編者按 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項多模式、跨學(xué)科圍術(shù)期治療方案，包括一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化干預(yù)措施，旨在優(yōu)化患者預(yù)后、縮短住院時間和節(jié)約醫(yī)療成本。

與致力于改變麻醉方法和手術(shù)技術(shù)的“快通道”手術(shù)不同，ERAS更注重術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，強調(diào)由外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科團(tuán)隊提供協(xié)同合作，貫穿從門診到隨訪整個治療階段，并建立審查小組對治療過程進(jìn)行回顧和補充。

ERAS的核心在于優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)，減少圍術(shù)期風(fēng)險，維持術(shù)后生理功能，加快術(shù)后恢復(fù)時間。因此，基于以上目標(biāo)，ERAS在不同領(lǐng)域的應(yīng)用均包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段管理。

ERAS理念自2007年黎介壽院士團(tuán)隊引入中國以來發(fā)展迅速，如今已在諸多外科領(lǐng)域得到實踐。ERAS是外科發(fā)展的趨勢，是衡量一個醫(yī)院外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊水平的重要指標(biāo)。

本刊特邀請醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)院管理、胃腸外科、胰腺外科、骨科、心臟外科、神經(jīng)外科、麻醉、營養(yǎng)、護(hù)理、婦產(chǎn)科、男科等多個專業(yè)的專家共同探討ERAS在中國發(fā)展的現(xiàn)狀及未來前景，以期促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

撰寫 | 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科 馮帥

2020年4月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱專業(yè)組聯(lián)合麻醉手術(shù)科，圍繞如何針對神經(jīng)外科脊柱手術(shù)患者開展ERAS康復(fù)一體化管理進(jìn)行研討，并制定了《神經(jīng)外科脊柱手術(shù)患者ERAS管理流程及實施方案》，希望通過多學(xué)科合作，達(dá)到術(shù)后“早排氣、早進(jìn)食、早下地、早出院、低并發(fā)癥、低費用”的ERAS目標(biāo)。

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱手術(shù)ERAS團(tuán)隊主要由外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生以及護(hù)理團(tuán)隊組成。各方都承擔(dān)著不同的職責(zé)：外科醫(yī)生主要著眼于手術(shù)技術(shù)及術(shù)式的改革創(chuàng)新，通過“微創(chuàng)”減少對機體的創(chuàng)傷；麻醉科醫(yī)生則是貫穿始終，包括術(shù)前全面評估、術(shù)中精細(xì)化麻醉管理與重要臟器保護(hù)、術(shù)后疼痛管理等，這也體現(xiàn)了麻醉科醫(yī)生正在向“圍術(shù)期醫(yī)生”這一角色的轉(zhuǎn)變；護(hù)理團(tuán)隊在ERAS管理中也起到了至關(guān)重要的作用，術(shù)前宣教與預(yù)康復(fù)的實施、術(shù)中皮膚及體溫保護(hù)、術(shù)后護(hù)理以及協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等都是ERAS管理路徑中的重要內(nèi)容。為了使ERAS項目順利、有效開展，三方定期進(jìn)行線上及線下交流，收集實施過程中遇到的問題并集中討論，不斷優(yōu)化EARS方案。為了更好地對每一位患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)性的評估，雙方科室共同設(shè)計了《神外脊柱外科門診篩查問卷》，將合并全身系統(tǒng)性疾病的患者在入院前完善相關(guān)檢查，建議需要進(jìn)一步明確診斷、優(yōu)化治療的患者到相關(guān)科室就診，使其以最佳狀態(tài)接受手術(shù)麻醉。

針對新入院患者，外科病房護(hù)理團(tuán)隊與麻醉手術(shù)科團(tuán)隊共同制定了《神外脊柱患者ERAS術(shù)前ERAS宣教材料》，按照最新國內(nèi)外指南，更新了術(shù)前禁食、禁飲時間，并且在術(shù)前1 d為患者發(fā)放碳水化合物飲料，這樣既可避免患者過早進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，同時避免潛在的飽胃誤吸風(fēng)險，提高患者的舒適度。

在圍術(shù)期麻醉管理方面，宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科作為中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會與麻醉學(xué)分會共同授予的ERAS規(guī)范化培訓(xùn)及示范基地，擁有豐富的臨床實踐與管理能力。為了使患者術(shù)后能夠減輕疼痛，同時又能避免由于強效鎮(zhèn)痛藥物對患者胃腸道功能的抑制作用，麻醉醫(yī)生實施“多模式鎮(zhèn)痛及抗應(yīng)激方案”與“超前鎮(zhèn)痛”理念，聯(lián)合使用阿片類藥物、非甾體抗炎藥及局部麻醉藥鎮(zhèn)痛技術(shù)，在滿足外科“抗應(yīng)激以及外科操作條件” 需要的同時，減少阿片類藥物的用量，避免此類藥物帶來的不良反應(yīng)。此外，麻醉醫(yī)生會對患者實行全程鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛監(jiān)測，對每一位患者的麻醉用藥進(jìn)行個體化、精細(xì)化管理，采取有效的抗炎、抗應(yīng)激措施、循環(huán)調(diào)控等措施，促進(jìn)患者在術(shù)間拔管及術(shù)后早期康復(fù)。

術(shù)后，外科團(tuán)隊與病房護(hù)理團(tuán)隊會根據(jù)患者恢復(fù)情況，盡早恢復(fù)患者的正常飲食，拔除尿管后鼓勵患者盡早下地活動，同時還會對每一位患者進(jìn)行隨訪，從每個病例中積累ERAS經(jīng)驗，不斷完善管理方案。

神經(jīng)外科脊柱手術(shù)ERAS管理實施的第一階段主要針對接受擇期行“頸椎融合術(shù)”的患者，2020年5月25日，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱專業(yè)組迎來第1例進(jìn)入ERAS臨床管理路徑的患者，5月27日患者接受全麻手術(shù)，術(shù)后第2天，患者即康復(fù)出院。截止到目前，神經(jīng)外科脊柱專業(yè)組已有61例患者進(jìn)入ERAS管理流程，平均術(shù)后首次排氣時間為7 h，術(shù)后均能當(dāng)日下地活動，術(shù)后住院時間平均為3 d，患者的“舒適度”及“出院滿意度”幾近100%，再入院及再手術(shù)率為0，術(shù)后各系統(tǒng)總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。   在整個過程中，外科、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊嚴(yán)格按照ERAS方案，精準(zhǔn)管理、高效配合，成效顯著，完全達(dá)到ERAS的目標(biāo)。  ERAS理念的實施涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，多學(xué)科合作、共同建設(shè)規(guī)范化的管理團(tuán)隊，為改善患者預(yù)后、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮了重要作用。未來，神經(jīng)外科與麻醉手術(shù)科會在更多亞專業(yè)組中一同探索、優(yōu)化ERAS管理模式，使其不斷覆蓋到更多術(shù)式與人群，切實造福更多外科患   者。  

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