隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的提高以及我國進入老齡化社會[1]，急診醫(yī)務工作者面臨的工作壓力徒增。慢病及老年患者，當出現(xiàn)某種急癥時，必然首選急診就醫(yī)，且常常因各種原因滯留在急診科。隨著疾病嚴重程度以及患病頻次的增加，患者全身器官功能均出現(xiàn)不同程度的衰退，伴隨免疫功能減退，進而導致多系統(tǒng)疾病并存。與此同時，這類人群的飲食結構可能因為健康、環(huán)境或經(jīng)濟原因而改變。另外，急診患者流動性較大，營養(yǎng)管理較住院患者難度更大，不可避免出現(xiàn)營養(yǎng)堪憂的狀況，營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著增加[2-3]。Vivanti等[4]對急診科就診的老年患者（> 60歲）進行營養(yǎng)篩查，703例患者中84例（12%）被確定為營養(yǎng)不良。Kaiser等[5]研究了12個國家4 507例老年人營養(yǎng)情況，超過三分之二的老年人存在營養(yǎng)不良風險（46.2%）或營養(yǎng)不良（22.8%）。
2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組（簡稱老年學組）組織全國老年住院患者營養(yǎng)調查，選擇微營養(yǎng)評價簡表（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）作為評價工具。結果顯示，營養(yǎng)不良風險患者達49.7%，營養(yǎng)不良者為14.67%[6]。急診滯留患者以老年危重病患者居多，長時間滯留者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。急診工作重點在于急危重癥診斷和搶救治療，綜合性三甲醫(yī)院專科床位緊張、許多滯留急診的患者不能及時收治，急診醫(yī)護人員工作繁忙和營養(yǎng)治療知識相對不足，造成患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)而不能及時發(fā)現(xiàn)，進而影響采取積極的營養(yǎng)治療方案，導致患者預后不良[7]。營養(yǎng)不良的發(fā)生與患者的住院時間延長密切相關[8]，若患者在急診長時間滯留也面臨同樣的趨勢[9]。因此，規(guī)范營養(yǎng)狀況評估、積極的營養(yǎng)策略，將有利于改善急診特別是留觀患者的營養(yǎng)狀況和預后[10-11]。綜合國際、國內(nèi)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持與治療的策略，結合我國急診患者的實際，中華急診醫(yī)學教育學院營養(yǎng)學院組織全國急診專家，共同制定《中國急診營養(yǎng)治療推薦》。本推薦從營養(yǎng)風險評估，營養(yǎng)治療方式，時機及途徑，營養(yǎng)治療劑量及營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)治療耐受性以及特殊臨床狀況下的營養(yǎng)治療等方面作出推薦，幫助急診醫(yī)護人員更好地為急診患者提供營養(yǎng)治療，為患者康復打好基礎。1 營養(yǎng)風險評估營養(yǎng)不良是由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養(yǎng)要素缺乏進而引起機體成分改變、生理和精神功能下降，導致的不良臨床結局。營養(yǎng)評估（nutritional assessment）是指通過人體組成測定、人體物理指標測量、血清學檢測、臨床物理診斷以及綜合營養(yǎng)評定等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危害，并評價營養(yǎng)治療的療效?；颊呷朐?8 h內(nèi)應常規(guī)進行營養(yǎng)篩查和評價，然而在急診患者中應該使用何種營養(yǎng)評價標準，目前尚缺乏共識。雖然有多種?？茽I養(yǎng)評估標準用于普通外科、重癥監(jiān)護室或者腫瘤患者，但無明確證據(jù)顯示哪一種營養(yǎng)評估標準能普遍適用于臨床，并能很好提示營養(yǎng)不良與住院患者疾病結局、住院時間和并發(fā)癥等的相關性，以及預測患者是否可以從臨床營養(yǎng)支持中獲益。常用評價方法包括用來確定營養(yǎng)風險的NRS 2002（nutritional risk screening 2002）量表[12]，用來確定營養(yǎng)不良的通用篩查工具MUST（malnutrition universal screening tool）[13]、微營養(yǎng)評價簡表MNA-SF[14]和改良NUTRIC（modified nutrition risk in critically）[15]等。