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踐行ERAS 路徑，提升圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月01日 04:44

編者按

ERAS是Enhanced Recovery After Surgery縮略語，外科和麻醉專業(yè)翻譯為“加速康復(fù)外科”，它是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)。

近十余年來， ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用。有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS 還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后 5 年存活率等等。

ERAS核心項目與措施由中華醫(yī)學(xué)會外科分會、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會共同發(fā)布的“加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）” 總結(jié)了圍手術(shù)期全流程中幾個階段的核心措施包括

①術(shù)前階段的術(shù)前宣教、戒煙戒酒、術(shù)前訪視與評估、術(shù)前營養(yǎng)、腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲、術(shù)前用藥；

②術(shù)中階段的麻醉與監(jiān)測、預(yù)防性抗生素使用，氣道管理、循環(huán)系統(tǒng)管理、體溫管理、鼻胃管留置、引流管與引流液管理；

③術(shù)后階段的疼痛管理、惡心嘔吐飲食、早期下床活動；

④全程液體管理；

⑤出院隨訪：24~48電話隨訪；術(shù)后7~10天門診回訪與傷口處理；30天階段隨訪。推進(jìn)ERAS路徑實踐的重要原則：

縱觀ERAS發(fā)展的歷程，成功推進(jìn)第一要義是多學(xué)科合作。鑒于ERAS整個過程覆蓋科室廣，時間跨度長，需要外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科合作。編者注意到已經(jīng)有以外科醫(yī)生為主導(dǎo)、以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)、跨學(xué)科協(xié)作、以項目管理為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)合作和醫(yī)護(hù)一體等五種實踐模式的文獻(xiàn)報道。這些模式雖各有其特點，但反映的共同特征是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院隨訪等每一個階段又有特定的專業(yè)主導(dǎo)。本期公眾號刊發(fā)的陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院的實踐，為我們呈現(xiàn)了“以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作實現(xiàn)快速康復(fù)的探索“的案例”，希望給眾多護(hù)理實踐者以啟迪；

第二個重要的原則是實踐性，需要化證據(jù)為專科規(guī)范。若以ERAS早期下床活動核心證據(jù)為例，包括

①術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動；

②無須去枕平臥6 h；

③術(shù)后第1天即可開始下床活動；

④建立每日活動目標(biāo)；

⑤逐日增加活動量。面對“

⑤逐日增加活動量”而言，不同?？票仨氈贫ǚ显搶？?該病種/該手術(shù)種類的病人下床活動的具體下床指征與活動劑量，比如心胸手術(shù)與四肢關(guān)節(jié)手術(shù)的下床活動的方案就會有很大的區(qū)別。

本期配發(fā)的?？谑腥嗣襻t(yī)院胸部外科“提高肺部手術(shù)患者術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率”案例，就是一個改善患者護(hù)理過程質(zhì)量的實踐案例，是對ERAS路徑的專科化規(guī)范的實踐層面的演繹，相信能夠引起一線護(hù)士和護(hù)理管理者的共鳴。

以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作

在關(guān)節(jié)外科快速康復(fù)中的探索和實踐

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。而外科、麻醉、護(hù)理、藥學(xué)、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科(multidisciplinary team，MDT）密切協(xié)作是ERAS有效實施的基礎(chǔ)。自2016年以來，我科在延續(xù)對骨科專業(yè)護(hù)士系統(tǒng)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，嘗試構(gòu)建并推進(jìn)了以骨科專業(yè)護(hù)士為主導(dǎo)的MDT-ERAS團(tuán)隊模式，經(jīng)實踐證明，提高了ERAS措施實施的有效性、及時性、準(zhǔn)確性，最大化改善了患者臨床結(jié)局。該項目獲評2019年重慶市護(hù)理管理價值案例比賽最具價值案例獎。

構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT-ERAS團(tuán)隊

我科牽頭成立MDT-ERAS團(tuán)隊，成員包括骨科護(hù)士、骨科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、院前管理中心。各學(xué)科分工合作、資源共享、信息互換、技術(shù)互補，以患者為中心，促進(jìn)患者快速康復(fù)。由團(tuán)隊中資深專業(yè)護(hù)士擔(dān)任ERAS專職護(hù)士，主要承擔(dān)各學(xué)科間的銜接與協(xié)調(diào)、診療措施證據(jù)的收集與提供、患者健康教育、ERAS措施的落實與全程監(jiān)控、治療效果的評價與反饋，ERAS流程改善參與。

