本文作者：李宗易

2006 年 10 月 17 日，日本《每日新聞》大阪朝刊登載了一篇題為「醫(yī)院拒絕收治：孕婦被『放置』6 小時，轉(zhuǎn)院奈良縣 18 家醫(yī)院拒診，最終腦出血死亡」的報道。

同時，日本最大通訊社「共同通訊社」刊登題為「處理不及時奈良產(chǎn)婦死亡，轉(zhuǎn)診醫(yī)院連續(xù)拒診」的報道，直指醫(yī)療機(jī)構(gòu)「推搪患者」，一時間在日本社會引起巨大波瀾。

產(chǎn)婦死亡：意外，還是人禍？

2006 年 8 月 7 日，星期六。32 歲的高崎實(shí)香挺著肚子來到了奈良縣大淀町立大淀醫(yī)院，她的預(yù)產(chǎn)期已經(jīng)過了一周，卻還是沒有臨產(chǎn)的跡象。

不巧，周六是大淀醫(yī)院產(chǎn)科門診的休診日，當(dāng)天產(chǎn)科值班醫(yī)生德井查閱了她的孕檢資料，測完血壓，推斷這是位狀況穩(wěn)定的孕婦，實(shí)香被收住在產(chǎn)科病房。

涉事醫(yī)院（NHK 奈良）

剛過 0 時，伴隨著監(jiān)護(hù)儀刺耳的報警聲，實(shí)香的血壓升至「155/84mmHg」，達(dá)到了妊娠高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

「太陽穴好疼！」

在嘔吐的間歇，實(shí)香痛苦地敲擊著頭部。助產(chǎn)士看見此刻已被汗水浸透的患者，立刻電話告知了值班醫(yī)生德井。

「500ml 生理鹽水靜脈輸液。」

德井醫(yī)生判斷，產(chǎn)婦沒有高血壓慢性病史，妊娠期間也沒有出現(xiàn)過高血壓，是夏日里出汗嘔吐造成了機(jī)體水分丟失和宮縮痛的刺激，相信隨著血容量的增加，病情很快就會好轉(zhuǎn)。

10 分鐘后，實(shí)香卻突然失去了意識。

接到護(hù)士的電話，德井醫(yī)生來到實(shí)香的病房。經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)實(shí)香除了意識喪失之外，其他生命體征并無明顯波動。內(nèi)科醫(yī)生初步檢查后，和德井醫(yī)生得到了相似的結(jié)論：生命體征平穩(wěn)，當(dāng)下并無生命危險，目前的暈厥很可能是心理性的。

1 時 37 分，實(shí)香毫無預(yù)兆地出現(xiàn)四肢抽搐，身體呈反弓狀態(tài)。監(jiān)護(hù)儀的報警聲再度鳴起，顯示血壓「175/89mmHg」。德井醫(yī)生斷定，高崎實(shí)香的臨床表現(xiàn)完全支持「子癇發(fā)作」的診斷，指示護(hù)士立即靜脈注射硫酸鎂。

隨后，內(nèi)科醫(yī)生趕到，仔細(xì)檢查后認(rèn)為，患者腦內(nèi)可能出現(xiàn)了嚴(yán)重的病變，建議檢查頭部 CT。德井醫(yī)生則拒絕了內(nèi)科醫(yī)生的建議。隨即電話詢問了附屬醫(yī)院以求轉(zhuǎn)到更高級的奈良縣立醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療，附屬醫(yī)院方面以「滿床」的理由拒絕了德井醫(yī)生的請求。

當(dāng)?shù)亻_設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院本就已經(jīng)不多，在一家家醫(yī)院的拒絕聲中，患者的病情也逐漸惡化，實(shí)香在抽搐中還伴隨著時強(qiáng)時弱的鼾聲，直到凌晨 4 時，大阪府的國立心血管病中心終于愿意接收患者。

恰在此刻，實(shí)香自主呼吸消失了。

到達(dá)大阪府的醫(yī)院后，高崎實(shí)香被確診為腦出血。大阪的醫(yī)生緊急為尚在昏迷中的高崎實(shí)香實(shí)施了顱內(nèi)血腫清除術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)的第 15 分鐘，嬰兒降生，哭聲嘹亮，是個健康的男孩。

