近年來盡管在暈厥的診斷與治療方面取得了長足進展，但暈厥的治療方面仍存在一些問題，如血管迷走性暈厥和直立性低血壓缺少有效的治療方法。相關治療藥物效果不理想，且副作用較大，亟需探索新的治療方法。

近期，中國老年保健醫(yī)學研究會暈厥分會、中國康復醫(yī)學會心血管疾病預防與康復專業(yè)委員會發(fā)布的《非心原性暈厥康復中國專家共識》指出，暈厥的康復治療可能是解決上述問題的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善、肢體反壓力動作、傾斜訓練及循序漸進的有氧運動等。

共識強調，非心原性暈厥的首選治療方法不是藥物或介入治療，而是健康教育以及指導患者進行肢體反壓力動作、體育鍛煉、升高血壓，升高血壓是有效治療的基礎。

共識也指出，應關注患者的心理健康狀況，規(guī)律的康復治療有助于提高患者的生活質量，減少或防止暈厥復發(fā)。

傾斜訓練和有氧運動：可減少暈厥復發(fā)

一些小規(guī)模的隨機對照研究和觀察性研究發(fā)現，監(jiān)護下的傾斜訓練和有氧運動可減少暈厥復發(fā)，顯示出有益的效果。

傾斜訓練在預防血管迷走性暈厥患者復發(fā)中的作用在一些小規(guī)模隨機前瞻性研究中得到證實。

與標準推薦治療相比，多學科康復（包括控制飲食、身體運動和心理干預）能提高患者的生活質量以及減少暈厥或暈厥先兆復發(fā)，對于治療復發(fā)性嚴重血管迷走性暈厥患者有優(yōu)勢。

2017年美國自主神經學會和美國國家帕金森病基金會發(fā)布了神經原性直立性低血壓篩查、診斷和治療推薦意見，推薦了包括運動在內的非藥物治療。

多項研究顯示，生活方式改善和運動鍛煉可以改善體位性心動過速綜合征患者的臨床癥狀。

瑜伽：可改善暈厥和暈厥先兆癥狀

對于神經介導的反射性暈厥患者，瑜伽療法已被證實能改善暈厥和暈厥先兆癥狀。

目前國際上有一些針對自主神經功能障礙和單病種康復的方案，但尚無完整的暈厥康復治療方案。

自主神經功能障礙者：推薦3級運動方案

對于自主神經功能障礙的患者，國際自主神經功能障礙組織推薦了3級運動方案，1級為傾斜輕柔運動，2級為臥位有氧運動，3級為常規(guī)訓練。

患者按照自己的節(jié)奏進行鍛煉，但在鍛煉前應該咨詢醫(yī)生，獲得鍛煉許可，由醫(yī)生指導患者確定運動的目標心率和運動目標。

患者可以居家自己鍛煉，或者和伙伴一起鍛煉，也可以去健身房，可以請私人教練或理療師幫助進行，也可以在醫(yī)院心臟康復中心進行。

這些項目通常要求患者每個工作日來醫(yī)院，或者一周幾次，直到完成訓練計劃。

心臟康復方案通常要求在鍛煉過程中監(jiān)測患者的生命體征。對于自主神經功能嚴重失調患者，應實施強化住院物理治療方案。在住院物理治療/康復方案中，可能每天鍛煉3~4 h，此類計劃通常還包括專業(yè)治療和自我護理。

費城兒童醫(yī)院體位性心動過速綜合征運動方案為體位性心動過速綜合征患兒制定了為期8個月的運動方案，建議加入健身機構，使用各種健身器材，遵循該方案，可以在朋友、家人、私人教練或物理治療師的監(jiān)護下進行。

建議體位性心動過速綜合征患者以臥位或坐位開始有氧運動和力量訓練，并在數周內進行直立運動。

場地和配置有一定要求

1、場地及配置：推薦依托相關臨床科室，如心內科、神經內科、兒科、老年科、全科、康復科，建立可以進行綜合治療、隨訪、評估的康復室，空間設計具備急救單元、評估區(qū)、訓練區(qū)、健康教育區(qū)等?？祻褪乙话阋?00~200 m2。

2、團隊人員：推薦建立由上述相關科室醫(yī)師、護士、康復治療師或運動治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥師等組成的多學科暈厥康復團隊，可以兼職或實行多學科合作模式。上述?？漆t(yī)師不少于2人，護士不少于2人，康復治療師或運動治療師或技師不少于2人。

3、相關設備：暈厥康復室應該具備心電血壓監(jiān)測平臺；急救設備應該包括除顫器、搶救車、吸氧設備、吸引器；評估設備建議包括心肺運動儀、步態(tài)分析儀和平衡評估訓練系統(tǒng)。

