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近年來盡管在暈厥的診斷與治療方面取得了長足進(jìn)展，但暈厥的治療方面仍存在一些問題，如血管迷走性暈厥和直立性低血壓缺少有效的治療方法。相關(guān)治療藥物效果不理想，且副作用較大，亟需探索新的治療方法。

近期，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會發(fā)布的《非心原性暈厥康復(fù)中國專家共識》指出，暈厥的康復(fù)治療可能是解決上述問題的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善、肢體反壓力動作、傾斜訓(xùn)練及循序漸進(jìn)的有氧運動等。

共識強(qiáng)調(diào)，非心原性暈厥的首選治療方法不是藥物或介入治療，而是健康教育以及指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體反壓力動作、體育鍛煉、升高血壓，升高血壓是有效治療的基礎(chǔ)。

共識也指出，應(yīng)關(guān)注患者的心理健康狀況，規(guī)律的康復(fù)治療有助于提高患者的生活質(zhì)量，減少或防止暈厥復(fù)發(fā)。

傾斜訓(xùn)練和有氧運動：可減少暈厥復(fù)發(fā)

一些小規(guī)模的隨機(jī)對照研究和觀察性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)下的傾斜訓(xùn)練和有氧運動可減少暈厥復(fù)發(fā)，顯示出有益的效果。

傾斜訓(xùn)練在預(yù)防血管迷走性暈厥患者復(fù)發(fā)中的作用在一些小規(guī)模隨機(jī)前瞻性研究中得到證實。

與標(biāo)準(zhǔn)推薦治療相比，多學(xué)科康復(fù)（包括控制飲食、身體運動和心理干預(yù)）能提高患者的生活質(zhì)量以及減少暈厥或暈厥先兆復(fù)發(fā)，對于治療復(fù)發(fā)性嚴(yán)重血管迷走性暈厥患者有優(yōu)勢。

2017年美國自主神經(jīng)學(xué)會和美國國家帕金森病基金會發(fā)布了神經(jīng)原性直立性低血壓篩查、診斷和治療推薦意見，推薦了包括運動在內(nèi)的非藥物治療。

多項研究顯示，生活方式改善和運動鍛煉可以改善體位性心動過速綜合征患者的臨床癥狀。

瑜伽：可改善暈厥和暈厥先兆癥狀

對于神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥患者，瑜伽療法已被證實能改善暈厥和暈厥先兆癥狀。

目前國際上有一些針對自主神經(jīng)功能障礙和單病種康復(fù)的方案，但尚無完整的暈厥康復(fù)治療方案。

自主神經(jīng)功能障礙者：推薦3級運動方案

對于自主神經(jīng)功能障礙的患者，國際自主神經(jīng)功能障礙組織推薦了3級運動方案，1級為傾斜輕柔運動，2級為臥位有氧運動，3級為常規(guī)訓(xùn)練。

患者按照自己的節(jié)奏進(jìn)行鍛煉，但在鍛煉前應(yīng)該咨詢醫(yī)生，獲得鍛煉許可，由醫(yī)生指導(dǎo)患者確定運動的目標(biāo)心率和運動目標(biāo)。

患者可以居家自己鍛煉，或者和伙伴一起鍛煉，也可以去健身房，可以請私人教練或理療師幫助進(jìn)行，也可以在醫(yī)院心臟康復(fù)中心進(jìn)行。

這些項目通常要求患者每個工作日來醫(yī)院，或者一周幾次，直到完成訓(xùn)練計劃。

心臟康復(fù)方案通常要求在鍛煉過程中監(jiān)測患者的生命體征。對于自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失調(diào)患者，應(yīng)實施強(qiáng)化住院物理治療方案。在住院物理治療/康復(fù)方案中，可能每天鍛煉3~4 h，此類計劃通常還包括專業(yè)治療和自我護(hù)理。

費城兒童醫(yī)院體位性心動過速綜合征運動方案為體位性心動過速綜合征患兒制定了為期8個月的運動方案，建議加入健身機(jī)構(gòu)，使用各種健身器材，遵循該方案，可以在朋友、家人、私人教練或物理治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

建議體位性心動過速綜合征患者以臥位或坐位開始有氧運動和力量訓(xùn)練，并在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行直立運動。

