近日，一則“4月1日起，電子病歷新規(guī)……”的“新聞”又在瘋傳，尤其是保險從業(yè)者。

但事實上，這是2017年2月份國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)出的通知，而試行開始時間是2017年4月1日。（真的是大寫的尷尬啊~）

雖說這“新規(guī)”已不算新，但在緩解當(dāng)今醫(yī)患矛盾上電子病歷仍不失為一個“新法”。

被外界列入“世界未解之謎”的手寫病歷

去醫(yī)院看病、拿病歷，這是很多人都有的經(jīng)歷，相信有不少人都會想對病歷上醫(yī)生“龍飛鳳舞”的字體吐槽一番。

在我國，由于醫(yī)療資源的分配不合理，很多醫(yī)院都是人滿為患。醫(yī)生們的日常工作中面臨的時間壓力往往比苛刻，無論是門診還是住院，醫(yī)生們的字跡都是連篇累牘，且大部分為具有某種套路特征的專有名字的集合。這些專有名詞被反復(fù)書寫后，自然難買會向“神似”的境界邁進(jìn)。

這就難怪前年，一張會診記錄單會因為字跡工整清晰，被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”。這張走火網(wǎng)絡(luò)的會診記錄單，是新疆中醫(yī)院呼吸一科醫(yī)生馬紅霞手寫的。馬紅霞表示，因為工作忙碌一直都沒注意到自己“紅了”，也沒覺得自己字寫得好，就是比較工整，“將病例寫工整是相互尊重，與人方便也是與己方便?！?br>

一張小小的會診記錄單在網(wǎng)絡(luò)走紅，說明了人們對規(guī)范化病歷的呼喚。

呈星火燎原之勢的電子病歷

近幾年隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及國家政策規(guī)定，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)購買使用電子病歷系統(tǒng)，電子病歷隱隱已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的手寫病歷。

據(jù)2018中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會數(shù)據(jù)顯示：現(xiàn)階段，電子病歷覆蓋二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近6000家，其中二級醫(yī)院4088家，占全國同類醫(yī)院的52%。三級醫(yī)院1755家，占全國同類醫(yī)院的80%。三級醫(yī)院平均應(yīng)用水平從1.58級增長到2.11級，二級醫(yī)院平均應(yīng)用水平從0.67級增長到0.83級。

那么電子病歷到底有哪些優(yōu)點，讓它有了這樣的星火燎原之勢？

電子病歷（EHR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

（2017版電子病歷新規(guī)）

一方面，隨著電子病歷的推行，與過去相比患者不需要再去猜測醫(yī)生的潦草字跡，在一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾，破除了病人懷疑醫(yī)生潦草字跡或者隱藏某種利益的擔(dān)憂。

之前當(dāng)病人拿著龍飛鳳舞的處方去藥房抓藥時，藥劑師都能毫不費(fèi)力的辨認(rèn)出這些藥名病交給患者。于是大多數(shù)老百姓會產(chǎn)生想法：這些潦草的字跡中是不是有醫(yī)生之間約定俗成的“暗號”，預(yù)防病患去其他地方買藥或者治療？

說到這里，宣小晟想替醫(yī)生辯護(hù)幾句：由于醫(yī)生的書寫文件中包含大量的專有名詞和藥物名詞，其中夾雜大量英文以及拉丁文，還有中文簡稱等，因此非專業(yè)人士閱讀時難免會覺得如墜云里霧里。即便是同行，閱讀非本專業(yè)的領(lǐng)域或者醫(yī)療文件時也難免產(chǎn)生困難，只能望紙興嘆。對于藥劑師來說，他們每天都需要面對醫(yī)生的處方，久而久之就會對筆跡的識別越來越高，所以因此不難辨別出藥品名了。

另一方面，隨著電子病歷在我國的普及，人們看病就醫(yī)時病情信息的獲取更加便捷，信息呈現(xiàn)方式更加直觀、清晰。

打個比方，如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機(jī)，這樣計算機(jī)就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見；如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診，上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。