但躺在手術(shù)臺上的母親就不那么幸運(yùn)了。

打開顱骨，硬腦膜高度緊張讓外科醫(yī)生無從下手。不得已只得從相對安全的地方切開硬腦膜。隨著切開的瞬間，血腫穿破大腦表面，連同腦組織飛濺而出。軟腦膜表面的紅色靜脈難尋，讓手術(shù)更加艱難。

在術(shù)后的 1 周里，實(shí)香的瞳孔一直處于放大的狀態(tài)，毫無任何意識恢復(fù)的跡象。術(shù)后的第 8 天，高崎實(shí)香死亡。

她甚至沒有親眼見過，親自抱過自己已出世的孩子。

「只打過電話」的醫(yī)生

事情發(fā)生 2 個月后，《每日新聞》的報道才在平靜的湖面中投下了第一顆石子。后續(xù)的進(jìn)一步報道更是指出，拒診了實(shí)香的醫(yī)院數(shù)量不僅是 18 家，而是 19 家。

當(dāng)時，患者家屬與社會輿論認(rèn)為，德井醫(yī)生并未盡到其照護(hù)病人的職責(zé)，作為醫(yī)生，在診療過程中并未守在患者身邊，值班過程中打盹，甚至在患者轉(zhuǎn)院過程中表現(xiàn)得也并不積極，因此與患者的死亡有著密不可分的關(guān)系。

東京新聞對此事的報道

案件一度陷入膠著。2008 年 7 月 14 日，最后一次調(diào)查階段的庭審成為了解決這起案件的關(guān)鍵鑰匙。

在質(zhì)詢過程中，當(dāng)日的值班助產(chǎn)士新木出庭，這時她已經(jīng)從大淀醫(yī)院離職，因此被認(rèn)為相對中立。

辯方律師力圖通過細(xì)節(jié)來證明患方對德井醫(yī)生的工作在描述上存在偏差，于是和助產(chǎn)士確認(rèn)道：「在本案中，德井醫(yī)生一直被認(rèn)為只打過 1 個（轉(zhuǎn)診）電話，是只打了 1 個電話嗎？」

「打過電話，奈良醫(yī)大沒有回信。之后又打了好幾次，并且叫來了護(hù)士長。護(hù)士長也打了很多次電話催促?！?/p>

德井醫(yī)生并非只打過一次電話就置之不顧，這個信息無疑是對辯方有利的。但原告的律師卻不急不忙，向助產(chǎn)士拋出了一個看似無關(guān)緊要的問題：「當(dāng)時產(chǎn)科患者有多少患者？」

助產(chǎn)士思考了幾秒：「不記得了。」

這一回答正中原告律師下懷，他于是追問道：「你每天都要接觸很多孕婦，有很多工作要做，2 年前這件事有錄音和筆記的記錄嗎？有從別人那得到新的消息嗎？2 年前的一天的 0:00～4:30 的消息還記得這么清楚？」

「看到當(dāng)天的病歷就想起來了?！?/p>

一擊不中，原告律師又繼續(xù)問道：「0 時，你去了高崎實(shí)香的病房，然后你往值班室打了電話找德井醫(yī)生，往值班室打電話的原因，可以理解為『你覺得他在值班室打盹』么？」

「可能是吧?！?/strong>

「打過電話之后，他來病房了嗎？」

對此，助產(chǎn)士的回答是：「打了電話」，原告律師敏銳地捕捉到了這一信息，總結(jié)道：「也就是說，德井醫(yī)生仍舊沒來病房。」

質(zhì)詢又轉(zhuǎn)向德井醫(yī)生。

原告律師仍舊不動聲色地提問：「事件當(dāng)天，高崎實(shí)香作為患者，有分娩風(fēng)險嗎？」

德井道：「如之前的陳述書所言，除了超過預(yù)產(chǎn)期，并無特別?！?/p>

而原告律師卻突然轉(zhuǎn)了話鋒，提高了聲調(diào)問：「超過預(yù)產(chǎn)期難道不是風(fēng)險么？」

德井醫(yī)生只好表示：「是風(fēng)險?！?/p>

「根據(jù)證據(jù)值班日志，8 月 8 日 00:00～04:50 生命體征的記錄，患者處于中度妊高癥，在此期間增加了血壓監(jiān)測，你有過這樣的指示嗎？」