制定管理工作模式

護(hù)理組牽頭制定并不斷優(yōu)化了患者住院流程、團(tuán)隊間工作流程及細(xì)則。工作流程主要包括院前管理、住院管理、出院管理三個階段。

院前管理環(huán)節(jié)，由團(tuán)隊確定的專職護(hù)士進(jìn)行院前評估（疼痛、營養(yǎng)、VET風(fēng)險等）并反饋結(jié)果，指導(dǎo)患者完善術(shù)前檢驗、檢查，輔助MDT團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估、共存疾病治療、藥物重整、營養(yǎng)干預(yù)及預(yù)康復(fù)，縮短術(shù)前住院時間。

住院管理環(huán)節(jié)，由責(zé)任護(hù)士全程監(jiān)控ERAS措施落實、評價與反饋治療效果，各團(tuán)隊協(xié)作，為患者提供個性、舒適、安全有效的醫(yī)療照護(hù)。

出院管理環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士對患者及核心家屬出院準(zhǔn)備情況一對一評估，團(tuán)隊共同制定個性化康復(fù)方案。3年隨訪期間，護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)主體，通過電話、微信群、醫(yī)數(shù)APP等方式對患者康復(fù)、功能鍛煉、睡眠、飲食等情況進(jìn)行隨訪，團(tuán)隊根據(jù)反饋情況對患者實時進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)。

應(yīng)用成效

（一）改善臨床結(jié)局

通過以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT-ERAS管理模式的應(yīng)用，臨床成效顯著：

①患者應(yīng)激性疼痛的需處置率由100%降至4.80%，相關(guān)工作量下降95.20%，患者滿意度提升至97.30%；

②術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率從70%降至20%；

③術(shù)后白蛋白下降值由7.85g/L降至5.80g/L，前白蛋白下降值由37.5mg/L降至25.1mg/L，血紅蛋白下降值由39.01g/L降至24.67g/L；

④平均住院天數(shù)由10.07天降至7.53天，30天再住院率由2.88%降至0.51%；

⑤傷口延遲愈合率由1.34%降至0，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率由0.78%降至0，傷口感染率由2.50%降至0.68%。

（二）形成“3H”（Home to Hospital to Home）照護(hù)管理體系

“3H”照護(hù)管理體系縮短了患者從家-醫(yī)院-家的距離，為患者提供了安全、舒適、快速、個性、連續(xù)的綜合照護(hù)。

供稿單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

二

提高肺部手術(shù)患者術(shù)后

第一天下床活動執(zhí)行率

項目背景

《2018版加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》指出術(shù)后第一天即可開始下床活動。如何把這條指南中核心證據(jù)化為護(hù)理常規(guī)和規(guī)范，讓專業(yè)醫(yī)生贊同，讓護(hù)士可實踐，讓病人可遵循，需要構(gòu)建一個實踐性的方案，只有讓證據(jù)可執(zhí)行，可接受，才可讓循證護(hù)理可持續(xù)。

有鑒于此，本科于2019年成立圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理質(zhì)控管理小組，組長為科室護(hù)士長，成員為科室資深年資護(hù)理骨干，指導(dǎo)員為片區(qū)科護(hù)士長，共計11位。小組成員各司其職，分工明確，責(zé)任到人，主要包括監(jiān)督管理、組織活動、數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計及定期質(zhì)控檢查、實施對策、修訂及修改早期下床活動相關(guān)規(guī)范及操作流程。

把握現(xiàn)狀（Play)

術(shù)后早期下床活動在國內(nèi)尚無定論。參照一些文獻(xiàn)將本期活動定義為：符合下床活動標(biāo)準(zhǔn)的患者在術(shù)后第一天（24h內(nèi)）第一次在他人協(xié)助或獨立情況下行走達(dá)到至少5m。

為確?；颊甙踩?，本期活動只納入了標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的肺部手術(shù)病人，且術(shù)后24ｈ內(nèi)下床活動是在安全可行范圍，經(jīng)活動有利于呼吸、循環(huán)和腸功能的恢復(fù)。

基于以上原則，確定本次活動的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：本次首選手術(shù)方式為開胸或胸腔鏡下肺葉切除患者；清醒能合作，術(shù)前生活可自理；未合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者；生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體功能障礙者；術(shù)中轉(zhuǎn)為全肺切除者；神經(jīng)和認(rèn)知功能受損或意識狀態(tài)發(fā)生改變者；術(shù)后有活動性出血傾向者。