訓練設備應該包括臥位踏車、劃船機、抗阻力儀、平衡訓練儀、下肢力量訓練儀、坐位踏車、跑步機、橢圓機（固定手臂、活動手臂）、傾斜試驗床以及其他輔助器具，如彈力帶、氣球、瑜伽墊。

評估心肺功能、平衡能力和運動強度

推薦在康復治療前后對患者進行心肺功能、平衡能力和運動強度的評估。

可以應用美國心臟協(xié)會計算公式計算目標心率進行粗略評估，推薦有條件的單位通過心肺功能檢測儀對運動負荷強度指標進行評估（表2）。

美國心臟協(xié)會計算目標心率的公式為：220-年齡=最大運動心率。

根據運動負荷強度推薦的目標心率一般劃分如下：中等運動負荷強度為最大心率的50%~70%，大運動負荷強度為最大心率的70%~85%。

本共識推薦：基礎訓練采用中等運動負荷強度，加強訓練采用大運動負荷強度。

評估與干預心理問題

推薦對暈厥患者進行心理評估，對合并心理障礙的患者進行心理干預；推薦創(chuàng)傷后應激障礙療法，包括認知行為療法、暴露療法以及眼動脫敏再處理療法。

暈厥康復分兩期

推薦暈厥康復分為兩期：Ⅰ期（住院康復）：適用于病情較重的患者，內容包括一般臨床評估、危險因素評估，采用1~4級康復訓練。

Ⅱ期（體育場館或居家）：適用于病情較輕的患者或功能狀況好轉的患者，在中心/門診監(jiān)測下進行康復，內容包括一般臨床評估、危險因素評估、有氧運動能力評估、患者教育、糾正不良生活方式，采用4~5級康復訓練，定期隨訪。

康復訓練分5級

建議康復訓練分為5級：1級：臥位輕柔運動；2級：臥位有氧運動；3級：坐位穩(wěn)態(tài)運動；4級：直立位穩(wěn)態(tài)運動；5級：常規(guī)訓練。

強調起始運動方案個體化，基于個人當前的健康水平從不同級別開始：

（1）對于臥床多年和無法行走者，推薦選擇臥位輕柔運動（1級）；

（2）對于平衡功能差者，推薦選擇臥位有氧運動（2級）；

（3）對于健康狀況較好者，推薦選擇坐位穩(wěn)態(tài)運動（3級）。

臥位輕柔運動：為自主神經紊亂而嚴重殘疾的患者康復訓練的起點，需循序漸進，逐漸改善患者的健康狀況。

有益的鍛煉包括:

（1）腿枕擠壓：當躺下或斜躺在床上時，在膝蓋之間放一個折疊的枕頭并擠壓，保持10 s，然后重復1遍。

（2）臂枕擠壓：把枕頭折疊在手掌之間，擠壓在一起，保持10 s，然后重復1遍。

（3）字母腳趾：躺在床上時，用腳趾在空中寫自己名字的拼音字母，如果有能力，寫出整個字母表。每天鍛煉幾次。

（4）側抬腿：側臥時，向側面抬腿，然后放下腿，不要讓兩條腿碰到一起，然后重復1遍。

（5）前腿抬高：仰臥時，抬起左腿，腳尖指向天花板，然后重復1遍。再切換到右腿，重復以上動作。

（6）溫和的拉伸：坐位或臥位，做輕微的伸展運動，從腳到腿、到背、到手臂、到頸部。

臥位有氧運動：是大多數患者能夠開始進行康復訓練的級別。以5~10 min的拉伸和（或）瑜伽開始鍛煉，進行熱身，保護關節(jié)免受傷害。

醫(yī)生根據患者的具體情況給出目標心率，需要注意的是，藥物和其他醫(yī)療措施會影響目標心率，但大多數患者可以耐受75%~80%的最大心率。

對于居家鍛煉的患者，建議購買運動心率監(jiān)測器，在鍛煉時正確佩戴，幫助將心率保持在目標范圍內。

臥位有氧運動方法推薦:

（1）劃船機：開始時每天2~5 min，每周增加數分鐘，直到每天45 min，其中30 min在目標心率范圍內完成。每周鍛煉5 d。

（2）臥位踏車：臥位踏車不同于普通踏車。嘗試每天騎數分鐘，每周增加數分鐘，直到每天能鍛煉45 min，其中30 min在目標心率范圍內。每周鍛煉5 d。

（3）游泳：在救生員或伙伴監(jiān)護下進行，可以佩戴踢腿板在泳池周邊做踢腿運動，增強腿部和核心力量。

坐位穩(wěn)態(tài)運動：推薦利用坐位踏車、坐位抗阻力儀進行訓練。嘗試每天騎數分鐘，每周增加數分鐘，直到每天能鍛煉45 min，在目標心率范圍內運動時間保持30 min。每周鍛煉5 d。

