）。

（2）存在產(chǎn)科危急重癥如羊水栓塞、子宮破裂、胎盤早剝、嚴重產(chǎn)科大出血以及臍帶脫垂、嚴重胎心異常需要緊急剖宮產(chǎn)者。

（3）其他，如術中需搶救和氣道管理的產(chǎn)婦。

0       3  (三) 主要麻醉技術及其操作規(guī)范

1. 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠等優(yōu)點。但存在麻醉起效時間較長，可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或牽拉反應等缺點。

禁忌證：

（1）孕產(chǎn)婦拒絕。

（2）患有精神病、嚴重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作者。

（3）嚴重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺者。

（4）休克、低血容量等血流動力學不穩(wěn)定者。

（5）穿刺部位感染或菌血癥可能導致硬膜外感染者。

（6）低凝血功能狀態(tài)者。

（7）血小板數(shù)量<50×109/L。

（8）其他可能導致椎管內(nèi)出血、感染者。

麻醉實施：

（1）麻醉操作體位：側臥屈曲位或坐位。

（2）穿刺點：L1-2或L2-3椎間隙。

（3）穿刺方法：可根據(jù)操作者習慣和產(chǎn)婦脊柱情況采用正中路、旁正中路或側路進行穿刺。判斷是否進入硬膜外腔可采用負壓消退法（建議優(yōu)先選用生理鹽水，而非空氣），如具備條件，也可采用超聲技術。硬膜外穿刺成功后向頭端置入導管3～5cm。

（4）局麻藥選擇：

利多卡因：具有心臟毒性小，對母嬰影響小的優(yōu)點。1.5%～2%的鹽酸利多卡因是剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時常用的局麻藥，對母嬰安全有效。堿化利多卡因可以縮短起效時間，臨床上常選用1.7%碳酸利多卡因作為急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的局麻藥，特別適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)時應用。

布比卡因：相較利多卡因，布比卡因起效慢，心臟毒性高，目前較少用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。如無其他局麻藥可選擇，可應用0.5%布比卡因。需要注意的是，產(chǎn)科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。

羅哌卡因：具有低心臟毒性和低神經(jīng)毒性的優(yōu)點，低濃度時運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點較其他局麻藥明顯，但起效較慢。臨床上常用0.5%～0.75%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。

左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S異構體（即左旋體），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。臨床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。

氯普魯卡因：具有起效迅速，作用時間短暫，水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝的特點。臨床上常選擇3%氯普魯卡因用于緊急剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，特別適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)時應用。

（5）建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。  （6）硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應警惕局部麻醉藥中毒等不良反應。預防措施包括注藥前回抽、給予試驗劑量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除導管置入血管內(nèi)；配伍1：400000～1：200000腎上腺素（合并心臟病、子癇前期的產(chǎn)婦慎用）等。  

2. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）

腰麻具有起效迅速、效果確切、肌松完善、局麻藥用量少的優(yōu)點，但存在低血壓發(fā)生率高、硬脊膜穿破后頭疼、麻醉時間有限（連續(xù)腰麻除外）等缺點。

禁忌證：

（1）孕產(chǎn)婦拒絕。

（2）患有精神病、嚴重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產(chǎn)婦。

（3）嚴重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺的孕產(chǎn)婦。

（4）休克、低血容量等血流動力學不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦。

（5）穿刺部位感染或菌血癥可導致椎管內(nèi)感染的孕產(chǎn)婦。

（6）低凝血功能狀態(tài)的孕產(chǎn)婦。

（7）血小板數(shù)量<50×109/L。

（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變的孕產(chǎn)婦。

（9）其他可能導致椎管內(nèi)出血、感染者。

麻醉實施：

（1）麻醉操作體位：左側屈曲位或坐位。

（2）穿刺點：優(yōu)先選擇L3-4椎間隙。

（3）穿刺方法：建議選用筆尖式腰麻針行正中路穿刺。確認腰麻針進入蛛網(wǎng)膜下腔（有腦脊液流出）后注入局麻藥。

（4）麻醉藥物選擇：臨床常用局麻藥為羅哌卡因和布比卡因。羅哌卡因常用劑量為10～20mg，布比卡因常用劑量為5～15mg。腰麻時可伍用鞘內(nèi)阿片類藥物以減少局麻藥用量、降低低血壓發(fā)生率和改善麻醉效果。鞘內(nèi)常用阿片類藥物為舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普魯卡因?？梢酝ㄟ^混合葡萄糖將腰麻藥液配置成重比重液，葡萄糖濃度不宜超過8%。相較于等比重或輕比重液，重比重腰麻可縮短起效時間，改善腰麻效果以及利于麻醉平面調整。