小組成員基于以上標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2018年12月-2019年2月肺部術(shù)后患者第一天下床活動平均執(zhí)行率僅51.79% ，因此急需改進(jìn)。

頭腦風(fēng)暴、真因驗證

小組成員用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)系統(tǒng)圖分析，共確定10條末端因素，通過現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場驗證等方法進(jìn)行逐一要因確認(rèn)，最后確定：護(hù)士不知道術(shù)后患者第一次下床評估時機(jī)、護(hù)士不清楚術(shù)后患者第一次下床活動評估內(nèi)容、術(shù)后患者疼痛評估的時機(jī)錯誤、患者不清楚術(shù)后第一次下床活動時間等四個末端因素為主要原因。

改善方法和路徑(Do)

小組成員重點圍繞以上四個關(guān)鍵原因重點擬定對策，以下是具體的對策實施過程。

對策一：明確規(guī)定第一次下床活動時機(jī)

①2019.5.15：組長以幻燈片的形式培訓(xùn)全科護(hù)士《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》的最新快速康復(fù)理念，灌輸護(hù)士關(guān)于術(shù)后患者早期下床活動益處多多的相關(guān)知識。

②2019.5.16：經(jīng)過組員評估及討論，把協(xié)助患者早期下床活動納入護(hù)士工作流程，N班責(zé)任護(hù)士早上7：00為第一次評估患者下床活動的班次,未執(zhí)行下床成功的患者再交班給下一班繼續(xù)評估，并做好記錄。

③質(zhì)控員不定期監(jiān)督護(hù)士早期下床活動主動評估執(zhí)行情況。

對策二：制作?？圃缙谙麓苍u估標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn)護(hù)士掌握

①2019.5.21小組成員參考加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）、《外科手術(shù)后患者早期下床活動的研究進(jìn)展》、《直腸癌患者術(shù)后下床活動量化的效果觀察》等指南及文獻(xiàn)，制作科室專科下床活動評估表及早期下床活動流程。并把評估表及流程圖打印放置于監(jiān)護(hù)室供護(hù)士查閱及指導(dǎo)。

第一次下床活動評估過程：患者必須同時滿足以下條件，才能與管床醫(yī)生溝通是否可以協(xié)助患者下床活動。

①生命體征：心率50-110次/分，律齊；血壓90-140mmHg/60-90mmHg;血氧飽和度≧90%

②疼痛評分≦3分

③引流管固定穩(wěn)妥，無活動性大出血和新鮮血性引流液；

④肌力≥3級

⑤心理積極，能夠配合

⑥用藥情況(無使用易嗜睡藥物；無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)）

⑦患者無其他不適及無直立不耐受情況。

②2019.5.25:制定統(tǒng)一的第一次下床活動距離標(biāo)志。監(jiān)護(hù)室病床到門口的距離剛好約5m，患者第一次下床活動只要從床邊走到門口或者從床邊走到門口的一半距離并能返回床邊，則判定患者第一次下床活動成功。

③2019.5.30：制作早期下床活動作業(yè)指導(dǎo)書：下床時將活動時間及量具體化、個體化，推行點對點活動。小組成員測量病房走廊內(nèi)徑約為76cm,所以患者從病房走出并繞病房走一圈距離約為100m。

下床活動具體量化方案：

1、術(shù)后第一天活動總量目標(biāo)為100m

①第一次下床活動：N班護(hù)士早上7點在患者吃完早餐后即可開始評估患者術(shù)后第一次下床是否可行，如評估可行，則先妥善固定各管道，協(xié)助患者坐起，協(xié)助患者雙腳移至床邊，先靜坐5分鐘，護(hù)士攙扶患者腋下起身站立1-3分鐘，觀察患者有無不適，若無不適，攙扶行走至門口，再返回床邊休息，則算第一次下床活動成功。如評估患者不可行，則多次協(xié)助患者變換體位：躺-坐起-床邊站立，以適應(yīng)體位的變化。

②第二次下床活動：患者從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出普通病房時（一般都是術(shù)后第一天上午轉(zhuǎn)出）監(jiān)護(hù)室到普通病房最遠(yuǎn)距離約為50米，過程中隨時注意觀察患者情況。如果沒有轉(zhuǎn)出普通病房的患者，則選擇在午休后（15：00左右）執(zhí)行第二次下床活動，活動距離為病房半圈（約50m）

