陳一心 

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心,南京 210029)

經(jīng)顱微電流刺激療法(Cranial Electrotherapy Stimulation, 簡(jiǎn)稱CES療法)是治療焦慮、抑郁、失眠及兒童相關(guān)情緒障 礙的非藥物治療方法。這種療法通過(guò)夾在耳垂上的耳夾電 極產(chǎn)生微安級(jí)別的微電流刺激大腦,改善異常腦電波,調(diào)節(jié) 大腦神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激激素的分泌,從而達(dá)到治療的目的。

CES療法在中國(guó)是一項(xiàng)治療焦慮、抑郁和失眠等的非 藥物治療新技術(shù),但在美國(guó)已經(jīng)有30年的發(fā)展歷史,在歐洲 也已經(jīng)應(yīng)用了20多年,被美國(guó)藥監(jiān)局(FDA)批準(zhǔn)為一項(xiàng)成熟 有效的治療方法。2002年經(jīng)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 的批準(zhǔn)引進(jìn)中國(guó)。目前在我國(guó)心理科、精神科、康復(fù)科等 臨床較廣泛使用。由于我國(guó)關(guān)于CES療法的臨床研究還較 少,所以本文主要對(duì)國(guó)外的臨床研究進(jìn)行綜述,以期參考。 
1 治療機(jī)制研究
電流在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的使用可以追溯到2000多年前, 當(dāng)今對(duì)經(jīng)顱微電流刺激療法的研究可能始于1903年在 法國(guó)由Leduc與Rouxeau的研究。這項(xiàng)技術(shù)通常是將皮膚 電極夾于耳垂或是乳突,電流參數(shù)從1～500μA,頻率從 0.5～100Hz[1]。 
Kennerly等在關(guān)于CES治療中定量腦電圖(EEG)分析的 研究中發(fā)現(xiàn),在使用20分鐘,0.5Hz的CES治療后,α波(放松、 清醒腦電波)的活動(dòng)增加了,δ波(睡眠、困倦腦電波)和θ波 的活動(dòng)減少了。研究志愿者普遍聲稱他們感覺更放松,一些 志愿者聲稱他們感覺大腦變得更加清醒了。治療前聲稱患 有疼痛和焦慮的研究志愿者,在實(shí)施了20分鐘的治療之后稱 疼痛和焦慮得到了有效的緩解。同時(shí)治療后的EEG圖表明 了CES對(duì)患者降低焦慮、提高警覺性和放松的作用與患者 聲稱感覺到的是一樣的[2]。 
C. Norman Shealy[3]等研究了在使用CES療法后,10名 志愿者腦脊液和血漿中神經(jīng)遞質(zhì)的變化。研究人員分別 在治療前和使用20分鐘CES療法結(jié)束后的10分鐘后測(cè)量, 結(jié)果顯示β-內(nèi)啡肽在腦脊液和血漿中分別增加了219% 和98%,5-HT在腦脊液和血漿中分別增加了50%～200%和 15%～40%。 
綜上,CES療法的作用機(jī)理可能是,CES治療儀發(fā)出的微 電流流經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)并到達(dá)丘腦等情緒產(chǎn)生的重要腦部 位,增加了α波的活動(dòng),減少了δ波和θ波的活動(dòng),并增加了 機(jī)體5-HT和β-內(nèi)啡肽的分泌,使患者感覺到更放松,頭腦變 得機(jī)敏,心情變得愉悅,同時(shí)緩解了焦慮的情緒。
2 臨床應(yīng)用研究 
2.1 應(yīng)用于焦慮 

