來(lái)源：金融界資訊

　　根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，健康中國(guó)建設(shè)將從政府、社會(huì)、個(gè)人（家庭）3個(gè)層面協(xié)同推進(jìn)，通過(guò)普及健康知識(shí)、參與健康行動(dòng)、提供健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)全民健康的目標(biāo)。健康中國(guó)行動(dòng)具備四個(gè)特點(diǎn)：即從以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變、從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變、從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)向社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)變、從宣傳倡導(dǎo)向全民參與、個(gè)人行動(dòng)轉(zhuǎn)變。

　　在健康中國(guó)這一宏偉的國(guó)家戰(zhàn)略指引下，基于中國(guó)龐大的人口數(shù)量以及人民群眾對(duì)健康的旺盛需求，國(guó)內(nèi)許多公司正在探索健康中國(guó)戰(zhàn)略下的創(chuàng)新商業(yè)模式。平安集團(tuán)2022年發(fā)布戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型目標(biāo)，正式轉(zhuǎn)型為“綜合金融+醫(yī)療健康”，中國(guó)版“HMO”正成為其新的敘事邏輯。

　　HMO服務(wù)模式（健康維護(hù)組織Health Maintenance Organization），是管理式醫(yī)療的一種形式，主要是指保險(xiǎn)類企業(yè)在收取用戶固定預(yù)付費(fèi)用后，為特定地區(qū)、主動(dòng)參保的用戶提供全面的醫(yī)療服務(wù)體系。其中最核心一點(diǎn)就是將支付方和服務(wù)方整合起來(lái)，最大程度地控制醫(yī)療成本。

　　近日，據(jù)悉中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)頭部企業(yè)美年健康（SZ:002044）確定收購(gòu)一家全國(guó)性保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，規(guī)劃落地保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其目標(biāo)是憑借美年現(xiàn)有的預(yù)防醫(yī)學(xué)體系與積累的海量健康體檢數(shù)據(jù)，構(gòu)建“專業(yè)體檢+智能診斷+專科診療+保險(xiǎn)支付”的數(shù)字化健康服務(wù)平臺(tái)，致力于打造中國(guó)版HMO（Health Maintenance Organization）的新模式。

　　據(jù)了解，美年打造的中國(guó)版HMO可以概括為“預(yù)防醫(yī)學(xué)+保險(xiǎn)創(chuàng)新”新模式，主要特點(diǎn)是基于美年在肺部（肺結(jié)節(jié)）、消化道、內(nèi)分泌、心腦血管、癌癥早篩等核心領(lǐng)域的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和數(shù)據(jù)體量，整合遠(yuǎn)程數(shù)字化平臺(tái)和專家資源，創(chuàng)新研發(fā)針對(duì)特定人群的健康險(xiǎn)支付產(chǎn)品。為推動(dòng)這一新模式的實(shí)現(xiàn)，美年已專門成立了創(chuàng)新發(fā)展中心，通過(guò)單病種綜合解決方案與創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)合，將有效幫助企業(yè)及個(gè)人節(jié)省在醫(yī)療領(lǐng)域的費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)企業(yè)、客戶、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間共贏的合作機(jī)制。

　　多年來(lái)，美年一直積極布局保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，希望通過(guò)延伸服務(wù)鏈為客戶提供健康體檢后的增值服務(wù)。2018年，美年聯(lián)合平安、人保共同推出了“美年好醫(yī)生”這一體檢與保險(xiǎn)相結(jié)合的爆款產(chǎn)品，打造了“檢、存、管、醫(yī)、?！钡膭?chuàng)新服務(wù)模式。這次對(duì)全國(guó)性保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的直接收購(gòu)是美年進(jìn)軍健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的又一里程碑事件。

　　美年健康集團(tuán)作為中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域頭部企業(yè)，旗下?lián)碛小懊滥甏蠼】怠薄ⅰ按茹憽?、“奧亞”、“美兆”四大品牌。截至2021年底，已在全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市布局600多家健康體檢中心，年服務(wù)人次超3000萬(wàn)，并擁有超過(guò)1.4億人次的個(gè)人健康體檢數(shù)據(jù)中心。并以健康體檢作為切入口，提前布局和深耕健康大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)、健康智能化管理、癌癥早篩等關(guān)鍵賽道，這些業(yè)務(wù)的開(kāi)拓使美年具備了形成全方位全周期健康管理的服務(wù)鏈，一旦美年完成健康商業(yè)保險(xiǎn)這一服務(wù)鏈的最后關(guān)鍵一環(huán)，其在全國(guó)布局的線下連鎖服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)將使美年的HMO模式成為可能，并形成核心競(jìng)爭(zhēng)力護(hù)城河。

