首頁資訊【專家共識】卒中后失語臨床管理專家共識（2022）

【專家共識】卒中后失語臨床管理專家共識（2022）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 19:41

引言

卒中后失語(post-stroke aphasia, PSA)指腦卒中導(dǎo)致優(yōu)勢大腦半球語言功能區(qū)受損而引起的獲得性語言障礙，出現(xiàn)自發(fā)講話、聽理解、復(fù)述、命名、和書寫六個部分語言功能不同程度受損。PSA作為卒中后常見的功能障礙之一，首次卒中后發(fā)生率可達32%。盡管急性期PSA患者有一定程度的自發(fā)性恢復(fù)，多數(shù)仍會遺留一定程度言語功能障礙。PSA不僅嚴(yán)重影響患者交流，而且由于理解力下降、發(fā)音困難等使患者無法理解康復(fù)指令，難以配合其他康復(fù)訓(xùn)練，影響腦卒中的整體預(yù)后。

國外卒中管理指南指出PSA干預(yù)應(yīng)在早期進行。然而目前國內(nèi)對PSA臨床管理經(jīng)驗相對不足。為促進臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師更加規(guī)范、系統(tǒng)、全面評定PSA，并對其進行個體化康復(fù)治療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦血管病專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家參考國內(nèi)外相關(guān)研究和指南，全面復(fù)習(xí)PSA的相關(guān)文獻，并結(jié)合國內(nèi)臨床實際情況，編寫了中國PSA臨床管理專家共識。

一PSA的規(guī)范化臨床管理

1.1介入時機

PSA可在卒中病情平穩(wěn)后進行康復(fù)訓(xùn)練。建議神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師與言語治療師、物理治療師、作業(yè)治療師等專業(yè)人員溝通后確定合適的PSA康復(fù)介入時機。

1.2臨床管理流程

一般診療流程為：

卒中發(fā)病24h內(nèi)由神經(jīng)科或神經(jīng)外科醫(yī)師進行PSA篩查；病情平穩(wěn)后由言語治療師對PSA患者進行系統(tǒng)的康復(fù)評定。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況設(shè)定PSA康復(fù)目標(biāo)；與言語治療師一起確定言語和語言療法(speech and language therapy, SLT)的強度和療程；在SLT基礎(chǔ)上確定強制誘導(dǎo)訓(xùn)練(constraint-induced aphasia therapy, CIAT)、音樂療法、計算機輔助的語言治療、經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)等一個或多個聯(lián)合的康復(fù)方案。在PSA康復(fù)過程中每個月評定2次，按計劃執(zhí)行并記錄，最后做好療效記錄和治療總結(jié)。

PSA臨床管理流程見圖1。

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二共識制定方法

2.1制定流程

本共識主要由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦血管病專業(yè)委員會的委員制定，參照國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)指南和共識，就PSA的臨床管理問題進行遴選和確定，構(gòu)建臨床問題清單(表1)。根據(jù)臨床問題清單，參考參加者/患者(participants/patients)、干預(yù)(intervention)、對照(comparisons)、結(jié)局(outcomes)的PICO原則制定檢索策略，收集文獻。針對PSA臨床管理的關(guān)鍵問題初步形成條文，內(nèi)容涉及PSA的篩查、評估、藥物治療和康復(fù)方案等，并于2020年5月形成本共識意見初稿。2020年5至7月，從各專家委員會中選擇17位專家，采用德爾菲法，以電子郵件方式進行總計3輪意見征集和投票，并根據(jù)反饋意見進行反復(fù)修改、查證，確定證據(jù)質(zhì)量評級和推薦強度，最終形成專家共識意見。

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2.2證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強度分級

本共識進行全面系統(tǒng)的文獻檢索，并基于已發(fā)表的科學(xué)文獻進行證據(jù)質(zhì)量評價，確定證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度分級，并形成共識。影響推薦強度的因素除證據(jù)質(zhì)量外，還應(yīng)該考慮資源利用、利弊平衡、家庭條件等。將推薦強度分為強推薦和推薦兩級，推薦方向為支持或反對。PSA證據(jù)類別、專家共識度和推薦強度的關(guān)系見表2。

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共識推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級證據(jù))，缺乏高等級證據(jù)時則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，由本共識的首席專家和共識專家委員會所有成員充分討論達成共識。對于目前無法獲得臨床研究證據(jù)或者缺乏足夠臨床證據(jù)的推薦意見，注明為基于專家共識的臨床使用推薦意見。

