首頁資訊 2022年ERAS解讀：肝細胞癌術(shù)后加速康復(fù)的25條建議（上）

2022年ERAS解讀：肝細胞癌術(shù)后加速康復(fù)的25條建議（上）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 17:53

術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是一種多模式圍手術(shù)期管理的方法。ERAS可降低對手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)，并已被證明可減少幾種手術(shù)后的術(shù)后并發(fā)癥和住院時間（LoS）。自2016年發(fā)布第一個ERAS指南以來，ERAS已廣泛應(yīng)用于肝臟手術(shù)。就在不久前，ERAS協(xié)會使用改進的德爾菲方法更新肝臟手術(shù)中的ERAS指南。

建議的證據(jù)水平基于GRADE分級系統(tǒng)，該系統(tǒng)將水平分為低、中或高。同樣基于GRADE系統(tǒng)的推薦等級被定義為弱或強。專家們在研究根據(jù)之前的準則和現(xiàn)有文獻選擇的，擬定了25個建議項目。

圍手術(shù)期建議項目

1術(shù)前咨詢

目前還沒有針對肝臟手術(shù)進行術(shù)前咨詢的隨機對照研究。最近的一項隨機對照試驗(PEDUCAT試驗)發(fā)現(xiàn)在重大腹部手術(shù)(包括25例肝切除術(shù))中，1小時術(shù)前咨詢與標準管理(對照組)在并發(fā)癥或死亡率方面無差異，患者滿意度無差異。

總結(jié)和建議:患者應(yīng)接受關(guān)于即將進行的肝臟手術(shù)的術(shù)前信息和咨詢。宣傳冊和多媒體支持可能有助于改善口頭咨詢。

證據(jù)級別:低。

推薦等級:弱。

2預(yù)康復(fù)

最近發(fā)表了兩篇關(guān)于肝臟手術(shù)前康復(fù)的系統(tǒng)綜述(包括419例和1377例患者)。兩組在術(shù)后并發(fā)癥和住院時間方面無差異。在Dewulf等的系統(tǒng)綜述匯總分析中，只發(fā)現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥減少和住院時間縮短的趨勢。一篇關(guān)于脂肪變性患者預(yù)康復(fù)的敘述性綜述提示，術(shù)前4 - 6周可用于預(yù)康復(fù)，包括飲食干預(yù)，以減少肝內(nèi)脂肪，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。另外一篇關(guān)于老年患者的敘述性綜述建議重點關(guān)注可從預(yù)康復(fù)中獲益的高?；颊?。衰老常與肌少癥和營養(yǎng)不良相關(guān)，使這些患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，虛弱的患者可能從預(yù)康復(fù)中獲益最大。9項關(guān)于腹部大手術(shù)的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，預(yù)康復(fù)患者的術(shù)后并發(fā)癥有所減少，但納入研究的異質(zhì)性高，證據(jù)質(zhì)量低。

總結(jié)與建議:高?；颊?老年、營養(yǎng)不良或超重、吸煙、有心理障礙)應(yīng)在肝臟手術(shù)前進行預(yù)康復(fù)。根據(jù)手術(shù)的緊急程度，應(yīng)在術(shù)前4 ~ 6周開始預(yù)康復(fù)。肝臟手術(shù)預(yù)康復(fù)計劃的內(nèi)容(體育鍛煉、飲食干預(yù)或減輕焦慮的鍛煉)和持續(xù)時間尚未明確。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:弱。

3術(shù)前膽道引流(PBD)

2項meta分析結(jié)果顯示，在肝門周圍膽管癌患者中，有無PBD患者的死亡率相似，但PBD增加了胰腺炎、膽管炎、手術(shù)部位感染(SSI)等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于肝門部膽管癌，一項專家共識聲明(美國肝胰膽道協(xié)會發(fā)起的共識會議)建議在膽管炎、高膽紅素血癥引起的營養(yǎng)不良、肝功能不全或腎功能不全以及術(shù)前化療或門靜脈栓塞的患者中使用PBD。

