自 2015 年起，急性血管內治療在國內外指南中對于特定缺血性卒中人群的治療獲得了最高級別推薦，之后，有關急性缺血性卒中血管內治療的臨床研究不斷取得突破。

經反復驗證討論，結合最新研究成果，中國卒中學會在《急性缺血性卒中血管內治療中國指南 2018》基礎上更新制定了《急性缺血性卒中血管內治療中國指南 2023》。本指南采用的推薦分類及證據水平參照中國卒中學會的指南推薦意見（表 1）。

01

急性缺血性卒中血管內治療臨床研究證據

請銘記急性缺血性卒中血管內治療領域的里程碑式研究，是它們帶領急性缺血性卒中血管內治療不斷進步至今天。

2015 年急性前循環(huán)大血管閉塞（五大研究）：MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT；薈萃分析：HERMES。

2018 前循環(huán)擴展時間窗：DAWN、DEFUSE3；薈萃分析：AURORA。

2020～2022 橋接治療 vs 直接取栓：DIRECT-MT、DEVT、MR CLEAN NO-IV、SKIP、DIRECT SAFE、SWIFT DIRECT。

2022 后循環(huán)取栓：ATTENTION、BAOCHE。

2022～2023 大梗死核心取栓：RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2。

02

急性缺血性卒中血管內治療的影像評估

時間窗外使用嚴格的影像篩選選擇合適的取栓人群是獲得良好預后的關鍵。影像學應注重快速精準識別大血管閉塞、判定梗死核心及缺血半暗帶。針對不同時間窗患者篩選的影像方案參考表 2。

血管內治療影像評估——指南推薦意見：

1）實施血管內治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（I 類推薦，A 級證據）。

2）在有條件的中心，適合機械取栓的患者進行顱內血管影像檢查的同時，可以考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查，為制訂血管內治療計劃提供信息（IIa 類推薦，B 級證據）。

3）發(fā)病 6 h 內的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用 CTA 或 MRA 檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查；發(fā)病 6～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行 CTP、MRI DWI 或 PWI 檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者（I 類推薦，A 級證據）。

4）發(fā)病 6～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹慎篩選后，可以考慮參考腦側支循環(huán)情況決定是否進行機械取栓治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

5）在有條件的中心，對發(fā)病 6 h 內、考慮大血管急性閉塞患者，在謹慎評估風險獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導管室經平板 CT 掃描評估后進行機械取栓治療（IIb 類推薦，B 級證據）。

03

急性缺血性卒中血管內治療的患者選擇

本部分指南從 9 個方面（血管內治療的目標、麻醉方案、橋接治療、時間窗、中等血管閉塞、基底動脈閉塞、頸動脈狹窄串聯病變、顱內動脈閉塞合并原位狹窄、前循環(huán)大梗死核心患者的血管內治療）分別進行了詳細闡述和討論。

應特別強調的是機械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實現血管再通，實現再灌注是改善預后的關鍵。臨床常以 mTICI 2b/3 級作為評估有效再灌注的標準。

血管內治療患者選擇——指南推薦意見：

1）發(fā)病 24 h 內的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經過臨床及影像篩選后，當符合現有循證依據時，均推薦血管內取栓治療（I 類推薦，A 級證據）。

2）發(fā)病 6 h 內的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標準時，建議血管內取栓治療：卒中前 mRS 評分 0～1 分；缺血性卒中由頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起；NIHSS 評分 ≥ 6 分；ASPECTS 評分 ≥ 6 分（I 類推薦，A 級證據）。

3）有急診血管內治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈阿替普酶溶栓標準時，建議接受靜脈溶栓治療，但不應等待靜脈溶栓效果，應同時橋接血管內治療（I 類推薦，A 級證據）。

4）發(fā)病 6 h 內適合血管內治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時，可以考慮替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團注 0.25 mg/kg，最高 25 mg），而非阿替普酶，但仍需進一步隨機試驗證據證實（IIb 類推薦，B 級證據）。

5）距患者最后看起來正常時間在 6～16 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標準時，推薦血管內治療（I 類推薦，A 級證據）。

6）距患者最后看起來正常時間在 16～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合 DAWN 研究入組標準時，推薦血管內治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

7）發(fā)病 0～12 h 內的急性基底動脈閉塞患者，當符合 ATTENTION 或 BAOCHE 研究入組標準時，推薦血管內治療（I 類推薦，A 級證據）。

8）發(fā)病 12～24 h 內的急性基底動脈閉塞患者，當符合 BAOCHE 入組標準時，推薦血管內治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

