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來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 23:19

國際 ERAS?協(xié)會關于細胞減滅術(shù) ± 腹腔熱灌注化療的圍手術(shù)期護理指南——第一部分：術(shù)前及術(shù)中管理

背景

加速康復外科（ERAS）旨在標準化和優(yōu)化圍手術(shù)期護理，從而減少患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及促進患者的快速康復。
高度依從性的使用 ERAS 路徑，已被證明可顯著地減少并發(fā)癥、住院時間和費用。
ERAS 首先在結(jié)腸切除術(shù)中得到了證實，此后已被應用于多種類型的消化系統(tǒng)和其他大的外科手術(shù)，證實具有相似的可重復性益處，并制定了相關的指南。
腫瘤細胞減滅術(shù)（CRS）± 腹腔熱灌注化療（HIPEC）已經(jīng)成為了不同亞型的腹膜表面惡性腫瘤（含卵巢癌）的標準治療。這些擴大的手術(shù)可能會導致過度的組織創(chuàng)傷和隨后的炎癥，最終導致潛在的危及生命的副作用。
為指導和規(guī)范 CRS ± HIPEC 的圍手術(shù)期護理，國際 ERAS 協(xié)會于 2020 年 12 月發(fā)布了《腫瘤細胞減滅術(shù)（CRS）± 腹腔熱灌注化療（HIPEC）的圍手術(shù)期護理指南：加速康復外科（ERAS?）協(xié)會建議》。
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制定過程

指南制定的核心小組是由 24 名腹膜表面惡性腫瘤外科專家組成的多學科專家小組，分別代表普通外科（12 名）、婦科（6 名）和麻醉（6 名）領域。專家們系統(tǒng)地回顧和總結(jié)了 72 個圍手術(shù)期護理項目的現(xiàn)有證據(jù)，并進行了 GRADE 分級。通過標準化的兩輪 Delphi 流程就建議強度達成了最終的共識（支持率 ≥ 50% 或＞70% 分別為弱或強的建議）。
兩輪 Delphi 的反應率均為 100%。證據(jù)質(zhì)量分為高 15 項（21%）、中 26 項（36%）、低 29 項（40%）和極低 2 項。有 71/72 項（98.6%）達成了最終共識，其中 37 個項目為強的建議。
該指南共分為兩大部分（表 1），第一部分是術(shù)前及術(shù)中的管理，第二部分為術(shù)后管理及特殊考慮。
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術(shù)前管理建議