總結(jié)及建議:建議對膽汁淤積的肝臟(>50 mmol/l)進行膽道引流。對于肝門周圍膽管癌，經(jīng)皮膽管引流優(yōu)于內(nèi)鏡膽管引流。在膽紅素水平下降到50 mmol/l以下時，最好不要進行手術(shù)。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

4術(shù)前戒煙、戒酒

吸煙是整體并發(fā)癥、SSI、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)并發(fā)癥和術(shù)后進入重癥監(jiān)護病房的危險因素。一項對2012年發(fā)表的25篇文章的系統(tǒng)回顧證實，手術(shù)前至少4周戒煙可以降低呼吸道和傷口相關(guān)并發(fā)癥的風險。2014年發(fā)表的一項包括13項RCT的Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與不進行干預(yù)相比，術(shù)前強化戒煙干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥(風險比0.42)。兩項回顧性研究也表明，吸煙是HCC肝切除術(shù)后較高復(fù)發(fā)率和肝特異性死亡率的危險因素。

在一項包括55項研究的系統(tǒng)回顧薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)酒精是手術(shù)后整體、感染和呼吸道并發(fā)癥的獨立危險因素。然而，低至中度飲酒與術(shù)后發(fā)病率無關(guān)，但相關(guān)數(shù)據(jù)仍然很少。在肝臟手術(shù)中，酒精性肝炎是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。因此，應(yīng)減少飲酒，最好在圍手術(shù)期停止。

總結(jié)和建議:術(shù)前戒煙應(yīng)在肝切除術(shù)前至少4周進行。重度飲酒者建議在手術(shù)前4-8周戒煙(女性>24克/天，男性>36克/天)。

證據(jù)級別:吸煙高，酒精高。

推薦等級:吸煙:強烈，酒精:強烈。

5術(shù)前營養(yǎng)評估

在肝臟手術(shù)前，需要進行營養(yǎng)風險篩查，以確定術(shù)后并發(fā)癥風險較高的患者。許多營養(yǎng)篩查工具已經(jīng)得到驗證。多項薈萃分析使用血清白蛋白和淋巴細胞計數(shù)(預(yù)后營養(yǎng)指數(shù))的組合預(yù)測營養(yǎng)評分系統(tǒng)。

總結(jié)和建議:所有肝臟手術(shù)前都必須進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良患者(即3個月體重減輕>10%或>5%，體重指數(shù)降低或無脂質(zhì)量指數(shù)低)應(yīng)在術(shù)前至少7-14天優(yōu)化腸內(nèi)補充。

證據(jù)級別:高。

推薦等級:強。

6圍手術(shù)期口服免疫營養(yǎng)素

免疫營養(yǎng)可以減少炎癥和改善肝功能，從而改善預(yù)后。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)指南目前不支持營養(yǎng)良好的患者使用谷氨酰胺、精氨酸和omega-3脂肪酸;然而，營養(yǎng)不良患者或無法腸內(nèi)進食的患者可能需要補充。

總結(jié)與建議:由于缺乏證據(jù)，目前尚不建議在肝臟手術(shù)中應(yīng)用免疫營養(yǎng)。

證據(jù)級別:低。

推薦等級:弱。

7術(shù)前禁食和術(shù)前碳水化合物負荷

ESPEN和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南目前建議麻醉前禁食固體6小時，液體不超過麻醉前2小時。術(shù)前一晚和術(shù)前2-4小時飲用碳水化合物飲料的目的是確保水合作用和降低胰島素抵抗。

總結(jié)和建議:麻醉前禁食液體2小時，固體6小時是安全的，可以推薦。建議肝臟手術(shù)前一晚和麻醉誘導(dǎo)前2-4小時進行碳水化合物攝入。術(shù)前碳水化合物攝入是安全的，并能改善圍手術(shù)期胰島素抵抗，但尚不清楚這是否與肝臟手術(shù)住院時間的縮短有關(guān)。