本共識已在國際實踐指南注冊平臺注冊(No.IPGRP-2021CN322)。

三共識推薦意見

基于相關(guān)科學(xué)證據(jù)，根據(jù)匯總的專家共識，本共識針對PSA治療提出康復(fù)評定、藥物干預(yù)和康復(fù)干預(yù)類共16項臨床管理共識建議。

3.1康復(fù)評定

共識意見一

推薦所有腦卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)接受PSA篩查，可采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表中第9項“最佳語言”條目。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

PSA評估應(yīng)首先排除因外周結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的表達和理解障礙。

患者病情在急性期多變，因此用以評估癥狀和失語程度的多項系統(tǒng)語言評估量表在急性環(huán)境中的效用有限。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表第9項“最佳語言”作為腦卒中急性期評估失語癥的篩查工具有優(yōu)良的信度和效度。

共識意見二

推薦所有PSA患者病情穩(wěn)定后進行系統(tǒng)的PSA評定，并在首次系統(tǒng)評定后每半月接受1次系統(tǒng)的PSA評估。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

腦卒中急性期病情穩(wěn)定后進行系統(tǒng)的PSA評定有助于指導(dǎo)PSA患者的康復(fù)治療及評估康復(fù)療效。評定內(nèi)容應(yīng)包括PSA分型和嚴(yán)重程度。需要注意言語失用、口顏面失用等認(rèn)知障礙與失語癥的相互影響，以及與構(gòu)音障礙的鑒別。

可通過自發(fā)語、聽理解、復(fù)述三個步驟進行PSA分型(圖2)，然后采用失語癥量表同時進行聽理解、自發(fā)言語、復(fù)述、命名、和書寫等六個方面的全面評估和PSA嚴(yán)重程度的評估。母語是英語的國家最常用的系統(tǒng)評估量表是波士頓診斷性失語檢查(Boston Diagnostic Aphasia Examination ,BDAE)和西方失語成套測驗(Western Aphasia Battery, WAB)，其中WAB具有較高的內(nèi)部一致性、重測信度和效度。但由于各國語言和生活習(xí)慣不同，外國的檢測方法不能直接應(yīng)用于漢語PSA患者。中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCCAE)具有良好的信度和敏感性，可作為失語癥患者臨床和語言康復(fù)的量化指標(biāo)，總分可反映失語的嚴(yán)重程度。

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考慮到語言功能的自然恢復(fù)和功能重組，以及卒中早期部分患者并發(fā)血管性癡呆或缺乏適當(dāng)?shù)难哉Z治療，可能存在言語功能衰退，因此，PSA患者在首次系統(tǒng)評定后每半個月接受1次系統(tǒng)的PSA評估。

共識意見三

推薦所有PSA患者采用卒中和失語癥生活質(zhì)量量表(Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39, SAQOL-39)評估其活動和參與。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

嚴(yán)重程度相同的PSA患者，在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下具有相同的功能，但由于個人因素(如受教育程度)或環(huán)境因素(如經(jīng)過培訓(xùn)的溝通同伴)的影響，在自然環(huán)境中的表現(xiàn)可能顯著不同。且PSA對患者影響重大，有必要全面理解和評估PSA患者活動和參與受限情況，并根據(jù)患者的不同需求調(diào)整康復(fù)治療。SAQOL-39是基于訪談的評估失語癥患者生活質(zhì)量的自我報告量表。中文版SAQOL-39也通過了PSA患者的可行性、信度和效度驗證。

共識意見四

推薦在系統(tǒng)評估后預(yù)測PSA患者預(yù)后，為制定康復(fù)干預(yù)方案提供參考。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：低(專家意見)

【說明】

經(jīng)過系統(tǒng)評估后預(yù)測哪些PSA患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練可能改善仍是一個主要挑戰(zhàn)。決定預(yù)后的最重要因素是PSA的嚴(yán)重程度、病變部位和大小、失語癥類型，以及病灶早期血流動力學(xué)改變。研究發(fā)現(xiàn)左枕中回和左顳中回后部的損傷預(yù)后不佳。

3.2藥物干預(yù)

共識意見五

推薦急性缺血性腦卒中在適應(yīng)證范圍內(nèi)進行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說明】