（5）建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。

（6）如有必要，可謹慎選用連續(xù)腰麻。

3. 腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，時控性強的優(yōu)點。但也存在發(fā)生硬脊膜穿破后頭疼、低血壓、全脊麻的風險。

禁忌證：

同硬膜外麻醉和腰麻。

麻醉實施：

（1）麻醉操作體位：左側屈曲位或坐位。

（2）穿刺點：單點法（針內(nèi)針）— 推薦優(yōu)先選擇L3-4椎間隙。雙點法— 硬膜外穿刺點選擇L1-2或T12-L1椎間隙，腰麻穿刺點選擇L3-4或L4-5椎間隙。

（3）單點法（針內(nèi)針）先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用筆尖式腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔穿破硬膜，確認腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。拔出腰麻針，經(jīng)硬膜外針置入硬膜外導管。雙點法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外導管備用，然后行腰麻穿刺，確認腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。

（4）麻醉藥物選擇：同單純腰麻或單純硬膜外麻醉時的藥物配伍。如麻醉開始即同步應用硬膜外麻醉，腰麻藥物劑量可適當減少。

4. 全身麻醉（全身麻醉）

全身麻醉具有起效迅速、保障通氣、麻醉可控制、舒適度高等優(yōu)點，但也存在反流誤吸、新生兒抑制、術中知曉、插管拔管困難等缺點?，F(xiàn)有證據(jù)還不支持全身麻醉作為剖宮產(chǎn)手術的優(yōu)先麻醉方式，因此應嚴格掌握適應證。

麻醉實施：

（1）麻醉誘導：麻醉誘導建議選擇快速順序誘導。合并有嚴重心臟病、血流動力學不穩(wěn)定者麻醉誘導時應避免注藥速度過快，以減輕對血流動力學的影響。誘導前常規(guī)吸純氧3～5min，或深吸氣5～8次（氧氣流量10L·min-1）。麻醉誘導一般應在手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾等）完成后開始。

麻醉誘導藥物選擇：

①靜脈麻醉藥：

硫噴妥鈉：是經(jīng)典的產(chǎn)科全身麻醉誘導藥物。具有代謝快、對母體安全、新生兒呼吸抑制輕等優(yōu)點。推薦劑量為：4～5mg·kg-1。

丙泊酚：是短效靜脈麻醉藥，起效快，維持時間短，蘇醒迅速。術中知曉發(fā)生率較硫噴妥鈉低，是剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導的常用藥物。大劑量時應注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。推薦劑量為1.5～2.5mg·kg-1。

依托咪酯：對循環(huán)影響較小。起效快、維持時間短。但對新生兒皮質醇合成有一定的抑制作用，較少用于剖宮產(chǎn)全身麻醉。適用于血流動力學不穩(wěn)定或對血流動力學波動耐受性差的孕產(chǎn)婦。推薦劑量：0.2～0.3mg·kg-1。

其他：氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強，對新生兒影響小，特別適用于血容量低、合并哮喘時的麻醉誘導。推薦劑量0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，較氯胺酮鎮(zhèn)痛效能更強，蘇醒更快，精神方面的不良反應更少。

②阿片類鎮(zhèn)痛藥：

傳統(tǒng)上，不建議將阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的誘導。但越來越多的研究支持其應用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的誘導，特別是合并子癇前期、妊娠期高血壓、對血流動力學波動耐受性差的心腦血管疾病產(chǎn)婦，強烈建議應用阿片類鎮(zhèn)痛藥。謹記，只要應用阿片類藥物即需要做好新生兒復蘇準備。