MNA被認為是特別適合診斷老年人營養(yǎng)不良的一種工具，因為它通過選擇與目標人群的相關特征（如阿爾茨海默病、活動能力、喂養(yǎng)方式、壓瘡）對應的項目，為老年人提供了一種多層面評價的方法。雖然MUST和NRS 2002等工具經(jīng)常用于評估老年人的營養(yǎng)狀況，但正是因為MNA的特點增加了其在老年患者營養(yǎng)評價中的應用[16-17]。MNA-SF為MNA的簡化形式，更方便醫(yī)務工作者在臨床實際工作中的應用。改良NUTRIC（不監(jiān)測IL-6）評分涉及年齡、APACHEⅡ、序貫器官衰竭評價（SOFA評分）、伴隨疾病以及入住ICU時間5個維度來評價重癥監(jiān)護室患者。不同評價工具側重點所有不同，目前NRS 2002量表具有相對高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，能預測營養(yǎng)風險與患者結局的相關性，推薦為首選的篩查工具[18]。1.1 NRS 2002量表NRS 2002量表包括3部分，即營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分，前2部分包括了1~3分3個評分等級。根據(jù)評分標準最終得分為3項的總和，最高7分，如果評分≥3分，即認為有營養(yǎng)風險[18]。該評價工具簡單、易學，可操作性強。1.2 MNA-SFMNA-SF是MNA的簡化形式，包含6個評價維度：過去三個月食欲變化情況、過去三個月體質量變化情況、活動能力、過去三個月心理創(chuàng)傷或者急性疾病、精神心理問題以及BMI指數(shù)。最高評分14分，12分以上提示營養(yǎng)狀況令人滿意，得分在11分或以下表明有營養(yǎng)不良的風險。MNA-SF可以作為一種有效的篩查工具，用于老年患者營養(yǎng)評估[2, 14]。推薦1：NRS 2002量表適用于大多數(shù)人群，推薦作為急診患者營養(yǎng)篩查的首選工具。MNA-SF也是可選擇的評價工具，因評價內(nèi)容稍多而稍受影響。2 營養(yǎng)治療方式、時機及途徑選擇2.1 營養(yǎng)治療方式營養(yǎng)支持治療（medical nutrition therapy）包括經(jīng)口營養(yǎng)補充（oral nutrition supplement，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）及腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）3種方式。經(jīng)口進食要優(yōu)于腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，對可能或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的急診患者，如果正常飲食無法滿足每日的營養(yǎng)需求，可在自主飲食基礎上添加經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，增加其氮源及能量攝入[19-20]。如果患者存在吞咽困難或口咽部病變無法正常經(jīng)口進食, 則應給予早期EN（48 h內(nèi)）。如果單純EN達不到目標治療量（< 60%，超過1周），則更適于同時給予腸內(nèi)+腸外的營養(yǎng)支持方式[5]。如果患者不能耐受EN或存在EN的禁忌證，則需要盡早啟動PN。為避免過度喂養(yǎng)，不建議過早給予危重癥患者全目標量EN及PN，可在3~7 d內(nèi)逐漸達到目標狀態(tài)。推薦2：營養(yǎng)支持治療包括ONS、EN及PN 3種方式。首選ONS；如果患者無法正常經(jīng)口進食, 則應早期EN（48 h內(nèi)）；EN不足者可以部分PN支持；EN禁忌者，則給予完全PN。2.2 營養(yǎng)治療時機急診患者流動性較大，大多高齡體弱并且存在多系統(tǒng)疾病，病情相對較重，加之營養(yǎng)治療方面缺乏系統(tǒng)嚴格的管理，所以患者的營養(yǎng)狀況可能更差，營養(yǎng)風險發(fā)生率更高。急診患者中慢性重癥狀態(tài)（簡稱慢重癥）較多。慢重癥定義為持續(xù)器官功能衰竭，且入住ICU > 21 d[21]。長期滯留急診患者的營養(yǎng)支持治療策略可等同于ICU住院患者。在患者血流動力學穩(wěn)定后，建議早期啟動EN支持治療，并逐漸增加喂養(yǎng)量。若存在EN支持治療禁忌證，則采用PN支持治療替代或補充，并逐漸增加EN輸入量。