「沒有特別指示?！?/p>

「也就是說自動血壓監(jiān)測不是你的指示，而是助產(chǎn)士盡責(zé)。」原告律師冷靜地總結(jié)。

事情又走向了對德井不利的方向。

「無關(guān)緊要」的誤診

患者的丈夫堅持認(rèn)為實(shí)香的死亡屬于醫(yī)療事故：「如果再仔細(xì)檢查一下，注意到是大腦的異常盡早轉(zhuǎn)院，還是有辦法的。如果沒有誤診，就不會這樣了?！?/p>

NHK 對此事的報道

據(jù)患者丈夫陳述，在監(jiān)護(hù)儀的報警器響起，護(hù)士來了以后，他意識到情況的嚴(yán)重性，就給曾經(jīng)在大淀醫(yī)院當(dāng)護(hù)士的奶奶打了電話。

奶奶很快趕到分娩室，摸了她的身體，說情況很嚴(yán)重了，很大聲地說「這是大腦出了問題！」，之后馬上去了值班室和醫(yī)生溝通。但德井醫(yī)生認(rèn)為這是「子癇」，即便奶奶強(qiáng)調(diào)了很多次「不對，是大腦」，德井醫(yī)生仍舊堅持著自己的判斷。

德井醫(yī)生最開始的誤判已經(jīng)成為事實(shí)，辯方律師希望證明誤判并非德井醫(yī)生的過錯，而是當(dāng)時的情況確實(shí)令人難以判斷，于是向助產(chǎn)士提問道：「1 時 37 分，病歷上記錄『抽搐發(fā)作』，你當(dāng)時是怎么知道的？」

「在護(hù)士站的監(jiān)護(hù)儀上看到超過了 175/85mmHg 的最高值，當(dāng)時產(chǎn)婦在打鼾，強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。全身、四肢都在用力挺著，一下子手指和腳趾也挺了起來。反復(fù)這樣。01:37，我看到患者抽搐發(fā)作就馬上喊醫(yī)生來。先是檢查了一下，然后就決定轉(zhuǎn)院了。然后我聽從指示取來了急救藥品，濱邊護(hù)士注射了硫酸鎂?！?/p>

「德井醫(yī)生有沒有說過『子癇』我不記得了。使用硫酸鎂之后，強(qiáng)直性抽搐立即就好轉(zhuǎn)了。一看有效果，想著這果然真是『子癇』呀。」

「抽搐發(fā)作」既會出現(xiàn)在腦出血的情況中，也可能是子癇的表現(xiàn)，但解痙藥的見效使得德井醫(yī)生更加確信，實(shí)香是「子癇」。

在辯方提問的過程中，當(dāng)晚進(jìn)行會診的內(nèi)科醫(yī)生表示，對于意識消失的患者，檢查是很有限的，瞳孔檢查是特別重要的。當(dāng)時患者瞳孔等大正圓，無散大偏視，對光反射靈敏，面色無異常，無發(fā)紺，結(jié)膜無黃疸蒼白。也就是說沒有明顯的異常，判斷是心理原因引起的意識障礙。

00:30，內(nèi)科醫(yī)生做了「臂落實(shí)驗(yàn)」，大腦基底核作為連接肢體運(yùn)動神經(jīng)的重要中轉(zhuǎn)站，損害后應(yīng)該出現(xiàn)肢體癱瘓，而實(shí)香當(dāng)時沒有肢體癱瘓，因此當(dāng)時初步判斷沒有發(fā)生腦出血，在第二次會診時，又建議完善 CT 檢查。

而德井醫(yī)生考慮到如果患者是「子癇」，那么此時刺激患者可能會使其病情惡化繼續(xù)抽搐，同時，CT 檢查需要準(zhǔn)備約 50 分鐘，于是決意轉(zhuǎn)診，到更高級的醫(yī)院完善詳細(xì)檢查。

院方律師（NHK）

但當(dāng)?shù)氐膵D產(chǎn)科床位十分緊張，事件發(fā)生后的 2 年奈良縣的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)狀況仍未好轉(zhuǎn)。根據(jù)調(diào)查資料顯示，除奈良醫(yī)大附院外，夜間均無法對孕婦進(jìn)行收治。而奈良醫(yī)大附院的婦科和產(chǎn)科總共只有 70 張床位。