證據(jù)級別:術(shù)前禁食:中等，碳水化合物負荷：低

推薦等級:術(shù)前禁食:強，碳水化合物負荷:弱。

8麻醉前藥物

傳統(tǒng)的麻醉前用藥是為了緩解焦慮，但長效藥物會損害全身麻醉后的精神運動恢復(fù)。美國老年醫(yī)學(xué)會(American Geriatrics Society)關(guān)于老年患者人群(65歲及以上)潛在不適當用藥的Beers標準強烈建議不要使用苯二氮卓類藥物，因為它們可能導(dǎo)致認知障礙，并增加老年人譫妄和跌倒的風險。最近，術(shù)前用藥更常作為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的輔助手段。在肝臟手術(shù)中，由于存在急性腎損傷的風險，術(shù)前不建議使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)。

總結(jié)與建議:應(yīng)避免使用長效抗焦慮藥物，尤其是老年人。不推薦術(shù)前使用加巴噴丁類藥物和非甾體抗炎藥。術(shù)前應(yīng)根據(jù)切除程度調(diào)整對乙酰氨基酚的用量。術(shù)前甲狀腺素片可用于術(shù)后惡心嘔吐高危患者，但老年患者應(yīng)避免使用。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

9抗血栓預(yù)防

肝臟手術(shù)是術(shù)后血栓栓塞事件的獨立危險因素，這種風險與肝切除術(shù)的大小成正比。此外，這種風險不僅限于出院。自上一次發(fā)表ERAS肝臟指南以來，發(fā)表了一項關(guān)于惡性腫瘤根治性HPB手術(shù)后患者使用依諾肝素治療的前瞻性研究。在這項前瞻性多中心研究中，包括74例肝切除術(shù)和35例胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后48-72小時開始皮下注射依諾肝素，重復(fù)8天。未觀察到大出血(主要終點)或癥狀性靜脈血栓栓塞(VTE)。

雖然沒有針對肝臟手術(shù)的具體研究，但文獻支持在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用間歇氣動壓縮裝置聯(lián)合化學(xué)血栓預(yù)防。一項來自70項研究的16,164例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單獨的間歇氣動壓縮相比，聯(lián)合間歇氣動壓縮和化學(xué)血栓預(yù)防時VTE的風險降低了近50% (RR 0.54, 95% CI 0.32-0.91, p=0.02)。

總結(jié)和建議:低分子肝素或未碎片化肝素可降低血栓栓塞事件的風險，應(yīng)在術(shù)后常規(guī)開始使用，除非特殊情況使其不安全。間歇氣動壓縮裝置應(yīng)用于進一步降低這種風險。

證據(jù)級別:使用低分子肝素或未碎裂肝素:中等，使用間歇氣動壓縮裝置:中等。

推薦等級:使用低分子肝素或未碎裂肝素:強，使用間歇氣動壓縮裝置:強。

10術(shù)前類固醇用藥

根據(jù)最近發(fā)表的一項薈萃分析，包括6項關(guān)于肝臟手術(shù)的隨機對照試驗(n=411例患者)，術(shù)前使用類固醇與安慰劑相比，在術(shù)后并發(fā)癥或LoS的發(fā)生率方面沒有顯著差異。一項對124例腹腔鏡肝臟手術(shù)患者的補充雙盲RCT研究也得到了類似的結(jié)果。盡管術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可促進肝切除術(shù)后肝功能的恢復(fù)，但其在糖尿病患者中的系統(tǒng)性應(yīng)用仍有待研究。

總結(jié)和建議:推薦使用類固醇(劑量為500 mg的甲潑尼龍)。對于糖尿病患者行肝臟手術(shù)，目前尚無推薦意見。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:弱。