無延遲啟動EN適應證的重癥患者，在24~48 h內(nèi)應選擇早期EN開始營養(yǎng)支持治療。下列情況需早期（48 h內(nèi)）使用EN[22]：①創(chuàng)傷性顱腦損傷；②缺血性或出血性卒中；③脊髓損傷；④重癥急性胰腺炎；⑤胃腸道術后和腹主動脈術后；⑥無胃腸道損傷的腹部創(chuàng)傷；⑦接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療；⑧俯臥位；⑨腹腔開放；⑩嚴重腹瀉無論腸鳴音存在與否，除外腸道缺血或梗阻所導致。下列情況需延遲啟動EN[22]：①在休克未得到有效控制，血流動力學及組織灌注未達到目標時，推遲EN時間；在使用液體復蘇或血管活性藥物控制休克情況后，需盡早使用低劑量EN，此時需警惕是否存在腸道缺血表現(xiàn)；②存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時，推遲EN時間；在穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥及酸中毒時，可開始EN；③存在活動性上消化道出血的患者需推遲EN時間，直至出血停止或無癥狀表明存在再出血時，可開始EN；④存在明顯腸道缺血患者需推遲EN時間；⑤腸瘺引流量大，且無法建立達到瘺口遠端的營養(yǎng)途徑時需推遲EN時間；⑥存在腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）的患者需推遲EN時間；⑦胃內(nèi)殘余容量大于500 mL/6 h時，需推遲EN時間。推薦3：長期急診留觀患者營養(yǎng)支持治療策略等同于ICU住院患者。無法維持自主攝入的血流動力學穩(wěn)定、無禁忌證的重癥患者，應在24~48 h內(nèi)早期啟動EN；不符合EN條件者則給予PN。2.3 營養(yǎng)治療途徑營養(yǎng)治療途徑包括經(jīng)胃腸道和經(jīng)靜脈兩種。EN途徑包括經(jīng)口進食和置管。置管途徑可分為幽門前和幽門后。幽門后置管還可分為十二指腸內(nèi)和空腸內(nèi)置管。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，主要適用于胃腸道功能完整、短期內(nèi)行EN且胃腸道無梗阻者。鼻胃途徑能夠滿足患者EN的需要，置管無創(chuàng)、簡單方便、損傷小[23]。胃造口置管適用于口咽部疾病進食困難者、食管或賁門病變無法治愈或其他需要長期EN的患者。幽門后置管主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、胃癱及高誤吸風險患者[22, 24]。自從Ponsky和Gauderer[25]首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術，其適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。前提條件是胃腸道功能尚存，非短期存活和EN超過30 d。適應證包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的吞咽障礙；②口腔及食管疾病導致的吞咽障礙；③雖然吞咽功能正常，但其他疾病導致攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征、神經(jīng)性厭食、骨髓移植等；④易發(fā)生營養(yǎng)風險的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。PN營養(yǎng)途徑是指通過靜脈途徑提供各種營養(yǎng)物質，包括外周靜脈和中心靜脈兩種途徑，其中中心靜脈途徑包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（經(jīng)鎖骨下靜脈置管、經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和經(jīng)股靜脈置管）和靜脈輸液港3種形式[26]。首選周圍靜脈途徑，如需長期接受PN（> 14 d）或輸注高滲透壓（> 900 mOsm/L）液體，建議采用中心靜脈途徑[27]。對于單純經(jīng)口進食未達到目標熱量值的非插管患者，首先考慮ONS，其次才是EN。對于存在吞咽困難的非插管患者，可以考慮改變食物的性狀。若仍存在誤吸風險，則采用EN。對于吞咽困難且存在高誤吸風險的非插管患者，建議幽門后置管喂養(yǎng)。如無法實現(xiàn)幽門后置管，可考慮暫時予以PN。時間較長者，可選擇胃造口等方式。對于可進食的危重癥患者，經(jīng)口進食優(yōu)于EN或PN。若患者不能經(jīng)口進食，給予早期EN（48 h內(nèi)）優(yōu)于延遲EN及早期PN[28]。