廣泛期焦慮癥是一種慢性疾病,發(fā)作期通常持續(xù)十年或更長(zhǎng)時(shí)間。Alexander Bystrisky[4]博士對(duì)12名患有廣 泛性焦慮癥的患者實(shí)施了為期6周的經(jīng)顱微電流刺激療 法,治療強(qiáng)度為3(0.5Hz的頻率,300μA的強(qiáng)度),每位患者 每天在下午3～7點(diǎn),自己實(shí)施連續(xù)60分鐘的刺激。在治 療過(guò)程中,每3周進(jìn)行一次評(píng)估。療效評(píng)估的工具為漢密 爾頓焦慮量表(HAM-A)和臨床療效總評(píng)量表(CGI)。實(shí) 驗(yàn)結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)經(jīng)顱微電流刺激療法的治療,HAM-A分 數(shù)從基準(zhǔn)值(21.25+5.82)顯著減少至最終值(12.67+5.47) ( t =3.083, P =0.01)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí),67%的患者HAM-A分?jǐn)?shù)減少 了50%。 
Hyun Jung Kim[5]等研究了60例患者在手術(shù)前的焦慮狀 況,分為CES組(n=30)和對(duì)照組(n=30),研究者分別在手術(shù)室 和術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)域使用CES治療,發(fā)現(xiàn)CES組明顯降低了病人 的焦慮水平以及減少了手術(shù)中出血的情況( P ＜0.05)。 
Overcash,Stephen J[6] 評(píng)估了1989～1995年間對(duì)182名患 者應(yīng)用經(jīng)顱微電流刺激療法治療急性焦慮癥作用。182名 患者中的73名使用了EMG(肌電圖)評(píng)價(jià),平均治療次數(shù)為 8.6次,每次20分鐘。結(jié)果顯示,EMG組從治療前的15.8μV 降低到治療后的4.5 μV( P ＜0.05);83名患者接受了EDR(皮 電)評(píng)價(jià),平均治療次數(shù)為7.4次。EDR組從治療前的14.6μV 降低至治療后的7.6μV( P ＜0.05);26名患者接受了TEMP(指 尖溫度)評(píng)價(jià),平均治療次數(shù)為12.6次。TEMP從治療前的 81.2oF(27.3℃)上升至治療后的92.1oF(32.9℃)( P ＜0.05)。182 名患者都接受了焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià),量表得分從62.3降至 14.8( P ＜0.05)。 
因此,CES療法對(duì)于廣泛性焦慮和急性焦慮的患者都具 有較好的療效,并且對(duì)于急性焦慮發(fā)作改善程度優(yōu)于廣泛性 焦慮。所以,對(duì)于程度輕,發(fā)作急的焦慮患者,應(yīng)該首先選擇 CES療法。 
2.2 應(yīng)用于抑郁 
對(duì)于5種主要抗抑郁藥物(包括氟西汀、帕羅西汀、舍 曲林、文拉法辛和奈法唑酮)與CES的統(tǒng)計(jì)分析,使我們可 以比較這些治療方法的功效。統(tǒng)計(jì)功效的方法被稱為“r 效應(yīng)值”。r效應(yīng)值代表著期望在一個(gè)0到100的量表得到的 改善比例。0.15的r效應(yīng)值表示在進(jìn)行綜合研究的患者中,平 均只有15%的患者得到了改善。在這個(gè)量表中,0.10的r效應(yīng) 值較小,0.30為適度而0.50以上被認(rèn)為較高。 

提交給美國(guó)FDA的氟西汀(百優(yōu)解)的研究效應(yīng)值 r=0.11,帕羅西汀(賽樂特)的研究效應(yīng)值r=0.32,舍曲林(左洛 復(fù))的研究效應(yīng)值r=0.20,文拉法辛(怡諾思)的效應(yīng)值r=0.27, 以及奈法唑酮的效應(yīng)值r=0.17,通過(guò)比較,CES的效應(yīng)值r=0.60[7] 。
Khan[8] 對(duì)于主要抗抑郁藥物的療效進(jìn)行了評(píng)估。他對(duì) 9個(gè)在1985～2000年間經(jīng)FDA批準(zhǔn)的抗抑郁藥物的臨床試 驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。這些實(shí)驗(yàn)包括了來(lái)自52項(xiàng)試驗(yàn)中93個(gè)治 療組的10030名抑郁癥患者。結(jié)果表明,僅有45組(48%)的療 效優(yōu)于安慰劑對(duì)照組。因此,抗抑郁藥物對(duì)一些抑郁患者的 療效并不令人滿意,反而有其局限性。 
Karen M[9]等研究了CES療法對(duì)患有老年癡呆癥的患者 抑郁情緒和睡眠的影響,采取了隨機(jī)雙盲的臨床研究方法, 在試驗(yàn)組和對(duì)照組分別使用了4周,每天使用40min的CES療 法,使用老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale)進(jìn)行測(cè)量發(fā) 現(xiàn),試驗(yàn)組比對(duì)照組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善( P =0.027)。 
陳一心[10,11] 等對(duì)CES治療兒童混合性焦慮抑郁障礙的 研究結(jié)果表明療效顯著,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療前后腦地 形圖檢查發(fā)現(xiàn),CES能影響左右枕區(qū)α1和α2頻帶功率值變 化。在整個(gè)研究過(guò)程中, 無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生, 僅有些一過(guò) 性頭暈、惡心、貼電極處皮膚不適等輕微不適[11]反應(yīng), 經(jīng) 調(diào)整電流強(qiáng)度或休息后可緩解。 
所以,對(duì)于抗抑郁治療的患者,除了考慮藥物治療,對(duì)于 一些藥物不能耐受的患者,以及兒童及孕婦,應(yīng)當(dāng)首先考慮 使用CES療法進(jìn)行治療。同時(shí),CES療法也可以作為藥物治 療的輔助手段,用于降低藥物的用量,減少藥物不良反應(yīng)。 
2.3 應(yīng)用于失眠
Rose K[12]采用隨機(jī)雙盲的試驗(yàn)方法,將受試者分為2組, 每組38人,實(shí)驗(yàn)組采用CES療法,對(duì)照組采取偽CES療法,受 試者每天使用CES治療60min,持續(xù)時(shí)間為4周。受試者分別 在第2周和第4周進(jìn)行結(jié)果的檢測(cè),實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在提 高睡眠質(zhì)量,減少入睡時(shí)間方面高于對(duì)照組,并且實(shí)驗(yàn)組的 情緒障礙明顯得到改善。 
高凡[13]等用CES治療儀對(duì)50例伴有抑郁情緒腫瘤患 者的失眠進(jìn)行治療,其中抑郁32例占64%,輕度抑郁18例占 36%。入睡困難＞30分鐘以上,平均睡眠時(shí)間3～5h,夜間易 醒,早醒?；颊呙刻焓褂肅ES治療60min,共計(jì)10～12d。結(jié)果 用漢密爾頓抑郁量表和匹茲堡睡眠量表評(píng)定。36例無(wú)抑郁 占72%,14例為輕度抑郁占28%;睡眠質(zhì)量明顯改善,入睡時(shí) 間＜30min,平均睡眠時(shí)間＞6.5h。每天睡眠總時(shí)間增加,夜 間清醒次數(shù)減少。 
可見,CES療法能夠縮短失眠患者的臥床清醒期,改善 一階段和四階段睡眠狀況,并且能夠改善患者的次日晨起狀 態(tài),并且這種改善是持久的。
2.4 應(yīng)用于其他方面 