直立位穩(wěn)態(tài)運動：推薦利用橢圓機或跑步機進行訓練，橢圓機開始時無手臂運動，數周后增加；跑步機在水平位，不增加斜度。

嘗試每天鍛煉數分鐘，每周增加數分鐘，直到每天能鍛煉45 min，在目標心率范圍內運動時間保持30 min。每周鍛煉5 d。

常規(guī)訓練：推薦利用跑步機增加斜度進行訓練，或每周慢跑，或步行數公里。身體狀況良好的患者應該每天鍛煉45 min，一周至少3 d。特別強調腿部和核心力量以及心血管功能的鍛煉。無論運動級別如何，強調確保每次開始鍛煉時進行熱身，結束時放松。運動形式也可以選擇瑜伽體式或太極拳。

傾斜訓練

適應證：推薦生活質量低下并導致傷殘的嚴重或復發(fā)性血管迷走性暈厥和直立性低血壓患者進行傾斜訓練。

訓練方法：推薦臥位靜息10 min 后，傾斜角度70°，傾斜時間30 min，每天1 次。誘發(fā)直立性低血壓輕度癥狀而不會有暈厥或跌倒。

家庭訓練：建議由家人陪同，增加液體或鹽攝入量，腳跟距墻15~20 cm，每次訓練15~30 min，每天1~2 次，1個月后隔天訓練，3個月后每周訓練2 d。

血管迷走性暈厥康復要點

1、血管迷走性暈厥康復訓練前的?？圃u估方法為前面介紹的運動能力和運動負荷強度評估。

2、康復治療

（1）推薦血管迷走性暈厥患者進行傾斜訓練，這也是目前歐美暈厥指南中的Ⅱ b 類推薦。傾斜訓練可以在醫(yī)院傾斜床上進行，也可以居家進行，居家的依從性較差，不及在醫(yī)院效果好。

（2）推薦血管迷走性暈厥患者在監(jiān)測下進行中等量有氧運動，其有助于減少暈厥和暈厥先兆的發(fā)生。建議從臥位或半臥位運動康復開始，利用劃船機、臥位踏車、游泳和跑步機等進行。

（3）推薦患者進行局部動作類訓練，如肢體反壓力動作，包括下肢交叉、雙手相扣拉緊、下蹲等（圖1），用于發(fā)生暈厥先兆時應急。

（4）推薦患者進行瑜伽體式、調息訓練及打太極拳。

3、康復治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）推薦避免誘發(fā)因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴）和長時間站立等。

（2）飲食：推薦攝入足量的水和鹽（水2~3 L/d、鹽10~12 g/d）。

（3）藥物管理：不推薦藥物治療作為血管迷走性暈厥的首選治療。目前用于血管迷走性暈厥的藥物包括α受體激動劑、β受體阻滯劑及氟氫可的松。通常這些藥物治療效果欠佳、副作用較大，在歐美暈厥指南中大多為Ⅱb類推薦。

（4）推薦對存在心理障礙的患者進行心理干預：方法同前。

神經原性直立性低血壓的康復要點

1、康復訓練前?？圃u估

（1）推薦在神經原性直立性低血壓患者進行康復訓練前組織由神經內科、心血管內科及康復科參與的多學科團隊對患者的整體情況進行評估，如果涉及較嚴重的消化道及泌尿系統(tǒng)功能障礙，還需要消化內科及泌尿外科參與。

因為大部分神經原性直立性低血壓患者合并心血管自主神經外的其他自主神經功能障礙如消化道、泌尿系統(tǒng)和排汗功能障礙，也通常伴隨感覺、運動功能障礙及認知功能障礙。

（2）推薦經過多學科團隊會診后，結合原發(fā)病的治療情況及患者的整體評估情況，根據患者對康復的需求及安全性和耐受性，制定個體化的康復訓練方案。

2、康復治療

直立性低血壓的康復治療與其他疾病的常規(guī)康復相類似，通常也包括抗阻鍛煉和有氧鍛煉兩部分。

（1）推薦應急的局部動作類康復訓練：通常使用一些增加下肢肌肉收縮力的動作，稱為肢體反壓力動作，以主動促進下肢血液的回流。這些動作也可以用于預防直立不耐受癥狀的出現或加重，因此可用于應急，適合較為活躍的患者。對于早發(fā)型直立性低血壓以及血壓恢復延遲的患者，建議在起立前進行下肢肌肉激活性鍛煉以及起立后下肢肌肉繃緊動作。研究表明，這些動作均可顯著改善血壓下降。