硬幣的另一面——效果沒有預(yù)期那么理想

聽上去很美好的電子病歷，一直都被寄予著減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)、方便患者就醫(yī)的厚望。然而，電子病歷的推行過程中，效果似乎并沒有預(yù)期那么理想。

為什么呢？我們不妨看看作為電子病歷系統(tǒng)的首要體驗群體——醫(yī)生，他們在實際操作中都遇上哪些問題。

病歷模板化嚴(yán)重

醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)之后，為了提高輸入效率大家更傾向于使用病歷模板，而病歷模板化后導(dǎo)致的最直接的后果就是病歷千篇一律。因為電子病歷提高效率，也就是說原來要求兩天完成的工作量，科室的高層自然而然會覺得你一天就該完成，于是你只能不停復(fù)制粘貼來提高效率，但復(fù)制粘貼能讓年輕醫(yī)生學(xué)到什么呢？這也解釋了當(dāng)下很多年輕醫(yī)生病歷書寫能力越來越差的原因。

功能設(shè)計不夠人性化

電子病歷系統(tǒng)的推進(jìn)是為了提高醫(yī)生的效率，便于患者資料的存檔與管理，按理說是讓醫(yī)生的信息錄入體驗更加人性化，操作更加便捷。但是目前來說很多軟件公司的設(shè)計導(dǎo)向過于模式化。

如：

?word思維太重。比較好的電子病歷應(yīng)該完全結(jié)構(gòu)化，醫(yī)生只需要填寫元素，不需要考慮頁面格式。

?模糊檢索功能太差，患者姓名打不全或打錯字就完全檢索不到相關(guān)信息；想要提取的信息提取不到。

?無法實現(xiàn)患者的分類管理，對于不同病情的病人沒有一個整體的歸類檢索功能。

無法體現(xiàn)優(yōu)勢

長海醫(yī)院心外科的醫(yī)生還表示：目前的電子病歷，除了能形成在電腦上查看類似紙質(zhì)的病歷記錄，似乎很少能體現(xiàn)信息化的優(yōu)勢。電子病歷的真正意義不是為了改變病歷的記錄方式，而是利用信息技術(shù)實現(xiàn)診療的決策支持和實現(xiàn)診療過程的業(yè)務(wù)提醒，避免醫(yī)生的遺漏和疏忽，減輕醫(yī)生書寫病歷的勞動。

電子病歷的真實性難以確認(rèn)

電子病歷有易復(fù)制、修改、刪除等特點，電子病歷中的電子簽名沒有得到確認(rèn)和落實，它的原始記錄性和真實性難以確認(rèn)。在醫(yī)療糾紛過程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因為病歷的真實性產(chǎn)生疑義。

此外，有研究顯示，對比紙質(zhì)病歷，電子病歷使用者在看診速度上有所下降。

美國布朗大學(xué)和Healthcentric Advisors聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)：電子病歷在治療過程中，反而拖慢醫(yī)生治療速度。醫(yī)生忙于填寫電子病歷，醫(yī)患溝通的時間和質(zhì)量均受到影響。在美國，隨著電子病歷大方面的推廣面的擴(kuò)大，促使醫(yī)生忙于電子病歷，負(fù)擔(dān)大大增加，不少醫(yī)生對此苦不堪言。

電子病歷遭遇黎明前的“黑暗”

事實上，關(guān)于電子病歷的爭論并非首次，早在2014年，美國電子病歷分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)：72%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷很難減輕其工作負(fù)擔(dān)；54%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷增加了工作成本；42%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷很難提高工作效率；

學(xué)術(shù)雜志《家庭醫(yī)學(xué)》曾刊文稱，繁重的電子數(shù)據(jù)輸入管理要求“正在使我們的醫(yī)學(xué)職業(yè)失去人性”，矛頭直指電子病例；