芬太尼：起效快，作用時間長，易透過血胎屏障。推薦劑量為2～5μg·kg-1靜脈注射。

舒芬太尼：與芬太尼類似，但效能大于芬太尼。推薦劑量為0.2～0.5μg·kg-1靜脈注射。

瑞芬太尼：速效、短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)應用無蓄積效應。對產(chǎn)婦可提供良好鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全身麻醉誘導的首選阿片類藥物。推薦劑量0.5～1μg·kg-1靜脈注射或以4ng·ml-1效應室目標濃度靶控輸注（TCI）。

其他阿片類藥物：布托啡諾、納布啡具有κ受體激動、μ受體激動拮抗作用。對內(nèi)臟痛作用有一定優(yōu)勢，可用于胎兒娩出后的麻醉維持或術后鎮(zhèn)痛。

③肌肉松弛劑（肌松藥）：

氯化琥珀膽堿：起效快、作用時間短，是經(jīng)典的產(chǎn)科全身麻醉誘導的肌松藥。推薦劑量1～1.5mg·kg-1靜脈注射。

羅庫溴銨：是至今起效最快的非去極化肌松藥，3倍ED95劑量時起效時間與氯化琥珀膽堿相當，推薦劑量0.6～1.2mg·kg-1靜脈注射。

為減少全身麻醉誘導藥物的劑量，同時又能有效抑制麻醉誘導氣管插管的應激反應，建議在上述全身麻醉誘導藥物組合的基礎上，配伍應用硫酸鎂、右美托咪定、利多卡因等藥物。

（2）建立人工氣道：考慮到產(chǎn)科全身麻醉有較高的反流誤吸風險，建議優(yōu)先選擇氣管插管。隨著聲門上人工氣道裝置的改良，越來越多的證據(jù)支持聲門上人工氣道裝置（如喉罩）用于剖宮產(chǎn)全身麻醉，特別是禁食充分、低反流風險的產(chǎn)婦以及氣管插管失敗者。建議優(yōu)先選用雙管型喉罩。當選用喉罩作為人工氣道時，因其置入刺激較小，誘導可不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在人工氣道建立前，不反對正壓人工面罩通氣，但需要控制通氣壓力（<15cmH2O）。

（3）麻醉維持：在胎兒娩出前，應特別注意麻醉深度和藥物對新生兒抑制之間的平衡?？蓮秃蠎寐樽硭幬镆詼p少單一藥物劑量，可全憑靜脈麻醉，也可靜吸復合麻醉。盡量縮短麻醉誘導開始至胎兒娩出的時間（Induction – Delivery Interval， I-D間隔時間），最好＜10min。

胎兒娩出后，重點考慮麻醉深度、麻醉藥物對子宮收縮的影響。鹵素類吸入麻醉藥（如七氟烷、異氟烷等）、靜脈麻醉藥都有抑制子宮平滑肌收縮的作用，而鹵素類藥物作用更明顯。因此，胎兒娩出后應降低吸入麻醉藥濃度，適當增加鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥劑量。

0       4  (四) 剖宮產(chǎn)麻醉低血壓防治

1.體位 

胎兒娩出前保證子宮左傾位，以減輕或解除子宮對腹主動脈和/或下腔靜脈的壓迫，避免仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。

2.液體擴容 

可以在麻醉前（預擴容）或麻醉開始即刻（同步擴容）輸注500～1000ml的液體（晶體液、膠體液均可），以預防麻醉（主要是椎管內(nèi)麻醉）期間低血壓。優(yōu)先推薦同步擴容。如明確血容量不足，建議快速擴容。

3.血管活性藥物 

應用血管活性藥物是防治椎管內(nèi)麻醉低血壓的主要策略。腰麻時優(yōu)先推薦預防性輸注血管活性藥物以降低低血壓發(fā)生率。對合并子癇前期、高血壓、心臟病等產(chǎn)婦，不建議預防性應用。

（1）α1受體激動劑：

α1受體激動劑如去氧腎上腺素、甲氧明等僅激動外周血管α1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，并且對胎兒的酸堿平衡影響小，可作為產(chǎn)科低血壓防治的一線藥物。需要注意掌握合適劑量，避免反應性高血壓及反射性心動過緩。預防性應用：去氧腎上腺素20～40μg靜脈注射或0.5μg·kg-1·min-1靜脈輸注；甲氧明1～2mg靜脈注射或4μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應用：去氧腎上腺素50～100μg靜脈注射；甲氧明2～3mg靜脈注射。

