糖尿病足（DF）和下肢并發(fā)癥是一種嚴(yán)重的慢性病，全球糖尿病患者中4000~6000萬(wàn)受其影響。約15%的糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍（DFUS）和截肢更是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低、甚至過(guò)早死亡的主要原因之一。

為了規(guī)范診治過(guò)程，不同的國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應(yīng)的DF臨床診治路徑。近期，《中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版）》于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布，本文分享治療部分內(nèi)容。

一、糖尿病足的內(nèi)科治療

1.加強(qiáng)護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征和血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、血?dú)夥治龊湍蛄康?。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的防范。足潰瘍對(duì)側(cè)肢體應(yīng)該被加以保護(hù)，臥床期間，注意足跟和外踝的保護(hù)。

2.維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水腫和營(yíng)養(yǎng)不良。

?血糖：建議血糖控制目標(biāo)值設(shè)定為餐前血糖＜7.8 mmol/L、隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L。需急診清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。但要避免低血糖發(fā)生。

?降糖藥調(diào)整：輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整，例如腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）處于30~60 mL/min/1.73m2

的患者，在碘造影成像檢查前應(yīng)停用二甲雙胍；

并在影像學(xué)檢查48 h后重新評(píng)估eGFR，如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；

重癥感染的患者、中型或大型手術(shù)圍手術(shù)期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應(yīng)注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。

3.降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90 mmHg。根據(jù)年齡和有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素使用相應(yīng)強(qiáng)度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%標(biāo)準(zhǔn)，若無(wú)禁忌，應(yīng)該每日給予阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg。合并心功能不全時(shí)，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿等治療，必要時(shí)立即轉(zhuǎn)診至心臟科或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

4.抗生素使用

現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案（包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程），需要個(gè)體化考慮。特別強(qiáng)調(diào)的是，在決定使用抗生素之前，需要標(biāo)準(zhǔn)化的取材進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。

?無(wú)感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（GPC）抗生素7~10天，觀察創(chuàng)面變化。

?中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案需要根據(jù)可能的致病微生物來(lái)確定，①急性感染或未使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽(yáng)性菌（GPB），又以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，應(yīng)選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌（GNB），缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應(yīng)選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB（綠膿桿菌是最常見(jiàn)的耐藥菌株）和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等針對(duì)性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最窄、使用時(shí)間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則。

?骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度（＞90%）和高擴(kuò)散到骨（抗生素骨/血濃度比＞0.3）的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的療程從數(shù)天（當(dāng)骨髓炎被根治性切除時(shí)，術(shù)后抗生素僅需2~5天）到數(shù)月（當(dāng)骨髓炎不能被徹底切除時(shí)，術(shù)后抗生素延長(zhǎng)≥6周，甚至12周以上）不等。

5.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）治療

針對(duì)病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN治療的基礎(chǔ)。針對(duì)DPN病理生理學(xué)改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)異常等方面進(jìn)行治療，一定程度上能改善周?chē)窠?jīng)功能。DF患者肢體疼痛多與周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)，部分為嚴(yán)重缺血性疼痛。止痛時(shí)，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，不能長(zhǎng)期使用。

二、糖尿病足的外科治療

1.局部創(chuàng)面處理

如患者全身情況允許，術(shù)前可行超聲、X線平片和MRI（必要時(shí)）檢查，明確膿腔或軟組織及骨質(zhì)損傷范圍。術(shù)中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式（切口位置、長(zhǎng)度和深度），以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織（包括軟組織和骨組織）。

值得注意的是：

?大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無(wú)法清理（如廣泛的中足骨髓炎）；

?嚴(yán)重缺血性潰瘍?cè)谥w局部血供恢復(fù)前，不宜行徹底清創(chuàng)手術(shù)，如感染嚴(yán)重，應(yīng)先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和（或）產(chǎn)品以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有創(chuàng)面負(fù)壓治療（NPWT）、生物蛆蟲(chóng)治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品（如膠原蛋白、生長(zhǎng)因子和組織工程皮膚替代物）、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達(dá)到功能性行走的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、端跖骨干骺端截骨術(shù)/遠(yuǎn)端跖骨骨干截骨術(shù)和改良Keller切除成形術(shù)等；