學(xué)術(shù)期刊《醫(yī)療信息學(xué)創(chuàng)新雜志》上也曾發(fā)表過有關(guān)論文，論文第一作者Kimberly Pelland甚至直言說，電子病歷奪走了醫(yī)生大量的腦力、注意力和體力，導(dǎo)致醫(yī)生的關(guān)注點從患者轉(zhuǎn)移到了電腦上，醫(yī)療模式也從“患者中心”畸行轉(zhuǎn)變成為“電腦中心”；

加拿大的島嶼醫(yī)療曾發(fā)生過醫(yī)生集體投訴，表示棄用電子病歷，紛紛要求回歸紙質(zhì)記錄的事件。對此，執(zhí)掌島嶼醫(yī)療多年的瓦爾德納表示，旗下醫(yī)生都是在加拿大醫(yī)療領(lǐng)域名列前茅的人物。

而我國，今年3月23日在杭州國際博覽中心召開的中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會（2018CHINC）放出了一則重磅“炸彈”：電子病歷分級評價將迎來新的標(biāo)準(zhǔn)——在過去最高7級的基礎(chǔ)上，又增加了難度更高的第8級。

（2018版電子病歷規(guī)范）

重重指責(zé)，層層政策下，電子病歷似乎走上了彎路，于是，初衷本是「詳細(xì)記錄診療過程」的電子病歷，被醫(yī)生們解讀成：這些填不完的表單、反復(fù)彈出的對話框、難以實現(xiàn)的信息共享，與其說是方便醫(yī)生，不如說是在幫助相關(guān)部門不斷完善監(jiān)管手段。

人工智能或?qū)硎锕?/strong>

雖說電子病歷在實踐過程中還存在這樣或那樣的問題，不過電子病歷對于醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理和評估，醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化以及科研的作用，基本是被公認(rèn)的。

針對臨床工作者在電子病歷花費(fèi)過多時間的問題，最近大熱的人工智能(AI)也許能提供一個答案。

一般認(rèn)為人工智能主要對疾病的診斷和治療上能夠有用武之地，包括機(jī)器讀片、分析影像和病理切片，以及學(xué)習(xí)大量文獻(xiàn)并且提供最佳治療方案?！蹲匀煌ㄓ崱吩l(fā)表過一份斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的研究：“計算機(jī)可被培訓(xùn)得在評估肺癌組織切片時比病理學(xué)家更加精確”以及前段時間報道過的“AI再登Nature封面：診斷皮膚癌，準(zhǔn)確度堪比專家”。

然而很多人還沒意識到的是，AI在改善臨床工作流程上也能助臨床工作者一臂之力。

針對電子病歷，目前傳統(tǒng)的輸入手段主要依賴于手動鍵盤輸入以及聽寫，而現(xiàn)在不斷進(jìn)步的人工智能正在慢慢具備自動在醫(yī)生和病人對話過程中讀取關(guān)鍵信息，生成病歷的能力。人工智能算法在經(jīng)受大數(shù)據(jù)磨煉和學(xué)習(xí)之后，將病人受診過程收集的語音信息，轉(zhuǎn)換為智能病歷，人類醫(yī)生可以理解并編輯。

在不久的未來，醫(yī)生所需要做的僅僅是核實以及修改AI自動生成的病歷。這樣的手段將大大降低臨床工作者輸入病歷的時間消耗，將更多精力投入在與病人交流的過程中，這將幫助臨床工作者在同樣時間內(nèi)處理更多病人，提高病人滿意度，同時增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和收入。這種人機(jī)合作的模式，可能正是我們追求的醫(yī)療和人工智能結(jié)合的正確“打開方式”。

結(jié)語：

電子病歷雖小，卻是關(guān)系著國民大健康，希望每一個參與的人都能以光明的態(tài)度對之。

如圣經(jīng)所云：“眼睛就是身上的燈。你的眼睛若了亮，全身就光明?！?/strong>

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