（2）去甲腎上腺素：

具有強效的α1受體興奮作用，又有微弱的β受體作用。提升血壓效果好，沒有明顯的反射性心動過緩的副作用。也可以作為低血壓防治的一線藥物。預防性應用：4～6μg靜脈注射或0.08μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應用：6～10μg靜脈注射。

（3）麻黃堿：

直接興奮α、β受體，也可促使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用，從而提升血壓。其缺點是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發(fā)生率。可作為產(chǎn)科低血壓防治的二線藥物。推薦用法：5～15mg靜脈注射或滴注。

0 2 .高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理  0       5  (一) 前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入

1.麻醉前準備 

除普通產(chǎn)科麻醉前準備的相關措施以外，重點采取以下措施：

（1）確定異常胎盤的類型（完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險型前置胎盤）。

（2）評估術前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。重點關注凝血功能狀態(tài)，如血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。

（3）根據(jù)病情，留置橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺導管行血流動力學監(jiān)測。如具備條件，術前留置腹主動脈、髂總動脈或髂內(nèi)動脈球囊。

（4）準備血液回輸相關設施設備，做好大出血預案。

2.麻醉選擇

（1）如果母體、胎兒情況尚好，預計出血量較少，可選擇椎管內(nèi)麻醉，備全身麻醉。

（2）如果母體、胎兒情況尚好，預計出血量較大，可先選擇椎管內(nèi)麻醉，胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉。

（3）如果胎兒情況較差需要盡快手術，或母體有活動性出血、低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，選擇全身麻醉。

3.麻醉管理 

全身麻醉誘導和維持基本與普通剖宮產(chǎn)麻醉相同。重點關注血容量、血流動力學狀態(tài)。嚴密監(jiān)測血壓、心率、容量相關參數(shù)（如中心靜脈壓、心輸出量、SVV、尿量等）、凝血功能指標、電解質及酸堿平衡等。開放動靜脈通路，及時補充容量，預防急性腎功能衰竭，并做出對應處理。防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應嚴密監(jiān)測，積極預防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關檢查的同時，可謹慎地預防性的給予小劑量肝素，并補充凝血因子和血小板（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶原復合物等）。

0       6  (二) 妊娠期高血壓疾病的麻醉

妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期、慢性高血壓五大類。其中子癇前期在臨床上最常見。

重度子癇前期易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，其最有效的處理措施是行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病患者嚴重的并發(fā)癥，主要是在妊娠期高血壓疾病的基礎上并發(fā)以肝酶升高、溶血以及血小板減少為主的一種臨床綜合征，一般發(fā)生在妊娠中晚期及產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)。

1.麻醉前評估和準備

在常規(guī)評估和準備基礎上，重點評估氣道、凝血功能、水電解質酸堿平衡狀態(tài)、治療藥物應用等情況。

根據(jù)手術的緊急程度選用合適降壓藥物調控血壓，使目標血壓控制在收縮壓140～150mmHg，舒張壓90～100mmHg。重度子癇前期患者首選硫酸鎂預防子癇。

2.麻醉選擇 

根據(jù)患者相關臟器受損情況，并綜合考慮妊娠期高血壓疾病的病理生理改變及母嬰安全選擇麻醉方法。

（1）無凝血功能異常、無循環(huán)衰竭、意識清醒的產(chǎn)婦，建議首選椎管內(nèi)麻醉。

（2）處于休克、昏迷、子癇、凝血功能異常者，建議選擇全身麻醉。

3.麻醉管理 

除非有明確的容量不足證據(jù)，不建議積極的容量擴充來改善血流動力學參數(shù)。

子癇前期產(chǎn)婦腰麻時低血壓發(fā)生率低于非子癇前期。術中血管活性藥物劑量應適當減少。如術前曾使用含利血平成分的降壓藥物，禁用麻黃堿或腎上腺素，建議應用α1受體激動劑。