11抗菌藥物預(yù)防和皮膚預(yù)消毒

肝臟手術(shù)后SSI和傷口并發(fā)癥與死亡率、發(fā)病率、住院時間和費用增加相關(guān)。盡管建議在肝臟手術(shù)切皮前使用抗生素，但仍缺乏確切的數(shù)據(jù)。

在需要膽道重建的復(fù)雜手術(shù)中，與標準抗生素治療相比，靶向治療方案(基于術(shù)前膽汁培養(yǎng))似乎可以降低SSI的發(fā)生率。

關(guān)于皮膚預(yù)消毒，一項包含100例肝臟手術(shù)患者的雙盲、單中心RCT評估了在應(yīng)用聚維酮-酒精溶液之前，使用葡萄糖酸氯己定(CHG)和生理鹽水進行預(yù)消毒的效果(兩組)。兩組術(shù)后SSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總結(jié)與建議:建議在手術(shù)切開前60 min內(nèi)預(yù)防性使用抗生素(如頭孢唑林)，延長至術(shù)后無益處。對于復(fù)雜的肝臟手術(shù)和膽道重建，可能推薦基于術(shù)前膽汁培養(yǎng)的靶向抗生素搶先治療方案，但其持續(xù)時間未知。與聚維酮碘溶液相比，洗必泰-酒精溶液備皮與較低的手術(shù)部位感染率相關(guān)。

證據(jù)級別:抗生素:中等，皮膚準備:中等。

推薦等級:抗生素:弱，皮膚預(yù)消毒:強。

12微創(chuàng)入路

兩次國際共識會議(Louisville和Morioka)以及隨后的歐洲共識指南(南安普頓)強調(diào)了腹腔鏡肝切除術(shù)對良性和惡性腫瘤的益處，包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病。

在小范圍肝切除方面，研究結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的隨機對照試驗表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有短期益處，尤其是在降低發(fā)病率、縮短住院時間、減少術(shù)后嗎啡用量和提高生活質(zhì)量方面。

總結(jié)和建議:在經(jīng)過培訓(xùn)的團隊中，并且在臨床合適的情況下，建議采用腹腔鏡肝切除術(shù)，因為它可減少術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

13硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后口服鎮(zhèn)痛

胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)的優(yōu)勢在于它可以通過生物標志物來改變應(yīng)激反應(yīng)，這可能有改善下游腫瘤結(jié)局的潛力。

鞘內(nèi)阿片類藥物與多模式鎮(zhèn)痛方案結(jié)合使用，可減少術(shù)后對阿片類藥物的需求，避免需要持續(xù)輸注，該技術(shù)具有與TEA相似的結(jié)果，但術(shù)后低血壓和降低LoS的可能性更低。

腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求與早期腸道功能相結(jié)合，使手術(shù)后很快通過口服途徑實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。這和更小的切口(主要用于遞送標本)減少了對區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的需求。在腹腔鏡肝臟手術(shù)中，一項124例患者的RCT顯示，與芬太尼靜脈輸注泵相比，帕瑞昔布靜脈輸注泵具有更好的鎮(zhèn)痛效果，不良后果更少。

總結(jié)與建議:對于開放肝臟手術(shù)，胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但缺點明顯。事實上，最佳的術(shù)后管理是避免低血壓和活動能力問題的關(guān)鍵，這可能不利于快速恢復(fù)。推薦多模式鎮(zhèn)痛(包括鞘內(nèi)阿片類藥物的潛在使用)。對于腹腔鏡手術(shù)，不需要區(qū)域麻醉技術(shù)，因為多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合明智的靜脈阿片類藥物可提供功能性鎮(zhèn)痛。

證據(jù)級別:開放(多模式鎮(zhèn)痛):高，腹腔鏡(多模式鎮(zhèn)痛):低。

推薦等級:開放式(多模式鎮(zhèn)痛):強，腹腔鏡(多模式鎮(zhèn)痛):弱。

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