對于存在經(jīng)口進食或EN禁忌證的患者，需要在3~7 d內(nèi)啟動PN。對于存在EN禁忌證的嚴重營養(yǎng)不良患者，早期相對積極的PN優(yōu)于無任何營養(yǎng)治療。鼻胃管應作為初始EN支持治療的標準途徑。對于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，且應用促胃腸動力藥無效的患者，建議行幽門后喂養(yǎng)。對于存在高誤吸風險的患者，也可考慮以空腸置管方式行幽門后喂養(yǎng)[22, 24]。推薦4：鼻胃管是初始EN的標準途徑；吞咽困難且存在高誤吸風險患者，建議行幽門后置管喂養(yǎng)；特殊患者可選擇經(jīng)皮胃造口或空腸造口喂養(yǎng)。3 營養(yǎng)治療劑量及營養(yǎng)制劑選擇3.1 營養(yǎng)治療劑量急性疾病早期應用允許性低熱量營養(yǎng)支持治療（低劑量，< 70%目標值）[22]，3 d后可酌情逐漸增加至正常量。以下情況時需應用低劑量EN[22]：①接受低溫治療的患者需使用低劑量EN，在復溫后逐漸加量；②對于存在腹腔高壓但無ACS的患者需使用低劑量EN；當EN過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時，需暫時減量或停止EN；③對于合并急性肝功能衰竭的患者，在急性危及生命的代謝紊亂得到控制時（經(jīng)或未經(jīng)肝臟支持治療），需使用低劑量EN（與肝性腦病嚴重程度無關）。初次給予EN的48 h內(nèi)，應至少每6 h監(jiān)測胃殘余量（gastric residual volume, GRV），若殘余量過多，可適當減慢輸注速度，如果殘余量大于500 mL/6 h，應及時停止輸注。PN葡萄糖的補充量不超過5 mg/(kg·min)，一般占非蛋白質熱量的50%~60%，并根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。靜脈脂質補充量為1.0~1.5 g/(kg·d)，占非蛋白質熱量40%~50%，并且需根據(jù)患者的個體耐受情況調節(jié)，特別是高齡及合并脂肪代謝障礙的患者應減少脂肪乳劑的補充。蛋白質補充應包括必需氨基酸和非必需氨基酸，兩者比例1:1至1:3。蛋白質量控制在1.2~1.5 g/(kg·d)，部分患者可達2.0 g/(kg·d)，其中熱氮比為100~150 kcal:1 g氮（1 kcal=4.184 kJ）[6, 22]。但有研究發(fā)現(xiàn)蛋白質補充大于1.5 g/(kg·d)與1.0 g/(kg·d)相比，未體現(xiàn)出高劑量蛋白質補充在改善患者最終預后的優(yōu)勢[29-30]。對于病情復雜且不穩(wěn)定的危重癥患者，特別是出現(xiàn)肝衰竭和腎衰竭時，嚴禁靜脈應用谷氨酰胺雙肽。對于接受PN治療的患者，可在PN液中添加富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid, EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenic acid, DHA)的脂肪乳制劑。魚油是EPA和DHA的良好來源，具有抗炎作用，可促進免疫功能，改善肝臟代謝和肝功能，包括逆轉腸道衰竭引起的脂肪肝和膽汁淤積癥。魚油攝入量為0.1~0.2 g/(kg·d) [22]。推薦5：急性疾病早期應用允許性低熱量營養(yǎng)支持治療（低劑量，< 70%目標值），3 d后可酌情逐漸增加至正常量。推薦6：葡萄糖是PN主要的碳水化合物來源，一般應占非蛋白質熱量的50%~60%，并且需要根據(jù)患者糖代謝狀態(tài)進行調整。推薦7：脂肪占非蛋白質熱量的40%~50%；攝入量可達1.0~1.5 g/(kg·d)，應根據(jù)病情進行調整。魚油攝入量0.1~0.2 g/(kg·d)。推薦8：蛋白質供給量為1.2~1.5 g/(kg·d)，熱氮比100~150 kcal:1 g氮。3.2 營養(yǎng)制劑選擇EN制劑指經(jīng)消化道途徑給予的營養(yǎng)素。根據(jù)氮源不同可分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。整蛋白型適合大部分患者，氨基酸型和短肽型的EN制劑適合胃腸功能不全的患者。減少飽和脂肪酸的攝入，增加中鏈脂肪酸、ω-3和單不飽和脂肪酸，長期應用有益于降低心腦血管疾病發(fā)生[31]，但應避免單次應用大劑量富含ω-3配方的EN制品[22]。可適當添加膳食纖維、谷氨酰胺等，有助于腸道功能恢復。PN制劑指可以經(jīng)靜脈途徑直接注射入血的營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)素涵蓋全面，包括氨基酸、脂肪、葡萄糖、維生素、礦物質以及微量元素等，用以抑制分解，促進合成并維持機體結構蛋白的組成。