全身麻醉誘導可伍用硫酸鎂、右美托咪定或利多卡因等藥物，以減輕氣管插管的應激反應，避免血流動力學波動過劇。但同時應適當降低全身麻醉誘導藥物劑量，特別是麻醉前應用較大劑量硫酸鎂的患者。亦可選用喉罩替代氣管內(nèi)插管以減輕氣管插管的應激反應。

麻醉復蘇過程力求平穩(wěn)，重點關注血壓水平及肌力恢復情況。如在復蘇過程或復蘇后發(fā)生子癇，首選硫酸鎂靜脈滴注。由于產(chǎn)后肺水腫、持續(xù)性高血壓及卒中等風險依然存在，應密切監(jiān)測血壓、尿量及液體攝入量。

0       7  (三) 羊水栓塞

羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是妊娠期特有的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)兇險，死亡率高，至今仍是圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一。

1.發(fā)病機制 

分娩過程中母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口（子宮頸內(nèi)膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位）進入母體循環(huán)。在此基礎上，敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活致炎介質產(chǎn)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應，進而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。

2.臨床表現(xiàn) 

臨床表現(xiàn)形式多樣、復雜，主要為“三低”：低氧血癥、低血壓、低凝血功能，如突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺、與出血量嚴重不符的低血壓、呼吸心搏驟停等。

3.診斷 

主要根據(jù)臨床癥狀和體征。分娩期間或分娩后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：突發(fā)低氧、低血壓、低凝血功能（三低癥狀）是診斷羊水栓塞的臨床標準。不典型者出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個或兩個癥狀，需要排除其他原因（如產(chǎn)后大出血、肺栓塞、過敏性休克、局麻藥中毒、膿毒癥等）才能做出診斷。需要指出的是，肺動脈中檢測到羊水任何成份不再作為AFE診斷標準。

4.治療措施 

應強調多學科合作，包括產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學、血液科和新生兒科。一旦懷疑AFE，應立即啟動搶救流程。

AFE的治療措施主要是支持性、對癥性的。

（1）如發(fā)生心跳呼吸驟停，按照AHA心肺復蘇（CPR）標準流程進行基礎生命復蘇和高級生命支持。如條件具備，盡可能在5min內(nèi)娩出新生兒。

（2）出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥時，應保證患者氣道通暢及充足氧供，必要時建立人工氣道、正壓通氣。嚴重者可采用體外膜肺、心肺轉流術、血液透析等措施。

（3）當出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累、低血壓時，快速建立暢通的液體輸注通路，必要時留置中心靜脈導管，進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，積極進行液體復蘇，并根據(jù)臨床指征合理選擇血管活性藥物，推薦藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。如右心功能不全，推薦選用米力農(nóng)。液體復蘇目標為SBP≥90mmHg、PaO? ≥60mmHg、尿量≥0.5ml·kg-1·h-1。  （4）糾正凝血功能障礙的措施主要為補充凝血物質，如輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀、血小板等血制品和應用促凝血藥物如氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。發(fā)生持續(xù)性、頑固性凝血功能障礙，特別是難以制止的子宮大出血時，應考慮子宮切除術。  （5）建議應用肺動脈擴張藥物，如一氧化氮、前列環(huán)素、氨茶堿、罌粟堿等，治療羊水栓塞的肺動脈高壓。  （6）其他措施：腎上腺糖皮質激素如氫化可的松、5-HT3受體阻滯劑如恩丹西酮等也可應用。需要注意的是，不推薦羊水栓塞時常規(guī)應用肝素。對頑固性羊水栓塞患者，可聯(lián)合應用阿托品、恩丹西酮、酮咯酸（即所謂的A-OK治療法）。  0       8  (四) 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的麻醉

剖宮產(chǎn)術后陰道分娩試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC）在臨床中開展越來越多。建議TOLAC在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下進行。實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)婦過度運用腹壓，同時可以在發(fā)生先兆子宮破裂時迅速通過硬膜外導管給藥麻醉行即刻剖宮產(chǎn)。