9）對于發(fā)病 24 h 內，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入組標準時，推薦血管內治療（I 類推薦，A 級證據）。

10）在急診血管內治療過程中，經篩選的串聯病變（顱外和顱內血管同時急性閉塞）患者，可以考慮進行血管內治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

11）急性中等血管閉塞患者，急診血管內治療的獲益尚不明確，經過篩選及評估風險獲益比后，可慎重的選擇急診血管內治療，但仍需進一步的隨機試驗證據證實（IIb 類推薦，B 級證據）。

12）卒中前 mRS 評分 > 1 分，ASPECTS 評分 < 3 分或 NIHSS 評分 < 6 分的頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮在發(fā)病 6 h 內（至股動脈穿刺時間）進行血管內治療，需要進一步隨機試驗證據證實（IIb 類推薦，B 級證據）。

13）急性缺血性卒中患者考慮血管內治療時，推薦根據患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內治療延誤（II a 類 推薦，B 級證據）。

14）發(fā)病 24 h 以上的大血管閉塞患者，血管內治療的獲益性尚不明確，應結合中心實際情況，在謹慎篩選的情況下，考慮是否進行急診血管內治療（II b 類推薦，B 級證據）。

04

急性缺血性卒中血管內治療術中操作及圍手術期管理

本部分重點討論了圍手術期藥物使用如肝素、替羅非班，圍手術期血壓管理及取栓技術等問題。

手術操作及圍手術期管理推薦——指南推薦意見：

1）縮短發(fā)病到再灌注時間與臨床預后密切相關，推薦在治療時間窗內盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（eTICI 分級 2b50～3 級）（I 類推薦，B 級證據）。

2）在急診血管內治療過程中，建議達到 eTICI 分級 2b50～3 級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（I 類推薦，A 級證據）。

3）對于適合機械取栓的患者，經過仔細篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓（I 類推薦，B 級證據）。

4）在血管內治療過程中，推薦結合患者情況慎重篩選下應用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（IIa 類推薦，C 級證據）。

5）急診血管內治療后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄 > 70% 或影響遠端血流（eTICI 分級 < 2b50 級）或導致再閉塞時，可以考慮血管成形術 [球囊擴張和（或）支架置入]（IIb 類推薦，B 級證據）。

6）急診血管內治療時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到 eTICI 分級 2b50～3 級（IIb 類推薦，B 級證據）。

7）急診血管內治療時，在靜脈溶栓基礎上，謹慎評估風險獲益比后，可以考慮對部分適合患者進行動脈溶栓，當患者不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施血管內治療時，經過嚴格篩選后，可慎重選擇動脈溶栓治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

8）急診血管內治療成功開通血管后（eTICI 分級 2b50～3 級），對部分適合的患者，在評估風險獲益比后，可考慮慎重選擇動脈內阿替普酶溶栓治療（0.225 mg/kg），但仍需隨機對照試驗進一步證實（IIb 類推薦，B 級證據）。

9）血管內治療血管恢復再灌注后，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮將收縮壓控制在 140～180 mmHg，避免強化降壓至 120 mmHg 以下（IIb 類推薦，B 級證據）。

10）急診血管內治療前給予靜脈血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑獲益性仍不明確，在考慮病因為大動脈粥樣硬化型前循環(huán)急性大血管閉塞患者中，經謹慎篩選后，術前靜脈使用替羅非班可能是安全的（IIb 類推薦，B 級證據）。

11）急診血管內治療術中進行了球囊擴張或支架成形術的患者，經謹慎篩選后，在術中給予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑可能是安全的（IIb 類推薦，B 級證據)。

12）急診血管內治療患者，在術中給予靜脈注射肝素或阿司匹林可能會增加風險，不建議在術中無選擇地給藥，對少數特殊患者，可在謹慎評估風險獲益比后慎重選擇（III 類推薦，B 級證據）。

13）對于心房顫動導致的急性缺血性卒中，急診血管內治療后，經謹慎評估，可以考慮在發(fā)病后早期啟動抗凝治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

14）急診血管內治療開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（III 類推薦，B 級證據)，血管內治療后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（IIb 類推薦，B 級證據）。

15）血糖高于 10 mmol/L 時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于 3.3 mmol/L 時可以考慮給予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治療（IIb 類推薦，C 級證據)。

16）血脂異常（過高或過低）均與不良預后相關，急性缺血性卒中后應積極評估血脂以指導降脂治療及二級預防治療（IIa 類推薦，B 級證據）。

策劃｜時間膠囊

題圖｜站酷海洛

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