目前PSA的藥物治療研究主要集中于急性缺血性腦卒中的失語癥。許多大型臨床隨機對照試驗顯示靜脈溶栓或血管內(nèi)治療結(jié)果總體有益，但這些試驗都沒有明確評估對語言的影響。一項小型臨床隨機對照試驗表明，早期暫時改善病灶區(qū)的灌注與言語功能改善有關(guān)?；謴?fù)的主要機制是恢復(fù)病灶及周圍半暗帶的血流。

共識意見六

推薦多奈哌齊、吡拉西坦、加蘭他敏、鹽酸美金剛等藥物治療輔助傳統(tǒng)的語言療法。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

非急性期PSA的藥物干預(yù)通過SLT改善患者的言語功能，而單獨藥物干預(yù)對PSA無效。干預(yù)的藥物分為影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)藥物(溴隱亭、左旋多巴、右旋苯丙胺等)、影響膽堿類神經(jīng)遞質(zhì)藥物(多奈哌齊、加蘭他敏、吡拉西坦等)和影響氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)藥物(鹽酸美金剛)，其中后兩類藥物研究較多。多奈哌齊聯(lián)合言語治療可減輕PSA的嚴(yán)重程度，改善語音的輸出和輸入，提高患者對詞匯-語義的處理能力；吡拉西坦可改善書面語言、復(fù)述和自發(fā)言語；美金剛可顯著改善自發(fā)言語、理解、命名和日常交流，獲益在6個月的隨訪中持續(xù)存在。但藥物干預(yù)的確切作用機制及其長期使用的副作用和療效仍需進行大規(guī)模的臨床試驗。

3.3康復(fù)干預(yù)

共識意見七

推薦避開腦卒中超早期，待急性期病情穩(wěn)定后進行PSA康復(fù)訓(xùn)練。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說明】

目前PSA的超早期干預(yù)結(jié)果不一致，因此PSA干預(yù)的最佳時機仍不清楚。對PSA患者進行超早期豐富語言刺激訓(xùn)練和強制語言康復(fù)治療，受教育程度較高(>12年)的PSA患者言語功能改善顯著，但在非特定人群中未發(fā)現(xiàn)臨床獲益。Godecke等進行的“極早期言語康復(fù)”試驗未發(fā)現(xiàn)超早期干預(yù)對PSA有顯著效果。

共識意見八

推薦PSA康復(fù)治療累積強度達到50h，可個體化選擇集中訓(xùn)練和分散式訓(xùn)練。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

與PSA康復(fù)治療的累積強度(總量)有關(guān)的因素包括劑量、劑量頻率(療程隨時間的分布：集中訓(xùn)練=高劑量頻率，分散式訓(xùn)練=低劑量頻率)、干預(yù)持續(xù)時間和療程持續(xù)時間。PSA累積強度和療效之間關(guān)系復(fù)雜。有研究認(rèn)為，與集中訓(xùn)練(16h/周, >3周)相比，分散訓(xùn)練(6h/周, >8周)立即獲益和保留獲益更大；而另有研究表明集中訓(xùn)練(10h/周, >10周)和分散式訓(xùn)練(2h/周, >50周)的獲益無顯著性差異?；仡櫺匝芯勘砻?，當(dāng)累積強度超過50h，集中訓(xùn)練和分散訓(xùn)練效果相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)有重要的臨床意義，因為分散訓(xùn)練可能產(chǎn)生較大的長期獲益，在多數(shù)臨床環(huán)境中更容易實施。尚需要更多的研究探討不同康復(fù)階段和不同療法的康復(fù)強度及影響泛化的強度。

共識意見九

推薦綜合考慮PSA類型、嚴(yán)重程度以及是否并發(fā)其他功能障礙等因素，個體化選擇康復(fù)模式和方法。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

目前康復(fù)模式包括一對一模式、小組訓(xùn)練和遠(yuǎn)程康復(fù)。最近的2019冠狀病毒病大流行迫使許多臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型遠(yuǎn)程康復(fù)，表明遠(yuǎn)程模式可擴大治療PSA的范圍。Meta分析發(fā)現(xiàn)慢性PSA患者遠(yuǎn)程康復(fù)不劣于面對面SLT。但還需更大樣本的試驗驗證。

選擇PSA康復(fù)方法需綜合考慮PSA類型、嚴(yán)重程度以及是否并發(fā)其他功能障礙。臥床患者可選擇床旁SLT、虛擬現(xiàn)實(virtual reality, VR)、TMS和tDCS。當(dāng)患者可離床時應(yīng)盡早于治療室進行全面、強化的言語康復(fù)治療，包括SLT、音樂治療、計算機輔助的治療、TMS、tDCS、CIAT以及活動與參與干預(yù)等。