場地和配置有一定要求

1、場地及配置：推薦依托相關(guān)臨床科室，如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、老年科、全科、康復(fù)科，建立可以進(jìn)行綜合治療、隨訪、評估的康復(fù)室，空間設(shè)計具備急救單元、評估區(qū)、訓(xùn)練區(qū)、健康教育區(qū)等?？祻?fù)室一般要求100~200 m2。

2、團(tuán)隊人員：推薦建立由上述相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師或運動治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥師等組成的多學(xué)科暈厥康復(fù)團(tuán)隊，可以兼職或?qū)嵭卸鄬W(xué)科合作模式。上述?？漆t(yī)師不少于2人，護(hù)士不少于2人，康復(fù)治療師或運動治療師或技師不少于2人。

3、相關(guān)設(shè)備：暈厥康復(fù)室應(yīng)該具備心電血壓監(jiān)測平臺；急救設(shè)備應(yīng)該包括除顫器、搶救車、吸氧設(shè)備、吸引器；評估設(shè)備建議包括心肺運動儀、步態(tài)分析儀和平衡評估訓(xùn)練系統(tǒng)。

訓(xùn)練設(shè)備應(yīng)該包括臥位踏車、劃船機(jī)、抗阻力儀、平衡訓(xùn)練儀、下肢力量訓(xùn)練儀、坐位踏車、跑步機(jī)、橢圓機(jī)（固定手臂、活動手臂）、傾斜試驗床以及其他輔助器具，如彈力帶、氣球、瑜伽墊。

評估心肺功能、平衡能力和運動強(qiáng)度

推薦在康復(fù)治療前后對患者進(jìn)行心肺功能、平衡能力和運動強(qiáng)度的評估。

可以應(yīng)用美國心臟協(xié)會計算公式計算目標(biāo)心率進(jìn)行粗略評估，推薦有條件的單位通過心肺功能檢測儀對運動負(fù)荷強(qiáng)度指標(biāo)進(jìn)行評估（表2）。

美國心臟協(xié)會計算目標(biāo)心率的公式為：220-年齡=最大運動心率。

根據(jù)運動負(fù)荷強(qiáng)度推薦的目標(biāo)心率一般劃分如下：中等運動負(fù)荷強(qiáng)度為最大心率的50%~70%，大運動負(fù)荷強(qiáng)度為最大心率的70%~85%。

本共識推薦：基礎(chǔ)訓(xùn)練采用中等運動負(fù)荷強(qiáng)度，加強(qiáng)訓(xùn)練采用大運動負(fù)荷強(qiáng)度。

評估與干預(yù)心理問題

推薦對暈厥患者進(jìn)行心理評估，對合并心理障礙的患者進(jìn)行心理干預(yù)；推薦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙療法，包括認(rèn)知行為療法、暴露療法以及眼動脫敏再處理療法。

暈厥康復(fù)分兩期

推薦暈厥康復(fù)分為兩期：Ⅰ期（住院康復(fù)）：適用于病情較重的患者，內(nèi)容包括一般臨床評估、危險因素評估，采用1~4級康復(fù)訓(xùn)練。

Ⅱ期（體育場館或居家）：適用于病情較輕的患者或功能狀況好轉(zhuǎn)的患者，在中心/門診監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)，內(nèi)容包括一般臨床評估、危險因素評估、有氧運動能力評估、患者教育、糾正不良生活方式，采用4~5級康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪。

康復(fù)訓(xùn)練分5級

建議康復(fù)訓(xùn)練分為5級：1級：臥位輕柔運動；2級：臥位有氧運動；3級：坐位穩(wěn)態(tài)運動；4級：直立位穩(wěn)態(tài)運動；5級：常規(guī)訓(xùn)練。

強(qiáng)調(diào)起始運動方案個體化，基于個人當(dāng)前的健康水平從不同級別開始：

（1）對于臥床多年和無法行走者，推薦選擇臥位輕柔運動（1級）；

（2）對于平衡功能差者，推薦選擇臥位有氧運動（2級）；

（3）對于健康狀況較好者，推薦選擇坐位穩(wěn)態(tài)運動（3級）。

臥位輕柔運動：為自主神經(jīng)紊亂而嚴(yán)重殘疾的患者康復(fù)訓(xùn)練的起點，需循序漸進(jìn)，逐漸改善患者的健康狀況。

有益的鍛煉包括:

（1）腿枕擠壓：當(dāng)躺下或斜躺在床上時，在膝蓋之間放一個折疊的枕頭并擠壓，保持10 s，然后重復(fù)1遍。

（2）臂枕擠壓：把枕頭折疊在手掌之間，擠壓在一起，保持10 s，然后重復(fù)1遍。

（3）字母腳趾：躺在床上時，用腳趾在空中寫自己名字的拼音字母，如果有能力，寫出整個字母表。每天鍛煉幾次。

（4）側(cè)抬腿：側(cè)臥時，向側(cè)面抬腿，然后放下腿，不要讓兩條腿碰到一起，然后重復(fù)1遍。

（5）前腿抬高：仰臥時，抬起左腿，腳尖指向天花板，然后重復(fù)1遍。再切換到右腿，重復(fù)以上動作。

（6）溫和的拉伸：坐位或臥位，做輕微的伸展運動，從腳到腿、到背、到手臂、到頸部。

臥位有氧運動：是大多數(shù)患者能夠開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的級別。以5~10 min的拉伸和（或）瑜伽開始鍛煉，進(jìn)行熱身，保護(hù)關(guān)節(jié)免受傷害。

醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況給出目標(biāo)心率，需要注意的是，藥物和其他醫(yī)療措施會影響目標(biāo)心率，但大多數(shù)患者可以耐受75%~80%的最大心率。

對于居家鍛煉的患者，建議購買運動心率監(jiān)測器，在鍛煉時正確佩戴，幫助將心率保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

臥位有氧運動方法推薦:

（1）劃船機(jī)：開始時每天2~5 min，每周增加數(shù)分鐘，直到每天45 min，其中30 min在目標(biāo)心率范圍內(nèi)完成。每周鍛煉5 d。

（2）臥位踏車：臥位踏車不同于普通踏車。嘗試每天騎數(shù)分鐘，每周增加數(shù)分鐘，直到每天能鍛煉45 min，其中30 min在目標(biāo)心率范圍內(nèi)。每周鍛煉5 d。

（3）游泳：在救生員或伙伴監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，可以佩戴踢腿板在泳池周邊做踢腿運動，增強(qiáng)腿部和核心力量。

坐位穩(wěn)態(tài)運動：推薦利用坐位踏車、坐位抗阻力儀進(jìn)行訓(xùn)練。嘗試每天騎數(shù)分鐘，每周增加數(shù)分鐘，直到每天能鍛煉45 min，在目標(biāo)心率范圍內(nèi)運動時間保持30 min。每周鍛煉5 d。

直立位穩(wěn)態(tài)運動：推薦利用橢圓機(jī)或跑步機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練，橢圓機(jī)開始時無手臂運動，數(shù)周后增加；跑步機(jī)在水平位，不增加斜度。

嘗試每天鍛煉數(shù)分鐘，每周增加數(shù)分鐘，直到每天能鍛煉45 min，在目標(biāo)心率范圍內(nèi)運動時間保持30 min。每周鍛煉5 d。

常規(guī)訓(xùn)練：推薦利用跑步機(jī)增加斜度進(jìn)行訓(xùn)練，或每周慢跑，或步行數(shù)公里。身體狀況良好的患者應(yīng)該每天鍛煉45 min，一周至少3 d。特別強(qiáng)調(diào)腿部和核心力量以及心血管功能的鍛煉。無論運動級別如何，強(qiáng)調(diào)確保每次開始鍛煉時進(jìn)行熱身，結(jié)束時放松。運動形式也可以選擇瑜伽體式或太極拳。

傾斜訓(xùn)練

適應(yīng)證：推薦生活質(zhì)量低下并導(dǎo)致傷殘的嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥和直立性低血壓患者進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。

訓(xùn)練方法：推薦臥位靜息10 min 后，傾斜角度70°，傾斜時間30 min，每天1 次。誘發(fā)直立性低血壓輕度癥狀而不會有暈厥或跌倒。

家庭訓(xùn)練：建議由家人陪同，增加液體或鹽攝入量，腳跟距墻15~20 cm，每次訓(xùn)練15~30 min，每天1~2 次，1個月后隔天訓(xùn)練，3個月后每周訓(xùn)練2 d。