陸小彥[14]等研究了CES療法治療兒童情緒障礙的安全 性及有效性。實(shí)驗(yàn)采用焦慮、抑郁自評(píng)量表對(duì)32例情緒障 礙兒童進(jìn)行評(píng)定,并采取CES療法進(jìn)行治療,結(jié)果顯效13例 (41%),有效17例(53%),無(wú)效2例(6%),總有效率94%。9個(gè)月后 通過(guò)電話隨訪,32例中隨訪26例,隨訪率81%,其中24例均有 持久療效,癥狀減輕或消失。2例效果不顯著,情緒無(wú)改善且 癥狀反復(fù)。治療中、治療后無(wú)明顯不適,未見不良事件。治 療過(guò)程中3例偶有頭暈,局部刺激感,癥狀輕微,隨著治療的延 續(xù),可減輕或消失,全部病例均按療程完成治療。

3 討論 
學(xué)界[4]關(guān)于顱腦外傷的研究大部分關(guān)注如何防治繼發(fā) 性腦損害。其中凝血功能紊亂(coagulopathy)是顱腦外傷后 并發(fā)癥之一,容易造成二次腦損傷以及影響患者預(yù)后。一 些文獻(xiàn)報(bào)道[5～7]統(tǒng)計(jì)顱腦外傷后凝血功能紊亂發(fā)生率大約 在3%～64%之間。而對(duì)于顱腦外傷后凝血功能紊亂與患者 意識(shí)水平以及神經(jīng)系統(tǒng)體征之間的關(guān)系中,在意識(shí)清醒、 嗜睡和昏迷病人中,凝血功能紊亂的發(fā)生率大約為18%、 41%和100%,而對(duì)于有昏迷和有神經(jīng)系統(tǒng)體征者,凝血功能 紊亂的發(fā)生率為100%。也有研究[8,9]結(jié)果提示PTT和纖維 蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的波動(dòng)與急性閉合性腦外傷程度有著 密切關(guān)系。在一些回顧性研究[10]中發(fā)現(xiàn)患者入院GCS評(píng)分 ≤6分,凝血功能紊亂的發(fā)生率為81%,而GCS3以上者100%發(fā) 生凝血功能障礙。近年有報(bào)道外傷早期就存在凝血功能的 紊亂,早期患者的PT和PTT能預(yù)示其死亡率,對(duì)于PTT縮短和 D-Dimer(D-二聚體)水平升高的患者多在顱腦外傷后4h內(nèi)出 現(xiàn),而纖維蛋白原水平下降和PT、PTT升高一般在外傷后6h 才發(fā)生。

本次研究表明,凝血功能指標(biāo)與顱腦外傷的傷情、預(yù) 后及并發(fā)癥等均具有一定關(guān)聯(lián)性,但數(shù)據(jù)存在不穩(wěn)定性,每 個(gè)指標(biāo)在不同的損傷程度和預(yù)后情況下的差異程度呈現(xiàn)不 一致的結(jié)果,在我們的臨床工作中也可以觀察到急性顱腦 外傷病人在入院之初出凝血功能正常者隨著病情變化也會(huì) 發(fā)生凝血功能異常事件。對(duì)于一般凝血功能指標(biāo)如BT、 PLT、APTT、PT、TT等,由于這些指標(biāo)對(duì)于血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性的問題,且對(duì)于不同個(gè)體,其差異 的波動(dòng)極大,所以比較適合在血栓前狀態(tài)的診斷中作為參考 指標(biāo)[11]。通過(guò)本次研究統(tǒng)計(jì)分析,筆者認(rèn)為為了能夠及時(shí)發(fā) 現(xiàn)顱腦外傷后的凝血功能障礙,應(yīng)當(dāng)對(duì)重型顱腦外傷病人實(shí) 施凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),這樣才能更及時(shí)地了解患者的凝血功 能,協(xié)助臨床及時(shí)了解病情的動(dòng)態(tài)變化,提高顱腦外傷救治 的成功率。 

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