共識意見十

推薦由專業(yè)言語治療師根據(jù)患者的具體情況實施一對一的SLT為主的PSA康復(fù)治療。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：高

【說明】

SLT針對語言功能的聽、說、讀、寫、思維、推理和社會交流規(guī)則等多個模式進行針對性治療，為PSA治療的基礎(chǔ)。SLT由專業(yè)言語治療師根據(jù)患者的具體情況實施一對一治療，是對語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強的、集中的聽覺刺激，適當(dāng)?shù)?、多途徑的語言刺激，以及反復(fù)利用感覺刺激等，最大限度促進失語癥患者語言再建。SLT通過音韻學(xué)、詞匯語義學(xué)或句法等語言子成分的結(jié)構(gòu)化治療，以減少語言障礙，改善語言功能，擴大溝通能力，拓展生活交流質(zhì)量。SLT也有針對溝通能力，而非僅減少言語缺陷的方法。SLT代表性的治療技術(shù)有Schuell刺激療法、圖片溝通交流訓(xùn)練以及促進實用交流能力提高的訓(xùn)練等。

共識意見十一

推薦PSA患者在SLT基礎(chǔ)上進行CIAT康復(fù)治療。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說明】

CIAT是指增加PSA患者的言語訓(xùn)練強度和時間，同時限制其應(yīng)用手勢、體態(tài)、書寫等其他交流方式進行代償，以達到改善語言功能的目的。一項Meta分析表明，短時間內(nèi)高強度言語訓(xùn)練可顯著改善PSA患者語言功能，超過2個月的強化語言訓(xùn)練對PSA最大限度恢復(fù)至關(guān)重要，可明顯改善慢性PSA。CIAT的原則：①集中強度(目前還沒有一致的強化訓(xùn)練時間和療程)；②交流塑形(實施不同難度的語言交流)；③限制手勢、體態(tài)、書寫以及其他交流方式進行代償；④治療與日常行為相關(guān)的活動。

共識意見十二

推薦在SLT基礎(chǔ)上增加音樂療法。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

音樂療法借助患者自身唱歌、演奏或欣賞音樂，訓(xùn)練其發(fā)音、呼吸控制、調(diào)節(jié)說話頻率、鍛煉發(fā)音力量、協(xié)調(diào)音律和節(jié)律，使發(fā)音更清晰。音樂療法對命名和語音重復(fù)等方面的效果明顯，PSA患者的交流能力提高0.75個標(biāo)準(zhǔn)差。常用的音樂療法包括旋律音調(diào)治療(melodic intonation therapy, MIT)、定向音樂支持訓(xùn)練(directed music-supported training, SIPARIR)和語音音樂治療(speech-music therapy foraphasia, SMTA)等。MIT促使Broca失語的腦卒中患者語言表達，提高表達流利性。音樂療法后PSA患者右額葉語言區(qū)域與言語運動控制區(qū)域之間的連通性增加。SIPARIR和SMTA均可改善Broca失語患者的語言清晰度和韻律、言語重復(fù)和言語理解，幫助完全性失語患者啟動發(fā)音，改善患者日常溝通。

共識意見十三

推薦在SLT基礎(chǔ)上增加計算機輔助的語言治療。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

基于智能手機、個人數(shù)字助理、平板電腦和VR等計算機技術(shù)支持的言語治療可實現(xiàn)多維度感覺刺激和反饋，實施高強度、個體化治療方案。Meta分析證實計算機輔助的語言治療在失語診治中有效。針對這些技術(shù)的研究越來越多，特別是VR。PSA患者可沉浸在VR的3D模擬環(huán)境中，進行比語言能力所暗示的更多交流，促進在真實交流環(huán)境中使用語言。VR的另一個重要優(yōu)勢是有虛擬治療師，不需要臨床醫(yī)生在場。Giachero等研究發(fā)現(xiàn)，進行會話療法結(jié)合半沉浸式VR體驗的慢性PSA患者的語言任務(wù)(即口語理解、重復(fù)和書面語言)明顯優(yōu)于無VR支持的治療；VR組治療后自尊和情緒狀態(tài)也顯著改善。

共識意見十四

推薦在無禁忌證的前提下，給予亞急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT聯(lián)合低頻重復(fù)TMS治療。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