血管迷走性暈厥康復(fù)要點

1、血管迷走性暈厥康復(fù)訓(xùn)練前的?？圃u估方法為前面介紹的運動能力和運動負(fù)荷強(qiáng)度評估。

2、康復(fù)治療

（1）推薦血管迷走性暈厥患者進(jìn)行傾斜訓(xùn)練，這也是目前歐美暈厥指南中的Ⅱ b 類推薦。傾斜訓(xùn)練可以在醫(yī)院傾斜床上進(jìn)行，也可以居家進(jìn)行，居家的依從性較差，不及在醫(yī)院效果好。

（2）推薦血管迷走性暈厥患者在監(jiān)測下進(jìn)行中等量有氧運動，其有助于減少暈厥和暈厥先兆的發(fā)生。建議從臥位或半臥位運動康復(fù)開始，利用劃船機(jī)、臥位踏車、游泳和跑步機(jī)等進(jìn)行。

（3）推薦患者進(jìn)行局部動作類訓(xùn)練，如肢體反壓力動作，包括下肢交叉、雙手相扣拉緊、下蹲等（圖1），用于發(fā)生暈厥先兆時應(yīng)急。

（4）推薦患者進(jìn)行瑜伽體式、調(diào)息訓(xùn)練及打太極拳。

3、康復(fù)治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）推薦避免誘發(fā)因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴）和長時間站立等。

（2）飲食：推薦攝入足量的水和鹽（水2~3 L/d、鹽10~12 g/d）。

（3）藥物管理：不推薦藥物治療作為血管迷走性暈厥的首選治療。目前用于血管迷走性暈厥的藥物包括α受體激動劑、β受體阻滯劑及氟氫可的松。通常這些藥物治療效果欠佳、副作用較大，在歐美暈厥指南中大多為Ⅱb類推薦。

（4）推薦對存在心理障礙的患者進(jìn)行心理干預(yù)：方法同前。

神經(jīng)原性直立性低血壓的康復(fù)要點

1、康復(fù)訓(xùn)練前專科評估

（1）推薦在神經(jīng)原性直立性低血壓患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前組織由神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科及康復(fù)科參與的多學(xué)科團(tuán)隊對患者的整體情況進(jìn)行評估，如果涉及較嚴(yán)重的消化道及泌尿系統(tǒng)功能障礙，還需要消化內(nèi)科及泌尿外科參與。

因為大部分神經(jīng)原性直立性低血壓患者合并心血管自主神經(jīng)外的其他自主神經(jīng)功能障礙如消化道、泌尿系統(tǒng)和排汗功能障礙，也通常伴隨感覺、運動功能障礙及認(rèn)知功能障礙。

（2）推薦經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊會診后，結(jié)合原發(fā)病的治療情況及患者的整體評估情況，根據(jù)患者對康復(fù)的需求及安全性和耐受性，制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案。

2、康復(fù)治療

直立性低血壓的康復(fù)治療與其他疾病的常規(guī)康復(fù)相類似，通常也包括抗阻鍛煉和有氧鍛煉兩部分。

（1）推薦應(yīng)急的局部動作類康復(fù)訓(xùn)練：通常使用一些增加下肢肌肉收縮力的動作，稱為肢體反壓力動作，以主動促進(jìn)下肢血液的回流。這些動作也可以用于預(yù)防直立不耐受癥狀的出現(xiàn)或加重，因此可用于應(yīng)急，適合較為活躍的患者。對于早發(fā)型直立性低血壓以及血壓恢復(fù)延遲的患者，建議在起立前進(jìn)行下肢肌肉激活性鍛煉以及起立后下肢肌肉繃緊動作。研究表明，這些動作均可顯著改善血壓下降。

（2）推薦體育運動類康復(fù)訓(xùn)練：方法同康復(fù)訓(xùn)練階段介紹的方法。

（3）推薦應(yīng)用被動加壓類輔具：通常建議使用腹帶或齊腰彈力襪進(jìn)行體循環(huán)加壓。在使用輔具時壓力和規(guī)格的選擇十分重要。40 mmHg壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主神經(jīng)功能衰竭患者的直立性低血壓，齊膝的彈力襪作用微弱或無效。

