作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者徐先生（36歲）因身體不適前往民辦醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為支氣管炎，就診兩天病情未有明顯好轉(zhuǎn)。遂前往縣醫(yī)院住院治療，初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，住院第2天的凌晨2時許，患者因疼痛從病床跌落，經(jīng)搶救兩小時后死亡。經(jīng)尸檢，患者死因系心臟冠狀動脈粥樣硬化，大葉性肺炎導致急性心肺功能衰竭。

家屬認為，縣醫(yī)院存在偽造、隱匿病歷，且據(jù)衛(wèi)健委的調(diào)查記錄，醫(yī)生要求對患者進行人工呼吸，但醫(yī)生護士都不愿意人工呼吸，錯過了心肺復蘇搶救的黃金三分鐘等過錯，起訴兩家醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟損失共計85萬余元。

法院審理

訴訟中，患方提出對封存病歷中患者簽字筆跡進行鑒定，司法鑒定意見認為，1、患者在住院期間病歷中《住院患者健康教育表》簽名字跡與提供的樣本字跡不是同一人所寫；2、患者在住院期間病歷中《患者診療知情談話記錄》中第一處簽名字跡與提供的樣本字跡是同一人所寫。

一審法院認為，本案中各方對兩家醫(yī)院的診療行為均沒有異議，本案經(jīng)鑒定，患者在縣醫(yī)院住院期間病歷中《住院患者健康教育表》簽名字跡與提供的樣本字跡不是同一人所寫，根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條之規(guī)定，應當推定縣醫(yī)院存在過錯，酌定承擔30％的賠償責任，民辦醫(yī)院無過錯，判決縣醫(yī)院賠償患方各項損失共計27萬余元。

縣醫(yī)院不服判決提起上訴，認為患者是否在健康教育表中親自簽名，并不會導致死亡結(jié)果的發(fā)生，與患者的死亡結(jié)果之間并不存在任何因果關(guān)系?；挤睫q稱健康教育表屬于病歷的一部分，醫(yī)院無權(quán)偽造患者簽名放入病歷中。隱匿病歷體現(xiàn)在通過醫(yī)囑診療給患者做了四次心電圖，但醫(yī)院只提供了三張，無法合理說明為什么沒提供第四張，足以證明醫(yī)院隱匿了對其不利的相關(guān)檢查結(jié)果；病理檢驗過程中檢驗師王某不具有醫(yī)師的資格，但是在醫(yī)師審核處多次簽名審核，超越了檢驗師的權(quán)限，尤其是一張檢驗叫乳酸脫氫酶，該項檢驗就是預防是否存在冠心病的重要指標，患者的檢驗指標是661，超出了正常指標，但王某沒有任何預警提示，而是直接審核簽字，醫(yī)方存在諸多過錯，應駁回其上訴。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

原《侵權(quán)責任法》規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！睹穹ǖ洹芬嘌赜昧舜隧椧?guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。據(jù)此，醫(yī)療侵權(quán)責任的構(gòu)成要件有四個：一是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務人員的過錯。在適用過錯原則的醫(yī)療侵權(quán)案件中，患方須就醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員所實施的行為過錯等要件承擔舉證責任。

本案的爭議焦點即病歷材料簽名并非患者本人簽字，并不會導致死亡結(jié)果的發(fā)生，原告未舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在其他方面的過錯且與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系，法院能否直接推定醫(yī)療機構(gòu)承擔責任？

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，進行司法鑒定明確責任的最重要的依據(jù)，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。委托人委托鑒定的，應當向司法鑒定機構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。當醫(yī)療機構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情形時，患方無需證明醫(yī)方的診療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系，法院可以推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。本案中，法院認為通過鑒定已證明涉案病歷存在不真實的情形，遂直接推定醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療損害賠償責任。

縣醫(yī)院上訴認為“患者是否在健康教育表中親自簽名，并不會導致死亡結(jié)果的發(fā)生，與患者的死亡結(jié)果之間并不存在任何因果關(guān)系”，這也是醫(yī)法匯在以往文章評論中出現(xiàn)最多的觀點，雖然簽名不必然導致死亡，但是法律規(guī)定了推定過錯的情形，就要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應該嚴格按照規(guī)定規(guī)范執(zhí)業(yè)。且本案中不只是存在病歷中患者簽名偽造問題，還存在缺失第四次心電圖，病理檢驗人員王某在病歷中違規(guī)簽名以及對患者的危急值沒有進行報告等諸多過錯，故此沒有得到二審法院的支持。但需要注意的是，推定過錯≠全部責任，法院推定醫(yī)院承擔責任的比例需結(jié)合案情及患者的死亡原因等各方面進行分析，患者經(jīng)尸檢系自身疾病原因?qū)е碌乃劳?，無證據(jù)證明醫(yī)院偽造簽名與患者的死亡有直接因果關(guān)系，因此法院酌定縣醫(yī)院承擔30%的次要責任。

另外本案還涉及法律適用問題。醫(yī)療損害責任糾紛案件向人民法院請求保護民事權(quán)利的訴訟時效期間為三年，訴訟時效期間自權(quán)利人知道或者應當知道權(quán)利受到損害以及義務人之日起計算。依據(jù)最高法的規(guī)定，《民法典》施行后的法律事實引起的民事糾紛案件，適用《民法典》的規(guī)定，施行前的法律事實引起的民事糾紛案件，適用當時的法律、司法解釋的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外；施行前的法律事實持續(xù)至《民法典》施行后，該法律事實引起的民事糾紛案件，適用《民法典》的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外。因此，本案系發(fā)生在《民法典》施行前的醫(yī)療糾紛案件，當事人在《民法典》施行之后提起的訴訟，法院應適用于《侵權(quán)責任法》的相關(guān)規(guī)定進行審理。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制；病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限，避免因病歷問題被推定過錯而承擔責任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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