術(shù)前階段管理的考慮包括入院前信息、教育和咨詢，術(shù)前優(yōu)化（飲酒、吸煙和貧血），體育鍛煉 / 康復，營養(yǎng)護理（篩查、補充和免疫營養(yǎng)），術(shù)前麻醉評估，術(shù)后惡心嘔吐（PONV），麻醉前用藥，術(shù)前腸道準備，術(shù)前禁食和碳水化合物治療，共九個方面。具體建議如下：
1）入院前信息、教育和咨詢
在 CRS ± HIPEC 之前，應常規(guī)進行術(shù)前咨詢，最好是通過混合型信息教育，以改善生活質(zhì)量、軀體癥狀和心理結(jié)果。
2）術(shù)前優(yōu)化：飲酒、吸煙和貧血
強化的戒酒方案：對于有大量飲酒風險的 CRS ± HIPEC 患者，應在手術(shù)前至少 4 周常規(guī)進行強化戒酒計劃，包括藥物干預 ± 咨詢 ± 面談，以降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。
對吸煙者的強化行為干預：對于接受 CRS ± HIPEC 的吸煙者來說，應常規(guī)至少在手術(shù)前 4 周采用與尼古丁替代相關的強化行為干預，以降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。
術(shù)前貧血篩查和治療：應在 CRS ± HIPEC 前至少 4 周常規(guī)進行貧血篩查，及時藥物治療（口服 / 靜脈補鐵、葉酸 / 維生素 B12 替代或促紅細胞生成素治療），對嚴重難治性病例進行術(shù)前輸血，以減少心臟事件和死亡率。
3）體育鍛煉 / 康復
在擬行 CRS ± HIPEC 的患者中，應常規(guī)地指明體育鍛煉的康復計劃，最好是與其他干預措施（營養(yǎng)或焦慮控制）相結(jié)合。
4）營養(yǎng)護理：篩查、補充（口服、腸內(nèi)、腸外）和免疫營養(yǎng)
術(shù)前營養(yǎng)篩查：對于 CRS ± HIPEC 患者，術(shù)前應常規(guī)使用有效的營養(yǎng)篩查工具和測定血清白蛋白進行營養(yǎng)篩查。
營養(yǎng) / 蛋白質(zhì)補充：對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，應常規(guī)補充營養(yǎng)和蛋白質(zhì)（>1.2 g/kg/d）（口服 > 腸內(nèi) > 靜脈注射）至少 5 天，嚴重營養(yǎng)不良者最多可補充 14 天。
口服免疫營養(yǎng)：CRS ± HIPEC 前 5~7 天口服免疫營養(yǎng)可減少術(shù)后（感染性）并發(fā)癥。
5）術(shù)前麻醉評估
心臟風險和功能評估：CRS ± HIPEC 前應常規(guī)進行麻醉檢查，包括心臟風險和功能評估。
阻塞性睡眠呼吸暫停篩查：CRS ± HIPEC 術(shù)前應常規(guī)進行包括阻塞性睡眠呼吸暫停篩查在內(nèi)的麻醉檢查。
完整的實驗室檢查：CRS ± HIPEC 前應常規(guī)進行包括完整的實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、代謝組、腎功能、凝血試驗）在內(nèi)的術(shù)前麻醉檢查。
虛弱篩查：CRS ± HIPEC 術(shù)前應常規(guī)進行包括虛弱篩查在內(nèi)的麻醉檢查。
6）術(shù)后惡心嘔吐（PONV）
止吐藥物使用：在 CRS ± HIPEC 候選患者中，應常規(guī)聯(lián)合使用至少 2 種止吐藥物（昂丹司瓊、地塞米松、氟哌利多），以預防 PONV。
全靜脈麻醉：在 CRS ± HIPEC 候選患者中，全靜脈麻醉可作為吸入性麻醉的替代方案，可用于預防 PONV。
7）麻醉前用藥
術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛包括塞來昔布 200~400 mg、普瑞巴林 75 mg、曲馬多 100 mg，可減少術(shù)后阿片類藥物用量、腸功能恢復和住院時間。
術(shù)前使用鎮(zhèn)靜 / 抗焦慮藥：考慮到術(shù)后在早期認知恢復、拔管時間、出院時間、進食和動員等方面的潛在影響，不宜在 CRS ± HIPEC 前使用長效鎮(zhèn)靜劑 / 抗焦慮藥來降低焦慮。
8）術(shù)前腸道準備
對于可能行結(jié)腸切除的 CRS ± HIPEC 患者：不應建議術(shù)前僅行機械性腸道準備（MBP），以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
對于可能行直腸切除的 CRS ± HIPEC 患者：術(shù)前可僅行 MBP，以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
口服抗菌藥物：在接受 CRS ± HIPEC 的患者中，術(shù)前可以使用伴或不伴 MBP 的口服抗菌藥物，以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
9）術(shù)前禁食和碳水化合物治療
術(shù)前短期禁食：CRS ± HIPEC 術(shù)前應常規(guī)采用短時禁食：禁食固體 6 h，禁食液體 2 h。
碳水化合物負荷：在 CRS ± HIPEC 麻醉誘導前 2 h 的碳水化合物負荷可減少術(shù)后胰島素抵抗和圍手術(shù)期不適，包括焦慮。
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術(shù)中管理建議