（4）不推薦可導(dǎo)致身體機(jī)能失調(diào)的康復(fù)訓(xùn)練：盡量避免患者保持不動的訓(xùn)練，這對于老年患者尤為重要，因為長時間缺乏運動會導(dǎo)致肌肉流失，進(jìn)一步加重運動能力的退化，這些運動并不能直接升高血壓。因此，比較適合的康復(fù)訓(xùn)練是平時的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

3、康復(fù)治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）推薦避免加重因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴等），濃茶、濃咖啡和飲酒，高碳水化合物飲食，進(jìn)食過飽。

（2）飲食：推薦攝入足量的水和鹽（水2~3 L/d、鹽10 g/d）；推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐，合并仰臥位高血壓的患者睡前可進(jìn)食高碳水化合物飲食。

（3）睡眠：對于合并仰臥位高血壓的患者，建議日間避免仰臥位，夜間可利用可調(diào)節(jié)角度的床將床頭升高（15°，最大不超過30°）。

建議采用夜間局部被動加熱法使用腹部加熱墊維持40℃~42℃加熱2 h，最高可將夜間仰臥位收縮壓降低19 mmHg；從晚10點到次日早6點使用38℃注水加熱墊，最高可將收縮壓降低28 mmHg，且這種方法有較好的耐受性，可以減少夜尿，并減輕次日清晨的直立不耐受癥狀。

（4）藥物管理：推薦停用不必要的藥物（特別是利尿劑和血管擴(kuò)張劑），合并仰臥位高血壓的患者睡前避免使用鈣拮抗劑，減小有直立性低血壓副作用的抗帕金森病藥物的劑量（如多巴胺受體激動劑）。

4、康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)測和注意事項

醫(yī)生的建議和運動處方對患者具有正向激勵作用，而專業(yè)規(guī)范的訓(xùn)練指導(dǎo)將使患者的功能獲益最大化。推薦通過心率來監(jiān)測訓(xùn)練的強(qiáng)度，通常設(shè)定為最大心率的75%[（220-年齡）±5 次/min]。需要注意的是，對于自主神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者或服用β受體阻滯劑的患者，心率反應(yīng)不一定能準(zhǔn)確反映訓(xùn)練強(qiáng)度。

體位性心動過速綜合征的康復(fù)要點

1、康復(fù)訓(xùn)練前?？圃u估

（1）推薦在體位性心動過速綜合征患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行多學(xué)科會診，可包括兒科醫(yī)師、心血管專業(yè)醫(yī)師，必要時包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師和心理治療師。體位性心動過速綜合征患者涉及的疾病譜系復(fù)雜，在兒童多見，經(jīng)常合并慢性疲勞綜合征及焦慮障礙等身心疾病。

（2）推薦對患者的容量狀態(tài)、心血管及自主神經(jīng)功能、心理狀態(tài)等進(jìn)行綜合評估，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前對患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行焦慮抑郁測評。

（3）推薦根據(jù)患者的綜合評估結(jié)果制定個體化的康復(fù)治療方案。

2、康復(fù)治療

體位性心動過速綜合征的康復(fù)治療同康復(fù)訓(xùn)練階段介紹的方法。

3、康復(fù)治療期間的非藥物治療和藥物管理

（1）心理干預(yù)：建議在康復(fù)治療前充分進(jìn)行患者及家長教育，使其對該病有科學(xué)的認(rèn)識，并告知體位性心動過速綜合征一般不會導(dǎo)致死亡，但持續(xù)時間較長，應(yīng)正確面對。

因為體位性心動過速綜合征患者中焦慮抑郁發(fā)生率高，建議通過冥想、瑜伽等協(xié)助患者放松身心。對于較明顯的焦慮抑郁狀態(tài)，建議酌情加用治療藥物。

（2）推薦避免加重因素：如悶熱環(huán)境（桑拿、熱水浴等），濃茶、濃咖啡和飲酒，高碳水化合物飲食，進(jìn)食過飽。

（3）飲食：同神經(jīng)原性直立性低血壓患者康復(fù)治療期間的飲食建議。

（4）藥物管理：推薦停用可加重體位性心動過速綜合征的藥物（如選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑）。

來源：中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會. 非心原性暈厥康復(fù)中國專家共識. 中國循環(huán)雜志, 2023, 38: 1103-1111. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.11.001