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電子病歷規(guī)范.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 02:59

上傳人：勝**** 文檔編號：673823 上傳時間：2024-01-29 格式：DOC 頁數(shù)：8 大?。?4KB

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電子病歷基本規(guī)范（試行）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范合用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字解決軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本規(guī)定第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，規(guī)定表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點對的。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。第七條電子病歷涉及門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)記和辨認(rèn)手段，并設(shè)立有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)記的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)記登錄電子病歷系統(tǒng)完畢各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子署名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)通過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子署名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份辨認(rèn)、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（涉及姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)記號碼并保證與患者的醫(yī)療記錄相相應(yīng)。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)記錄分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，涉及醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床途徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的記錄，運用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章實行電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運營和維護(hù)。（二）具有電子病歷系統(tǒng)運營和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，保證電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運營。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，涉及人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。第十六條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運營應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)定：（一）具有保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)可以貫徹系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，保證電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護(hù)患者的隱私。（三）具有對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范規(guī)定。第四章電子病歷的管理第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，可以及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)保證隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情批準(zhǔn)書等醫(yī)療信息資料，可以采用措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實驗，保證電子病歷數(shù)據(jù)可以及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)保證原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日記，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險協(xié)議等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人按照以下規(guī)定提供材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險協(xié)議復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人批準(zhǔn)的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險協(xié)議復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人批準(zhǔn)的法定證明材料。協(xié)議或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。第二十九條醫(yī)療機構(gòu)可認(rèn)為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定期限完畢病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。第五章附則第三十三條各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實行細(xì)則。第三十四條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十六條本規(guī)范自2023年4月1日起施行。

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