TOLAC最嚴重的并發(fā)癥為子宮破裂。分娩過程中應嚴密監(jiān)護，重點關注胎心、腹痛情況。如突然出現(xiàn)胎心率下降和/或突發(fā)并持續(xù)的劇烈腹痛（分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)下可能被掩蓋）、血壓下降等情況，應立即床旁超聲檢查。子宮破裂一旦診斷明確應緊急手術，麻醉優(yōu)先選擇全身麻醉。麻醉誘導和維持參照剖宮產(chǎn)全身麻醉處理。麻醉管理重點為保證循環(huán)血流動力學穩(wěn)定，如實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測、深靜脈置管等操作，輸注晶體液、膠體液以及血液制品。

0       9  (五) 產(chǎn)科困難氣道

妊娠期的生理性改變?nèi)珞w重增加、乳房增大、舌體肥大、氣道水腫等，使孕產(chǎn)婦困難氣道的風險較非妊娠女性顯著增高。困難氣道是產(chǎn)科全身麻醉、產(chǎn)科急重癥搶救死亡的主要原因之一。

氣道評估對困難氣道的預測至關重要。每一位擬行產(chǎn)科手術的孕婦，都應進行仔細的氣道評估。評估氣道的參數(shù)主要有Mallampati 分級、甲頦間距、BMI、張口度、Cormack分級等。建議應用多參數(shù)綜合評估方法，也可運用超聲技術結合上述參數(shù)評估氣道。

1.困難氣道產(chǎn)婦的術前準備

（1）嚴格禁食，服用非顆粒型抗酸劑和H2受體阻滯劑。

（2）準備各種困難氣道設施設備。

（3）強調預充氧的重要性。

（4）多學科搶救團隊。

2.全身麻醉采用快速順序誘導

（1）采用速效、短效麻醉誘導藥物。

（2）優(yōu)化插管體位，頭高位20°～30°能改善直視喉鏡聲門暴露程度，降低胃內(nèi)容物反流風險。

（3）適當?shù)沫h(huán)狀軟骨按壓。

（4）在誘導過程中持續(xù)吸氧，必要時低壓面罩通氣。

建議將可視喉鏡作為首次插管工具，選用較小型號氣管導管。如首次插管失敗，第二次插管應有麻醉科上級醫(yī)師在場，最多只能嘗試三次氣管插管，而且第三次氣管插管必須由經(jīng)驗豐富的高年資麻醉科醫(yī)師實施。

氣管插管失敗后如果未發(fā)生聲門周圍組織水腫，可以考慮應用聲門上氣道裝置?？晒┻x擇的聲門上氣道裝置有各種類型的喉罩、食管氣管聯(lián)合導管等。如發(fā)生無法通氣，可根據(jù)產(chǎn)科緊急程度考慮立即建立頸前入路氣道，如氣管切開或環(huán)甲膜穿刺，或考慮喚醒。

0       10  (六) 產(chǎn)科圍術期血液保護

術中回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）是指利用血液回收裝置，將患者手術失血進行回收、抗凝和洗滌，將得到的紅細胞回輸給患者本人。剖宮產(chǎn)IOCS技術在產(chǎn)科應用的安全性已得到較多證據(jù)的支持，并被國內(nèi)外多個學術組織推薦。產(chǎn)科IOCS主要包括術野血回收、血液回收儀洗滌、回輸前白細胞濾器過濾三個環(huán)節(jié)。

1.適應證

（1）預計出血量大于1000ml，如術前診斷為兇險型前置胎盤和（或）胎盤植入等。

（2）術中各種原因導致失血性休克或嚴重貧血，不立即輸血將危及患者生命。

（3）預期需要輸血但異體血源緊張。

（4）患者拒絕異體輸血。

2.禁忌證

（1）術野存在感染性病灶。

（2）合并惡性腫瘤的產(chǎn)婦。

（3）術野局部應用過某些化學物質或藥物，如碘伏、過氧化氫、乙醇、低滲液、明膠海綿等。

3.注意事項

（1）可以采用兩套吸引裝置分別回收術野血和羊水，也可僅用一套吸引裝置將術野血和羊水一起回收。

（2）建議回收術野血的負壓為20～40Kpa。

（3）推薦采用肝素作為抗凝液。

（4）回輸前建議使用白細胞濾器。

（5）Rh(-)剖宮產(chǎn)患者進行回收式自體輸血，確認胎兒血型為Rh(+)時，為預防下一胎的免疫性溶血，推薦給產(chǎn)婦注射不少于1500IU的抗D球蛋白。