（2） 推薦體育運動類康復訓練：方法同康復訓練階段介紹的方法。

（3）推薦應用被動加壓類輔具：通常建議使用腹帶或齊腰彈力襪進行體循環(huán)加壓。在使用輔具時壓力和規(guī)格的選擇十分重要。40 mmHg壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主神經功能衰竭患者的直立性低血壓，齊膝的彈力襪作用微弱或無效。

（4）不推薦可導致身體機能失調的康復訓練：盡量避免患者保持不動的訓練，這對于老年患者尤為重要，因為長時間缺乏運動會導致肌肉流失，進一步加重運動能力的退化，這些運動并不能直接升高血壓。因此，比較適合的康復訓練是平時的基礎康復訓練。

3、康復治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）推薦避免加重因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴等），濃茶、濃咖啡和飲酒，高碳水化合物飲食，進食過飽。

（2）飲食：推薦攝入足量的水和鹽（水2~3 L/d、鹽10 g/d）；推薦低升糖指數飲食并少食多餐，合并仰臥位高血壓的患者睡前可進食高碳水化合物飲食。

（3）睡眠：對于合并仰臥位高血壓的患者，建議日間避免仰臥位，夜間可利用可調節(jié)角度的床將床頭升高（15°，最大不超過30°）。

建議采用夜間局部被動加熱法使用腹部加熱墊維持40℃~42℃加熱2 h，最高可將夜間仰臥位收縮壓降低19 mmHg；從晚10點到次日早6點使用38℃注水加熱墊，最高可將收縮壓降低28 mmHg，且這種方法有較好的耐受性，可以減少夜尿，并減輕次日清晨的直立不耐受癥狀。

（4）藥物管理：推薦停用不必要的藥物（特別是利尿劑和血管擴張劑），合并仰臥位高血壓的患者睡前避免使用鈣拮抗劑，減小有直立性低血壓副作用的抗帕金森病藥物的劑量（如多巴胺受體激動劑）。

4、康復訓練的監(jiān)測和注意事項

醫(yī)生的建議和運動處方對患者具有正向激勵作用，而專業(yè)規(guī)范的訓練指導將使患者的功能獲益最大化。推薦通過心率來監(jiān)測訓練的強度，通常設定為最大心率的75%[（220-年齡）±5 次/min]。需要注意的是，對于自主神經系統(tǒng)病變的患者或服用β受體阻滯劑的患者，心率反應不一定能準確反映訓練強度。

體位性心動過速綜合征的康復要點

1、康復訓練前專科評估

（1）推薦在體位性心動過速綜合征患者進行康復訓練前進行多學科會診，可包括兒科醫(yī)師、心血管專業(yè)醫(yī)師，必要時包括神經內科醫(yī)師、物理治療師和心理治療師。體位性心動過速綜合征患者涉及的疾病譜系復雜，在兒童多見，經常合并慢性疲勞綜合征及焦慮障礙等身心疾病。

（2）推薦對患者的容量狀態(tài)、心血管及自主神經功能、心理狀態(tài)等進行綜合評估，在進行康復訓練前對患者及監(jiān)護人進行焦慮抑郁測評。

（3）推薦根據患者的綜合評估結果制定個體化的康復治療方案。

2、康復治療

體位性心動過速綜合征的康復治療同康復訓練階段介紹的方法。

3、康復治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）心理干預：建議在康復治療前充分進行患者及家長教育，使其對該病有科學的認識，并告知體位性心動過速綜合征一般不會導致死亡，但持續(xù)時間較長，應正確面對。

因為體位性心動過速綜合征患者中焦慮抑郁發(fā)生率高，建議通過冥想、瑜伽等協(xié)助患者放松身心。對于較明顯的焦慮抑郁狀態(tài)，建議酌情加用治療藥物。

（2）推薦避免加重因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴等），濃茶、濃咖啡和飲酒，高碳水化合物飲食，進食過飽。

（3）飲食：同神經原性直立性低血壓患者康復治療期間的飲食建議。

（4）藥物管理：推薦停用可加重體位性心動過速綜合征的藥物（如選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑）。

來源：中國老年保健醫(yī)學研究會暈厥分會, 中國康復醫(yī)學會心血管疾病預防與康復專業(yè)委員會. 非心原性暈厥康復中國專家共識. 中國循環(huán)雜志, 2023, 38: 1103-1111. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.11.001

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