PN液滲透壓不宜超過850 mOsm/L。在PN中添加微量元素及維生素，以保證底物代謝。PN時各種營養(yǎng)素應同時進入體內(nèi)，即無菌條件下配置成全合一的全靜脈營養(yǎng)混合制劑后持續(xù)勻速輸注，亦可以選擇工業(yè)化三合一制劑。推薦9：根據(jù)病情選擇合適的EN和PN制劑；PN優(yōu)先選擇全合一制劑。4 營養(yǎng)治療耐受性歐洲重癥醫(yī)學學會（ESICM）于2012年提出了急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury, AGI）概念，AGI對危重病患者的影響受到越來越多的重 視 [32] 。AGI是因急性疾病引起的胃腸道功能障，根據(jù)嚴重程度不同而分為四個級別。AGI Ⅰ級：具有自限性胃腸道功能障礙或衰竭的風險，在臨床上被認為是損傷后出現(xiàn)的胃腸道癥狀，具有暫時性和自限性，如腹部手術后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐，術后無腸鳴音，休克早期腸動力減弱等。一般情況下不需要對胃腸道癥狀進行特殊干預，推薦在損傷后24~48 h內(nèi)開始行早期EN[33-34]。AGI Ⅱ級：發(fā)生需要干預的胃腸道功能障礙，胃腸道不能進行充分地消化和吸收，以滿足身體的營養(yǎng)和液體需求，如胃輕癱伴有胃殘留或反流，下消化道癱瘓，腹瀉，腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）Ⅰ級[腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）12~15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，胃內(nèi)容物或大便中可見血液。如果在嘗試喂養(yǎng)的72 h內(nèi)不能通過腸內(nèi)途徑達到每天至少20 kcal/kg的營養(yǎng)目標，則為喂養(yǎng)不耐受，應采用促動力療法，并定期評估考慮低劑量EN。若促動力療法無效，應考慮延遲喂養(yǎng)。AGI Ⅲ級：胃腸道功能衰竭，且無法通過干預恢復功能胃腸功能喪失?；虮M管進行了干預，胃腸功能仍未恢復，且一般情況沒有改善。如治療后喂養(yǎng)不耐受仍持續(xù)存在，GRV高，持續(xù)的胃腸癱瘓，腸擴張發(fā)生或惡化，IAH進展到Ⅱ級（IAP 15~20 mmHg），腹部灌注壓（abdominal perfusion pressure, APP）低于60 mmHg。早期PN（7 d內(nèi)）輔助少量EN，可能有利于減少此類患者醫(yī)院感染發(fā)生[35]。AGI Ⅳ級：胃腸損傷進展為直接和立即危及生命的臨床狀況、MODS和休克進展惡化。如腸缺血壞死，消化道出血導致失血性休克，需要減壓的ACS等。此類患者無法通過EN保守治療獲益，在給予PN的同時應積極處理原發(fā)病。每天監(jiān)測患者GRV，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等對EN不耐受的臨床表現(xiàn)，但不應將GRV作為患者是否耐受EN的唯一標準。如果GRV < 500 mL/6 h且沒有其他不耐受EN的表現(xiàn)，應避免停用EN。不能僅僅因患者發(fā)生腹瀉而中止EN。應在查找腹瀉病因并給予適當治療的同時繼續(xù)堅持EN。應積極采取應對措施以降低患者接受EN過程中的誤吸風險。在高誤吸風險患者中，可選擇促胃動力藥物進行治療。推薦10：引入AGI概念，根據(jù)AGI評級采取不同營養(yǎng)治療策略。5 特殊臨床狀況下的營養(yǎng)治療5.1 危重癥患者的營養(yǎng)治療2009年，美國危重病醫(yī)學會（SCCM）與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南推薦在成人危重癥患者中進行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic feeding, TF）。TF是指以41.84~83.68 kJ/h（10~20 kcal/h）或10~30 mL/h的輸注速率給予患者EN支持[36-37]。TF可以防止消化道黏膜萎縮，但不能達到全量EN治療所取得的營養(yǎng)治療效果[35]。TF作為一種營養(yǎng)支持策略，給予患者允許性低熱量EN，雖對改善患者臨床預后作用有限，但對于多數(shù)患者來說胃腸耐受性良好，有利于維護胃腸耐受性差患者完好的腸道黏膜屏障功能[38]。因危重癥患者的高分解代謝狀態(tài)導致體質量和肌肉迅速丟失，最終使患者并發(fā)癥和病死率顯著增加。以目標能量的15%~30%來確定蛋白質的攝入量不能充分地滿足機體對蛋白質的實際需求[39-40]。