（6）大量回輸紅細胞后，需要補充適量血漿和/或凝血物質。

0 3 .介入手術在產(chǎn)科血液保護中的應用  

近年來，醫(yī)學多學科的共同發(fā)展促成了產(chǎn)科圍術期血液保護的新技術，尤其是血管與影像介入技術，明顯減少了剖宮產(chǎn)患者大出血和子宮切除的風險。剖宮產(chǎn)相關介入技術主要包括動脈球囊阻斷和動脈栓塞，其各自具有不同意義。胎兒娩出后進行動脈球囊阻斷，能夠即刻減少術野出血，為下一步手術創(chuàng)造良好條件；在子宮縫合后再進行動脈栓塞，可以預防術后出血和子宮切除。介入手術用于產(chǎn)科的最大爭議為射線對胎兒的影響，目前認為200mGy以下放射劑量對新生兒的影響無臨床意義，而放置球囊時胎兒輻射劑量通?？刂圃?0mGy以下。因此，目前認為剖宮產(chǎn)患者行介入手術是安全可行的。

1.術前準備 

高出血風險剖宮產(chǎn)手術需要產(chǎn)科、麻醉科、介入科和輸血科等醫(yī)師共同參與。術前超聲和磁共振檢查可以為前置胎盤或胎盤植入提供診斷依據(jù)，從而實現(xiàn)為該類患者預防性使用動脈球囊阻斷，及時有效的控制術中出血。各科醫(yī)師需要向患者及家屬詳細解釋圍術期風險、治療措施及其并發(fā)癥等?；颊邞_放大靜脈做好補液輸血準備，建議進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，準備自體血回收裝置，做好搶救和輸血準備，同時做好新生兒搶救的準備工作。

2.動脈球囊阻斷與動脈栓塞 

剖宮產(chǎn)術中動脈球囊阻斷的位置有低位腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂內(nèi)動脈以及雙側子宮動脈。動脈栓塞通常是子宮動脈栓塞。

3.麻醉管理

（1）麻醉方法：

麻醉方法的選擇應根據(jù)實際情況。若病情穩(wěn)定，可選擇局部麻醉。如果孕婦合并嚴重并發(fā)癥，最好采用全身麻醉。若為急診手術麻醉，準備時間有限，禁食禁飲時間不確定，應在較短時間內(nèi)作好充分準備，迅速作出選擇。在高危出血患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入手術時，即使選擇椎管內(nèi)麻醉，也要做好預期全身麻醉的準備。如果介入手術時應用抗凝藥物，應避免選擇椎管內(nèi)麻醉。

（2）血流動力學監(jiān)測：

動脈球囊阻斷會影響患者血流動力學。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，快速充盈球囊后上肢動脈血壓可能發(fā)生迅速上升，采取加深麻醉等措施可以在一定程度上維持血壓平穩(wěn)。麻醉科醫(yī)師應與介入醫(yī)師相互配合，在充盈球囊時關注患者血壓變化，如果發(fā)現(xiàn)充盈球囊造成患者血壓迅速上升，應告知介入醫(yī)師放慢充盈速度并做進一步處理。

4.并發(fā)癥與術后監(jiān)護 

剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入手術的并發(fā)癥包括，立即出現(xiàn)的并發(fā)癥（血管損傷、血管破裂、血腫、假性動脈瘤、股動脈夾層等）和遲發(fā)并發(fā)癥（盆腔及下肢動脈血栓形成、缺血性損傷、子宮與膀胱壁壞死、神經(jīng)損傷等）。其中，下肢動脈血栓最為常見，這可能與產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)有關。剖宮產(chǎn)介入手術術后應加強監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)動脈血栓等并發(fā)癥，密切注意患者雙下肢及股動脈搏動，雙足顏色和溫度，患者出現(xiàn)下肢疼痛尤其是爆發(fā)性疼痛時應及時上報醫(yī)師。

來源：中華麻醉官網(wǎng)

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網(wǎng)址: 中國產(chǎn)科麻醉專家共識（2021版） http://m.u1s5d6.cn/newsview157858.html