作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者段先生（74歲）因“反復(fù)胸痛、胸悶10余年”前往醫(yī)院就診，入院診斷：冠心??；不穩(wěn)定型心絞痛；PCI術(shù)后；2型糖尿病。入院第二天上午，即行冠狀動脈造影術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，術(shù)中患者突發(fā)胸痛，考慮急性血栓形成或夾層，后因搶救無效，于當(dāng)天下午宣告死亡?；颊咚劳龊笪催M(jìn)行尸檢。家屬認(rèn)為，醫(yī)院不具有進(jìn)行心血管疾病介入治療資質(zhì)，涉案手術(shù)醫(yī)生不具有對應(yīng)醫(yī)師資格證書，且存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷等醫(yī)療記錄，未保存原始造影資料，起訴至法院，要求醫(yī)院賠償各項損失共計130余萬元。

法院審理

訴訟中經(jīng)對醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)鑒定，司法鑒定意見認(rèn)為，患者的入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書、長期醫(yī)囑記錄單、臨時醫(yī)囑記錄單中各項記錄均最后創(chuàng)建、修改于患者住院期間；光盤中的造影文件系對患者住院期間的手術(shù)造影圖像進(jìn)行刻盤操作而形成。另外，因患者存在多種疾病，沒有進(jìn)行尸體檢驗，無法進(jìn)行死因推斷，確切死亡原因不明，對醫(yī)療損害鑒定不予受理。此后，患方申請不再進(jìn)行死因推斷鑒定，要求直接開庭審判。另查明，醫(yī)院具備開展心血管疾病介入治療的資質(zhì)，涉案醫(yī)生具備心血管疾病冠心病介入診療技術(shù)醫(yī)師資格證書。

一審法院認(rèn)為，司法鑒定意見已經(jīng)明確，醫(yī)院不存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷等醫(yī)療記錄的行為；死因不進(jìn)行推斷，就無法鑒定醫(yī)院在手術(shù)中有無過錯，患方不申請進(jìn)行死因推斷，導(dǎo)致無法查明醫(yī)院的過錯，舉證不利的責(zé)任應(yīng)患方承擔(dān)。判決駁回患方的全部訴訟請求。

患方不服提起上訴，認(rèn)為醫(yī)院存在偽造《尸體解剖知情同意書》《醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書》、隱匿、銷毀造影影像原始資料等事實，應(yīng)推定其負(fù)過錯責(zé)任。醫(yī)院未盡尸檢告知義務(wù)，在患方已經(jīng)提供證據(jù)證實醫(yī)院偽造了《尸體解剖知情同意書》的情況下，一審法院仍要求患方申請 “死因推斷分析鑒定”，舉證責(zé)任分配明顯不公。

二審法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提供的《尸體解剖同意書》下方載有“患者家屬拒絕簽字”字樣，并且填寫了患者死亡當(dāng)天的日期。但是根據(jù)涉案《司法鑒定意見書》顯示，醫(yī)方《尸體解剖同意書》的創(chuàng)建時間是患者死亡后的第二天，經(jīng)治醫(yī)生簽名時間同樣也是患者死亡后的第二天。由此可見，《尸體解剖同意書》在患者死亡的當(dāng)天尚未創(chuàng)建制作，常理上不存在經(jīng)治醫(yī)生當(dāng)場向患者家屬出示該同意書以及患者家屬拒絕在上面簽字的可能性。鑒于現(xiàn)有證據(jù)不足以證實醫(yī)院已就尸檢問題向患方家屬進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母嬷崾尽Ｓ捎卺t(yī)院未盡尸檢提示義務(wù)與協(xié)助義務(wù)，無疑對于未能尸檢而無法查清醫(yī)療過失與因果關(guān)系有一定影響，故醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)本案實際情況，酌情確定醫(yī)方承擔(dān)20%的責(zé)任，改判醫(yī)院賠償患方25萬余元。

法律簡析

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷的內(nèi)容包括紙質(zhì)病歷的所有信息，與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，無論是記錄的內(nèi)容，還是病歷生成的時間，電子病歷需與紙質(zhì)病歷一致，否則可能會引起醫(yī)患雙方對病歷真實性的爭議，從而承擔(dān)被法院判定存在過錯的法律風(fēng)險。

本案中，經(jīng)司法鑒定，醫(yī)院的電子病歷各項記錄均最后創(chuàng)建、修改于患者住院時期，因此法院認(rèn)定醫(yī)院不存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷及未保存原始影像資料等情形。但是，醫(yī)院的紙質(zhì)病歷中《尸體解剖同意書》與電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的記錄不一致，因此被二審法院認(rèn)定醫(yī)院未盡尸檢提示和告知義務(wù)，致使未能尸檢而無法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定，從而改判醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

關(guān)于尸檢告知。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項：（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；（二）有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定；（三）有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定?；颊咚劳龅?，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。該條規(guī)定的前提是“發(fā)生醫(yī)療糾紛”，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行尸檢告知。然而實踐中很多醫(yī)療糾紛案件產(chǎn)生于在患者出院之后，此時死者已經(jīng)進(jìn)行了火化，無法完成尸檢。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何避免因未進(jìn)行告知而在訴訟中承擔(dān)法律責(zé)任的風(fēng)險？

醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師認(rèn)為，實踐中很多醫(yī)療糾紛并不會在患者死亡的當(dāng)時發(fā)生，患方在親人去世后就會陷于悲痛之中，忙于處理后事，加之不具備醫(yī)學(xué)及法律知識，他們并不知曉尸檢的重要性，更不會主動提出尸檢。雖然法律規(guī)定的是在發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)方應(yīng)當(dāng)告知有關(guān)尸檢的規(guī)定，但是審判實踐中，有很多案例都是類似于本案中的法院，認(rèn)定醫(yī)方?jīng)]有盡到尸檢告知義務(wù)，從而判決醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后，應(yīng)當(dāng)防患于未然，向患方進(jìn)行尸檢告知，使患方明確其中的利害關(guān)系與風(fēng)險弊端，讓患方自主選擇并簽字留存證據(jù)。

同時，《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律法規(guī)均明確，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。以上法條也正是體現(xiàn)了醫(yī)方作為更專業(yè)的一方，告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)貫穿于對患者診療的整個醫(yī)療活動中。理論與實踐上雖然存在著一定的區(qū)別，但是凡事多做一分就能避免事后產(chǎn)生不必要的糾紛。因此，在患者死亡后，即使醫(yī)患雙方未發(fā)生糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)重視告知義務(wù)的履行，盡可能的提示和告知患方尸檢的重要性，同時這份告知書也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的保護(hù)，這樣才能有效的避免法律風(fēng)險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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