危重癥患者的營養(yǎng)支持策略不但需要考慮能量攝入，還應關注蛋白質攝入是否達到最優(yōu)。2016年成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南建議[36]：除提供能量外，還應連續(xù)評估蛋白質供給的充分性，是否補充充足的蛋白質與患者臨床預后密切相關。危重癥患者的蛋白質需求量預計為1.2~2.0 g /(kg·d)（按實際體質量計算）。推薦11：對于胃腸耐受性差的危重癥患者，推薦滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。推薦12：危重癥患者應連續(xù)評估蛋白質供給的充分性，蛋白質需求預計為1.2~2.0 g /(kg·d)（按實際體質量計算）。5.2 急性胰腺炎患者營養(yǎng)治療初始營養(yǎng)評估應充分考慮患者急性胰腺炎病情的嚴重程度。輕癥患者不使用特殊營養(yǎng)支持治療。若患者可以耐受EN，應逐步過渡至經(jīng)口進食。若存在并發(fā)癥，或在7 d內(nèi)不能過渡至經(jīng)口進食，則需要根據(jù)病情進行營養(yǎng)支持治療。需要營養(yǎng)治療的急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN而非PN，中-重度急性胰腺炎患者入院24~48 h內(nèi)即開始TF，喂養(yǎng)途徑可經(jīng)胃或經(jīng)空腸。存在EN禁忌時，在患病1周后可考慮PN[41]。推薦13：急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN。中-重度急性胰腺炎患者入院24 ~48 h內(nèi)即開始TF，喂養(yǎng)途徑可經(jīng)胃或經(jīng)空腸。存在EN禁忌時，患病1周后可考慮PN。5.3 慢重癥患者營養(yǎng)支持隨著危重癥監(jiān)護醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的危重癥患者能度過急性重癥狀態(tài)最終存活。其中一部分患者會由急性重癥狀態(tài)轉變?yōu)槁匕Y狀態(tài)，表現(xiàn)為需要持續(xù)機械通氣（> 6 d），需要持續(xù)治療器官功能不全，在ICU停留時間大于21 d。慢重癥患者中氣管切開也非常常見。通過對創(chuàng)傷和手術后慢重癥患者的一系列觀察性研究，Gentile等[42]于2010年提出持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征（persistent inflammation, immunosuppression, and catabolic syndrome，PICS）的概念。PICS描述了慢重癥的病理生理過程，即多種因素和院內(nèi)感染導致患者炎性反應、免疫抑制和嚴重的蛋白質分解代謝持續(xù)較長時間[42-43]。慢重癥患者通常年齡 > 65歲，健康狀況不容樂觀。長時間住院和接受ICU治療導致以肌肉為主的結構性蛋白質丟失嚴重，進而造成反復感染，傷口難以愈合，呼吸肌疲勞和乏力等[44]。推薦對此類患者進行標準流程的EN管理和血糖控制，其他治療還包括運動訓練和內(nèi)分泌治療，如對于骨質破壞和維生素D缺乏的處理[45-47]。慢重癥患者可以使用強化的高蛋白質EN治療，并根據(jù)患者病情使用阻抗運動訓練。推薦14：慢重癥患者使用標準化EN管理和血糖控制并強化高蛋白質治療。6 結語急診患者特別是長期滯留的患者是一個特殊的群體，在關注其原發(fā)疾病治療的同時，營養(yǎng)治療是疾病轉歸的重要基礎。致力于營養(yǎng)治療普及的中華急診醫(yī)學教育學院營養(yǎng)學院的專家們知難而行，初擬《中國急診營養(yǎng)治療推薦》，但還存在較多不足，將在后續(xù)更新中不斷改進和提高。執(zhí)筆： 王爍、蔡繼飛、何新華通訊： 何新華 ； 郭樹彬專家： 曹鈺、陳曉輝、郭樹彬、韓小彤、洪玉才、蔣龍元、康健、李建國、李樹生、李湘民、馬青變、梅雪、彭鵬、童朝陽、王晶、向旭東、熊輝、徐峰、許鐵、曾紅科、詹紅、周人杰、朱長舉、朱海燕、朱華棟

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來源：中華急診醫(yī)學雜志
引文信息：中華急診醫(yī)學教育學院營養(yǎng)學院, 北京市心肺腦復蘇重點實驗室. 中國急診營養(yǎng)治療推薦[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2020, 29(9): 1148-1153關注急診醫(yī)學資訊

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