?皮膚軟組織修復(fù)技術(shù)（皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移）以閉合創(chuàng)面；

?處理肌腱達(dá)到矯形目的，如跟腱延長(zhǎng)術(shù)和經(jīng)皮屈肌肌腱切開(kāi)術(shù)等。

2.下肢缺血處理

當(dāng)患者趾壓力＜30 mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）＜25 mmHg且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，不論床邊檢測(cè)結(jié)果如何，都應(yīng)考慮行下肢血管造影和重建術(shù)。當(dāng)踝部壓力＜50 mmHg或ABI＜0.5時(shí)，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當(dāng)作是足潰瘍不愈合的主因，應(yīng)考慮大血管病變或其他病因。

3.截肢術(shù)

截肢術(shù)是指通過(guò)骨骼或關(guān)節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織（包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足）以控制和阻止感染的擴(kuò)散；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。

小截肢是指任何通過(guò)踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的截肢。大截肢是指踝關(guān)節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血性壞死或嚴(yán)重靜止性疼痛，因某些原因無(wú)法通過(guò)血管重建、藥物控制或小截肢來(lái)減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。

三、減輕壓力和潰瘍保護(hù)

TCC是足潰瘍（尤其是足底潰瘍）減壓的一線方法，甚至曾作為金指標(biāo)被推薦。當(dāng)TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時(shí)，考慮其他支具，包括臨時(shí)鞋類、個(gè)性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。

四、糖尿病足的用藥選擇

1.降糖藥物方案選擇

足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF活動(dòng)期患者，尤其是血糖控制不佳者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短（速）效胰島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用需要謹(jǐn)慎，例如卡格列凈可能會(huì)導(dǎo)致腿部和足部截肢風(fēng)險(xiǎn)升高，美國(guó)FDA曾于2017年要求在其說(shuō)明書(shū)上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項(xiàng)"部分進(jìn)行描述。

DF前期以及DF非活動(dòng)期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無(wú)禁忌證（如eGFR和肝功能異常）的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RAs）和SGLT-2抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險(xiǎn)區(qū)域的壓力。

2.抗生素方案選擇

目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時(shí)，必須靜脈用抗GPB、抗GNB以及抗厭氧菌的抗生素。

國(guó)外文獻(xiàn)推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關(guān)?；谝寻l(fā)表的中國(guó)DF病原學(xué)研究分析結(jié)果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替考拉寧，GNB感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過(guò)50%的第3代頭孢菌素。

最后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純依賴病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，更應(yīng)根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)整，特別要區(qū)分定殖菌和致病菌。

3.大血管危險(xiǎn)因素治療方案選擇

?降壓：個(gè)體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），合并心衰的患者首選沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻嗪類藥物。合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，首選高強(qiáng)度他汀類藥物；不能耐受時(shí)，用中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布方案。

?降尿酸：合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24 h尿排出量來(lái)選擇抑制尿酸生成藥物（別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測(cè)HLA-5801基因以預(yù)防前者可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)）或是促尿酸排出藥物（如苯溴馬?。瑢⒀蛩峥刂频?00 μmol/L以下。

?抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的藥物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和IIa直接抑制劑（如達(dá)比加群酯）等抗凝藥物，但確切用法仍存有一定爭(zhēng)議。對(duì)血管重建術(shù)后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足或嚴(yán)重出血的發(fā)生。

4.周?chē)窠?jīng)病變治療方案的選擇

?針對(duì)神經(jīng)病變病理生理學(xué)改變的藥物有：α硫辛酸是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明具有確切療效的抗氧化劑，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑，乙酰左卡尼汀（ALC）是線粒體內(nèi)肉堿的乙?；苌?。

?針對(duì)微循環(huán)病變的藥物有：前列腺素E1可通過(guò)增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。

?針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)的藥物目前有兩大類：B族維生素（如甲鈷胺）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組. 中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版） [J] . 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2023， 39（2） : 93-102. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

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