術(shù)中階段管理的考慮包括：預防性抗菌藥物和皮膚準備，標準的麻醉方案，術(shù)中常溫，術(shù)中血糖正常，圍手術(shù)期液體管理，輸血和凝血障礙的治療，腹部和胸部引流，早期拔管，共八個方面。具體建議如下：
1）預防性抗菌藥物和皮膚準備
術(shù)前預防性抗菌藥物：CRS ± HIPEC 手術(shù)切皮前 1 h 內(nèi)應常規(guī)應用預防性抗菌藥物，以防止手術(shù)部位感染，但無需常規(guī)重復用藥。
氯己定皮膚準備：作為聚維酮碘的替代，應常規(guī)使用洗必泰 - 乙醇作為皮膚消毒劑，以預防手術(shù)部位感染。
額外的手術(shù)部位感染預防措施：可以使用消毒淋浴、剃須和粘性切口布單來預防手術(shù)部位感染。
術(shù)后預防性抗菌藥物：術(shù)后不宜使用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染。
2）標準的麻醉方案
快速序貫插管：快速序貫插管時的環(huán)狀軟骨加壓可降低接受 CRS ± HIPEC 的患者發(fā)生肺吸入的風險。
硬膜外鎮(zhèn)痛：CRS/HIPEC 術(shù)后應常規(guī)采用硬膜外鎮(zhèn)痛（T5～T11，小劑量局麻藥和阿片類藥物）≥ 72 h，以達到止痛、節(jié)約阿片類藥物和促進腸功能恢復的目的。
多模式鎮(zhèn)痛：可采用聯(lián)合使用一種或多種藥物（右美托咪啶、硫酸鎂、利多卡因和氯胺酮）的多模式鎮(zhèn)痛。
保護性機械通氣：與常規(guī)通氣相比，應常規(guī)應用低潮氣量的保護性機械通氣，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險。
心輸出量監(jiān)測：應常規(guī)進行基于微創(chuàng)心輸出量監(jiān)測的目標導向液體治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。
使用神經(jīng)肌肉拮抗劑：深部神經(jīng)肌肉阻滯和特定拮抗劑的逆轉(zhuǎn)可改善手術(shù)暴露、減少 OR 時間、降低患者殘留阻滯的風險。
3）術(shù)中常溫
體溫過低的預防：術(shù)中應常規(guī)積極主動的防止體溫過低（<36℃），包括使用加溫裝置，維持環(huán)境溫度 ≥ 21℃，加溫麻醉氣體、靜脈輸液和灌注液。
預防高熱：應通過積極措施（強制鼓風機、冰袋和環(huán)境設置）預防術(shù)中高熱（> 41℃）。
4）術(shù)中血糖正常
應常規(guī)進行糖尿病篩查和術(shù)中血糖控制（目標為 7.8~10 mmol/L），以避免術(shù)中高血糖或低血糖，及減少術(shù)后并發(fā)癥。
5）圍手術(shù)期液體管理
先進監(jiān)測指導液體治療和兒茶酚胺：在 CRS ± HIPEC 期間，應常規(guī)使用在先進 / 有創(chuàng)監(jiān)測指導下的目標導向液體治療和兒茶酚胺治療，以維持足夠的尿量 > 1 mL/kg/h。
晶體的使用：在 CRS ± HIPEC 期間，可使用晶體替代（液體和蛋白質(zhì)）丟失。
限制術(shù)后液體相關的體重增加：建議限制術(shù)后液體相關的體重增加（目標為術(shù)后第 3 天 <3.5 kg），以減少發(fā)病率、住院時間、ICU 住院時間和腸功能恢復時間。
6）輸血和凝血障礙的治療
限制性輸血：考慮到發(fā)病率、死亡率和生存期，術(shù)中限制性輸血的血紅蛋白閾值水平應常規(guī)定為 8 g/dL，作為一個不那么嚴格的參考值。
預先使用新鮮冰凍血漿（FFP）：作為傳統(tǒng)反應策略的一種選擇，在 CRS ± HIPEC 期間使用新鮮冰凍血漿預防凝血障礙，以減少紅細胞輸注需求，尚未達成共識。
氨甲環(huán)酸（TXA）：氨甲環(huán)酸可以單獨使用或與冷沉淀聯(lián)合使用，以降低 CRS ± HIPEC 期間出血的風險。
凝血酶原復合物濃縮物（PCC）：凝血酶原復合物濃縮物作為 FFP 的一種選擇，可用于快速逆轉(zhuǎn)維生素 K 拮抗劑的抗凝作用。
7）腹腔和胸腔引流
腹腔引流：CRS ± HIPEC 術(shù)后預防性腹腔引流可降低胃腸瘺、傷口感染、肺部并發(fā)癥、住院時間和死亡率。
胸腔引流：CRS ± HIPEC 術(shù)后預防性胸腔造口術(shù)可降低橫膈腹膜切除術(shù) ± 全層肌肉切除術(shù)后嚴重胸腔積液或氣胸的風險。
8）早期拔管
CRS ± HIPEC 術(shù)后無禁忌癥者應常規(guī)早期拔管，以減少肺部并發(fā)癥、ICU 住院時間和住院天數(shù)。
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總結(jié)

綜上所述，CRS ± HIPEC 的圍術(shù)期護理仍然缺乏標準化，不同中心之間的方案差異甚遠。本 ERAS 指南代表了一系列關于實施 CRS ± HIPEC 的綜合建議。指南的循證建議必將使腹膜表面惡性腫瘤患者圍手術(shù)期管理的演變向前邁出關鍵的一步。
表 1CRS ± HIPEC 術(shù)前及術(shù)中管理的 ERAS 建議點擊查看大圖圖源：作者提供

參考文獻（上下滑動查看）

[1] Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cytoreductive Surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced recovery after surgery (ERAS?) Society Recommendations - Part I: Preoperative and intraoperative management[J]. Eur J Surg Oncol, 2020,46(12):2292-2310.
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[3] 歐陽振波，尹倩，吳嘉雯，等. 國際 ERAS 協(xié)會婦科 / 婦科腫瘤圍手術(shù)期指南 2019 年更新解讀 [J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2020，29（3）：226-229.

排版：張潔

投稿：zhangjie4@dxy.cn

題圖：站酷海洛

編輯：張佳鈺

網(wǎng)址: ERAS http://m.u1s5d6.cn/newsview503530.html