進行TMS治療前要排除頭顱或體腔內(nèi)存在金屬磁性物質(zhì)(如電子耳蝸、心臟起搏器等)、顱骨切除/補顱術(shù)后、生命體征不平穩(wěn)或病情不穩(wěn)定的患者，癲癇、小于2歲的兒童及孕婦慎用。

適用對象主要是亞急性期和慢性期非流利性PSA，缺乏重復(fù)TMS治療急性期PSA的研究，未經(jīng)篩選的PSA患者療效不明。

根據(jù)病灶范圍調(diào)整線圈位置，包含盡可能多的刺激部位。低頻重復(fù)TMS作用于非優(yōu)勢大腦半球Broca區(qū)是當(dāng)前TMS治療PSA最常用的方案，可改善基本的語言技能和功能溝通。低頻重復(fù)TMS聯(lián)合言語治療，對復(fù)述和命名的改善優(yōu)于僅接受語言康復(fù)治療的患者，且獲益可持續(xù)到刺激停止后2~3個月。

高頻重復(fù)TMS刺激優(yōu)勢側(cè)大腦半球、高頻重復(fù)TMS刺激非優(yōu)勢側(cè)大腦半球，以及雙側(cè)半球聯(lián)合刺激等方案由于樣本量小，暫不做推薦。

共識意見十五

不建議常規(guī)使用tDCS治療PSA。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

進行tDCS治療前要排除植入性電子裝置(如心臟起搏器)、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬植入器件或有帶金屬部件的植入器件、孕婦、兒童、局部皮膚損傷或有出血傾向、刺激區(qū)域痛覺過敏、癲癇、顱骨切除/補顱術(shù)側(cè)、生命體征不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定的患者，以確保治療安全性。

tDCS的研究主要集中于非流利性失語癥。tDCS聯(lián)合言語治療對改善命名有效，但對功能性交流無效。目前還需要大型的多中心隨機對照試驗，進一步確定tDCS對PSA患者言語恢復(fù)最有效的方案，如開始治療最佳時間、刺激電極、刺激部位等。

在無禁忌證的前提下，選用tDCS治療亞急性期和慢性期非流利性PSA患者時，需充分考慮患者和家屬的意愿，并結(jié)合治療師個人技術(shù)水平和科室設(shè)備設(shè)施。不建議常規(guī)使用tDCS治療PSA。

3.4康復(fù)管理

共識意見十六

推薦在PSA的康復(fù)管理中對個人因素和環(huán)境因素進行干預(yù)。

推薦強度：強推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見)

【說明】

PSA患者希望改善的一個關(guān)鍵領(lǐng)域是生活參與，干預(yù)方法有補償性訓(xùn)練、支持性談話、對話治療、情景治療、E-mail訓(xùn)練等，以增加對話參與、就業(yè)參與、喜愛的休閑活動參與和工作成就感。

個人因素是個人固有的方面，包括年齡、性別、文化、種族、宗教、個性、身份和自尊等。這些因素可能會影響PSA患者的交流和社會參與。如個人身份或自尊可能會受失語癥負(fù)面影響，并影響個人交流意愿。應(yīng)注意以心理為導(dǎo)向的干預(yù)措施，如咨詢、致力于身份認(rèn)同或自我倡導(dǎo)，或使用團體治療增強自尊。另外，認(rèn)識個人因素的影響可幫助我們洞察環(huán)境因素的變化，有助于個體化管理。

改變環(huán)境的目的是消除參與障礙，提供有利于PSA患者個體功能、自主和愉快的氛圍，以期最大限度改善PSA患者的功能、活動和參與。環(huán)境干預(yù)可針對PSA患者的直接環(huán)境(身體、態(tài)度和社會因素)或大環(huán)境(如增加醫(yī)療保健、就業(yè)或管理所有失語癥患者的機構(gòu))。如增強通信資源、設(shè)計合適的標(biāo)牌、互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計和印刷材料可以顯著影響失語癥患者交際；改善PSA同伴的技能和態(tài)度會顯著影響PSA患者的交流。

四小結(jié)

本共識提出16條臨床推薦意見，指導(dǎo)中國PSA患者的綜合性臨床管理。針對處于不同康復(fù)階段的PSA患者，評估其言語功能障礙的主要方面，分析其康復(fù)需求、康復(fù)環(huán)境以及在康復(fù)環(huán)境下的康復(fù)資源等特點，建立不同的康復(fù)解決方案，提高康復(fù)質(zhì)量和康復(fù)預(yù)后。

中國康復(fù)理論與實踐 . 2022, (1): 15 -23 .

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