③第三次下床活動在晚餐后，活動距離為病房半圈（約50m）,患者視自身情況可以遞增活動量。

2、術(shù)后第二天活動總量目標(biāo)為200m：早餐后和中餐后活動距離均為繞病房半圈（50m),晚餐后活動距離為繞病房一圈（100m),患者視自身情況可以遞增活動量。

3、術(shù)后第三天活動總量目標(biāo)為300m：早、中、晚餐后活動距離均至少繞病房一圈（100m),患者視自身情況可以遞增活動量。

4、術(shù)后第四天至出院每日活動總量≧400m。

注意：患者早期下床活動都必須經(jīng)過護(hù)士的評估后方可執(zhí)行，每次下床活動必須有護(hù)士或家屬陪同，護(hù)士在患者活動過程中提高風(fēng)險評估意識，隨時評估存在的各種風(fēng)險，及時給予防范及干預(yù)。小組成員會提前告知患者每日的最小的活動目標(biāo)距離，以鼓勵患者完成目標(biāo)，患者還能根據(jù)自身的情況盡可能的去多活動。

④2019.5.31：培訓(xùn)全科護(hù)士并考核。

對策三：增加護(hù)士主動評估術(shù)后患者疼痛評分為一天3次，直到拔除胸管后減少為每日評估一次,并積極給予疼痛干預(yù)（多模式鎮(zhèn)痛）

①2019.5.20：小組成員查閱?？菩g(shù)后疼痛評估文獻(xiàn)及指南，為提高護(hù)士主動評估患者疼痛意識，增加了睡前10：00靜息時及早晨7點活動的疼痛評分頻次，直到拔除胸管后評估頻率減少為每日一次。

②2019.5.22：小組成員制作科室患者疼痛評估流程圖。

③2019.5.23：管床醫(yī)生根據(jù)護(hù)士疼痛評估結(jié)果進(jìn)行疼痛干預(yù)。疼痛方案如圖：

④質(zhì)控員不定期監(jiān)督檢查護(hù)士新評估方法執(zhí)行情況。

對策四：加強(qiáng)預(yù)康復(fù)理念的灌輸：通過加大宣教力度使患者掌握第一次下床活動時間及快速康復(fù)相關(guān)理念

①2019.5.15：與醫(yī)生做好溝通，患者入院后準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者及時告知護(hù)士，護(hù)士在入院當(dāng)天把患者拉入護(hù)患溝通宣教微信群，做好患者相關(guān)圍術(shù)期的宣教，特別注重宣教術(shù)后第一天下床的時間。

②2019.5.15-5.31：制作科普宣教視頻，并植入平板電腦給術(shù)前患者播放，灌輸快速康復(fù)理念，摒棄病人受“三分治、七分養(yǎng)”、手術(shù)大傷“元氣”等傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)靜養(yǎng)不愿早期活動等陳舊觀念。

③2019.5.15-5.31：用“317護(hù)”健康宣教平臺及邀請術(shù)后下床活動依從性高的患者傳授經(jīng)驗等方式加強(qiáng)對患者的宣教。

效果確認(rèn)(Check)

1.疼痛評估落實病人數(shù)明顯增加：

2.術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率明顯提升：

鞏固效果(Act)

1.制度完善化：

①把N班7：00協(xié)助術(shù)后患者第一次下床活動

②協(xié)助患者第一次活動時要使用制定的活動距離標(biāo)志，并保證達(dá)到第一次活動距離的量

③使用ipad平板科普宣教及317護(hù)平臺宣教,一并納入心胸科護(hù)士工作流程。

2. 管理常態(tài)化：修訂《術(shù)后患者早期下床活動管理規(guī)范》，并把

①協(xié)助患者早期下床活動流程

②術(shù)后患者早期下床活動評估表

③術(shù)后早期下床活動作業(yè)指導(dǎo)書

④疼痛評估流程等有效表單及流程納入該管理文件。

3. 指標(biāo)明確化：將肺部術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率做為科室護(hù)理敏感指標(biāo)持續(xù)進(jìn)行監(jiān)控和改善。

評價

本期活動，遵循PDCA循環(huán)程序，注重用數(shù)據(jù)和事實說話，用科學(xué)的方法找到問題的根本原因，再通過查閱文獻(xiàn)及指南、頭腦風(fēng)暴法等方法篩選有效措施，科學(xué)推進(jìn)措施落實，使病人術(shù)后下床活動執(zhí)行率持續(xù)提升，并完善科室質(zhì)量管理體系。

供稿單位：?？谑腥嗣襻t(yī)院

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