德井醫(yī)生稱，在判斷大淀醫(yī)院沒有能力繼續(xù)治療，就馬上聯(lián)絡(luò)了奈良醫(yī)大。他表示，自己是婦產(chǎn)科醫(yī)生，沒有治療腦出血患者的經(jīng)驗(yàn)，即便當(dāng)時知道了實(shí)香是腦內(nèi)出血，還是會向級別更高的醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

也就是說，在當(dāng)時的情況下，子癇或是腦出血的診斷對患者的結(jié)果來說并無影響。

無法逃離的死局

經(jīng)過 2 年的審理，奈良縣地方法院對「町立大淀醫(yī)院孕婦轉(zhuǎn)院推遲事件」做出判決。

法院認(rèn)為，從臨床表現(xiàn)看，8 日 0 時出現(xiàn)的頭痛惡心即發(fā)生了腦出血，出血部位在大腦基底節(jié)；00:14 出現(xiàn)的意識消失意味著腦疝開始形成，血腫累及中腦；血腫及腦疝的形成引起了 01:37 諸如抽搐血壓升高等的出現(xiàn)，血腫累及到中腦腦橋造成雙側(cè)損害；01:50 雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，腦疝持續(xù)進(jìn)展；呼吸頻率 26 次/分呈過度通氣狀態(tài)，腦疝至此已不可逆。

也就是說，不在 02:30 點(diǎn)前實(shí)施開顱手術(shù)，就沒有拯救生命的可能。

從結(jié)果上來看，00:14 如果進(jìn)行頭部 CT 檢查或許可以盡早得到腦出血診斷。但基于患者負(fù)擔(dān)和當(dāng)時患者的生命體征，顏面部及全身情況大體正常的情況，選擇觀察病情并無過失。內(nèi)科醫(yī)生建議完善 CT 檢查時，德井醫(yī)生盡管堅持子癇的診斷，但也意識到了腦內(nèi)出現(xiàn)了異常。

01:37 患者出現(xiàn)抽搐、僵直，通常來說應(yīng)該進(jìn)行 CT 檢查，但是大淀醫(yī)院 CT 檢查大概需要 40～50 分鐘。既往的情況最長 1 小時可以確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院，如果實(shí)施 CT 檢查則很有可能妨礙轉(zhuǎn)院的進(jìn)行。

因此選擇不做 CT，到轉(zhuǎn)診醫(yī)院再完善檢查，德井醫(yī)生并無過失。

按照診療流程來看，00:14 無法得到腦出血的診斷，在觀察 30 分余鐘后，如果未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院或許是大淀醫(yī)院最好的處理措施。假設(shè)一切順利，患者將在 02:00 前轉(zhuǎn)入奈良縣立醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。

對比患者實(shí)際轉(zhuǎn)入的國立心血管病中心人員設(shè)備配置，奈良縣立醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院需要召集產(chǎn)科醫(yī)生，腦外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，新生兒醫(yī)生，手術(shù)正式開始前至少需要 2 小時，這樣的話手術(shù)開始的時間最早也要在 03:30 左右。

但患者 02:00 時已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸障礙，腦疝進(jìn)入到不可逆階段。此時，行開顱手術(shù)拯救生命的可能性極低。

相反，如果在 02:30 前可以進(jìn)入手術(shù)室，那么患者仍有極大的機(jī)會。但將時間反推回去，也就是說，如果德井醫(yī)生在 7 日夜間 11:50 就要聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)院（最初的可疑癥狀在 8 日 0 時出現(xiàn)），實(shí)香才有可能生還。

最終，大阪地方法院認(rèn)為，在本案中，德井醫(yī)生即便做到最好的處置依然不能拯救高崎實(shí)香的生命，因此認(rèn)定德井醫(yī)生未實(shí)施 CT 檢查不存在過失和延誤治療，即便診療過程存在過失也與高崎實(shí)香的死亡不存在因果關(guān)系，駁回原告 8800 萬日元的賠償請求。

審判結(jié)束后，大淀醫(yī)院產(chǎn)科宣布休診。德井醫(yī)生在接受《朝日新聞》采訪時表示，「多年的無休身心俱疲，已經(jīng)到了極限。大淀醫(yī)院的休診終于讓我松了一口氣?！?/p>

至此，奈良縣南部地區(qū)已沒有可以分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南部的居民只能驅(qū)車近 100 公里，前往奈良市中心或者去鄰縣接受分娩的醫(yī)療服務(wù)。（文中出現(xiàn)當(dāng)事人均為化名）

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