術(shù)后疼痛一直是患者們非常關心的話題。術(shù)后疼痛不僅在精神上讓患者備受折磨，還從多角度對機體造成不利影響，影響術(shù)后的快速恢復。疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一，只有做好術(shù)后疼痛管理，才能達到加快患者康復速度的目的，取得讓患者早康復、早出院的效果。

1.術(shù)后疼痛普遍存在，且較為嚴重

術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應，是臨床上最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛普遍存在，且較為嚴重。

一項研究隨機調(diào)查了300例門診手術(shù)和住院手術(shù)的成人患者，結(jié)果顯示85.7%的患者術(shù)后發(fā)生疼痛，其中住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為91.8%。且在發(fā)生術(shù)后疼痛的住院患者中，79.1%的患者經(jīng)歷了中度、重度或極重度的疼痛。

美國一項對20817例患者的回顧性分析顯示，疼痛是再次入院最常見的原因。此外，還有研究顯示老年患者腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后疼痛強度有關。

普遍存在的術(shù)后疼痛，無論是從短期還是長期來看，都對機體有多種不利影響。而術(shù)后疼痛對ERAS方案的影響，主要包括活動受限、經(jīng)口進食和尿管留置。

疼痛對ERAS的影響

盡管術(shù)后疼痛給患者帶來了諸多不利影響，但曾經(jīng)，醫(yī)學界認為術(shù)后疼痛是在所難免的，是患者不得不承受之痛。而現(xiàn)如今，我們傾向于認為幾乎所有的術(shù)后疼痛都可以，且必須被處理，來使患者的生理情緒達到更佳的狀態(tài)。我們需要重塑認知，要求無痛，是患者的基本權(quán)利。

專家簡介：鐘林，男，上海市第一人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導師。現(xiàn)任上海器官移植臨床醫(yī)學中心主任、上海交通大學器官移植研究所所長、肝膽外科主任。擅長肝移植，復雜肝膽胰腫瘤診治及其腹腔鏡微創(chuàng)根治。

于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復旦大學上海醫(yī)學院，獲得臨床醫(yī)學學士學位。2018年畢業(yè)于上海交通大學醫(yī)學院，獲得外科學博士學位。擅長肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。

2.有效的術(shù)后疼痛緩解是加速康復的重要保障。

再來說說疼痛管理在ERAS中的作用。我們已經(jīng)知道，減少手術(shù)應激是ERAS理念的核心原則，也是術(shù)后康復得以加速的基礎。而疼痛是患者術(shù)后主要的應激因素之一，可導致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復，影響患者生活質(zhì)量。

因此，優(yōu)化疼痛管理是加速康復的重要環(huán)節(jié)，是加速康復的重要保障。ERAS中有效的術(shù)后疼痛緩解，可以達到減少手術(shù)應激，減少器官功能障礙的發(fā)生，促進胃腸蠕動，允許早期經(jīng)口進食，促進早期下地活動等多重效果。

3.優(yōu)化疼痛管理的內(nèi)容和目標

我們應該怎樣優(yōu)化疼痛管理呢？

優(yōu)化疼痛管理的三大目標是：最佳的患者舒適度、 最快的功能康復和最小的不良反應。優(yōu)化疼痛管理鼓勵患者盡早恢復正常生活 （進食、進水、活動和睡眠）。

優(yōu)化疼痛管理目的及內(nèi)容

要確定疼痛管理的最佳治療流程，第一步是要對患者疼痛強度和持續(xù)時間進行評估。

疼痛評估包括對疼痛強度、治療效果、副作用以及患者滿意度的評估等。疼痛強度是急性疼痛最重要的評估指標之一。疼痛強度數(shù)字評價量表為評估疼痛強度常用的方法之一。用0～10代表不同程度的疼痛：

0為無痛

1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）

4-6為中度疼痛

7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）

10為劇烈疼痛

同時，在評估靜息痛時應該同時評估運動痛，因為后者比靜息痛更嚴重，更難以控制

而在藥物治療方面，針對引起疼痛的機制和采用多模式的治療是優(yōu)化疼痛管理的兩大方向

針對手術(shù)后疼痛的機制，治療需要達到中樞外周雙重鎮(zhèn)痛

共識/指南推薦減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略，并推薦NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎藥物之一

01如何實施機制治療：

炎癥是術(shù)后疼痛的根本原因之一，手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥引起的中樞和外周痛覺敏化，導致患者對疼痛感受性增強1

專家共識推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-抑制劑

選擇性COX-2抑制劑能夠透過血腦屏障， 抑制中樞敏化，實現(xiàn)中樞外周雙重鎮(zhèn)痛

02如何實現(xiàn)多模式治療：

共識/指南推薦減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略，并推薦 NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎藥物之一。

不同機制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛通路的不同位點

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導通路的不同靶點。多模式鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果減少不良反應：采用單一藥物或治療方法無法實現(xiàn)完全疼痛緩。共識推薦采用多模式鎮(zhèn)痛，減少每種藥物劑量，降低不良反應。

患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是指患者感覺疼痛時，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥物。

03具體用藥建議：

由于術(shù)后應用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應，美國加速康復學會（ASER）和圍術(shù)期質(zhì)量倡議委員會 （POQI）聯(lián)合共識以及歐洲加速康復學會（ERAS Society）推薦使用減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略。

ERAS相關指南/共識推薦

將NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎藥物

NSAIDs（無論是選擇性COX-2抑制劑還是非選擇性 NSAIDs）作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎藥物，應遵循按時給藥和“首先使用，最后停藥”的原則。按時鎮(zhèn)痛是指按照時間表按時給予鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果確定、降低給藥劑量以及降低副作用。

NSAIDs可分為選擇性和非選擇性兩類。

不同NSAIDs的作用機制不同，安全性不同，非選擇性NSAIDs 與上消化道潰瘍出血有相關性。選擇性COX-2抑制劑發(fā)生嚴重胃腸道事件的風險低于非選擇性NSAIDs。非選擇性NSAIDs對COX-1的抑制影響血小板聚集，與術(shù)后出血有相關性。

歐洲麻醉學會圍術(shù)期嚴重出血指南：

建議術(shù)前停用非選擇性NSAIDs。而選擇性COX-2抑制劑不增加術(shù)后出血事件風險。

澳大利亞和新西蘭的指南指出：

與非選擇性NSAIDs相比，選擇性 COX-2抑制劑術(shù)后出血減少

強直性脊柱炎（AS）診斷和治療中國骨科專家共識推薦：

接受手術(shù)治療的AS患者， 應在術(shù)前5個半衰期停用傳統(tǒng)NSAIDs至術(shù)后48小時。

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