　　中國(guó)版HMO探索之路

　　探究美年希望構(gòu)建的中國(guó)版HMO新模式，就需要先了解什么是HMO以及在中國(guó)醫(yī)療體制下改良行動(dòng)的可行性與延展性。HMO模式中，患者不用擔(dān)心過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不直接向用戶收取診療服務(wù)費(fèi)，上游保險(xiǎn)公司與中游醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同為用戶服務(wù)，形成商業(yè)閉環(huán)與資源協(xié)同。

　　放眼于國(guó)際健康管理環(huán)境，美國(guó)頭部機(jī)構(gòu)實(shí)行數(shù)十年的“保險(xiǎn)+醫(yī)療”HMO模式為國(guó)內(nèi)提供了可借鑒的范本。踐行該模式最具代表性的兩家公司，分別為美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）以及凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente），只不過(guò)各有所長(zhǎng)，我們分析比對(duì)。

　　凱撒醫(yī)療集團(tuán)是HMO模式最典型的應(yīng)用機(jī)構(gòu)。它的整個(gè)體系是對(duì)會(huì)員每年收取一定保費(fèi)，會(huì)員通常被要求選擇一名全科醫(yī)生作為健康守門人，如果有需要，全科醫(yī)生將會(huì)把患者轉(zhuǎn)診至HMO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專科醫(yī)院。

　　凱撒醫(yī)療集團(tuán)的基本架構(gòu)包括三個(gè)部分：

　　1、凱撒健康保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)發(fā)行保險(xiǎn)計(jì)劃，保費(fèi)收入作為集團(tuán)的收入來(lái)源；

　　2、凱撒醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)旗下所有的醫(yī)院和診療中心，提供醫(yī)療場(chǎng)所；

　　3、凱撒醫(yī)生集團(tuán)負(fù)責(zé)管理凱撒旗下的醫(yī)生團(tuán)體，為保戶提供醫(yī)療服務(wù)。

　　凱撒醫(yī)療集團(tuán)強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”，集團(tuán)既提供醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，也擁有供會(huì)員看病的醫(yī)院和醫(yī)生，能夠?qū)崿F(xiàn)每個(gè)病人信息在所有平臺(tái)的互聯(lián)共享。

　　美國(guó)聯(lián)合健康是另一個(gè)HMO典型模式。與凱撒模式以醫(yī)療方為主體不同，聯(lián)合健康的HMO模式是一個(gè)“保險(xiǎn)+健康/醫(yī)療”的開(kāi)放式平臺(tái)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與健康服務(wù)業(yè)務(wù)既互相獨(dú)立又緊密協(xié)同。

　　聯(lián)合健康通過(guò)其本身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)療資源，為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供醫(yī)療健康服務(wù)、技術(shù)支持及賠付控費(fèi)。同時(shí)，通過(guò)為企業(yè)、政府等機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，獲取政府客戶資源，也可為公司其他業(yè)務(wù)導(dǎo)流。

　　HMO模式主張“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，通過(guò)協(xié)調(diào)所有醫(yī)療資源配置，并配合健康管理服務(wù)以提高投保人的健康水平，從而達(dá)到避免過(guò)度醫(yī)療與控費(fèi)目的。這不僅有益于緩解國(guó)內(nèi)醫(yī)保資金的壓力，也符合《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》的政策要求，即從臨床治病轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾頌橹行摹?/p>

　　近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些地區(qū)及行業(yè)主體已在積極探索中國(guó)式HMO的構(gòu)建，并取得了積極成效，比如平安集團(tuán)以及微醫(yī)集團(tuán)。

　　平安集團(tuán)作為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)頭部企業(yè)，從保險(xiǎn)業(yè)到房地產(chǎn)再到金融，旗下業(yè)務(wù)涉獵頗多，并已于2022年發(fā)布企業(yè)轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略，正式轉(zhuǎn)型為“綜合金融+醫(yī)療健康”，探索中國(guó)式“HMO”模式。從具體戰(zhàn)略規(guī)劃來(lái)看，通過(guò)打造“家庭醫(yī)生”這一核心樞紐，覆蓋用戶的健康管理、亞健康管理、疾病管理、慢病管理和養(yǎng)老管理等五大服務(wù)管理場(chǎng)景，并貫穿線上導(dǎo)診、線下資源對(duì)接、治療陪同，以及后續(xù)的康復(fù)全流程。

　　微醫(yī)集團(tuán)則是聚焦慢病管理為重點(diǎn)，探索“按病種、按人頭打包付費(fèi)”的“專病HMO”，以及為社區(qū)業(yè)主、企業(yè)雇員提供線上線下一體化的數(shù)字醫(yī)療和健康維護(hù)服務(wù)的“社區(qū)HMO”“企業(yè)HMO”等多種形式的健康管護(hù)模式，并深入?yún)⑴c到全國(guó)各地“新醫(yī)改”實(shí)踐中，在福建三明市、天津市、山東省等地探索構(gòu)建了中國(guó)式HMO。比如，利用云平臺(tái)、開(kāi)展云服務(wù)，微醫(yī)協(xié)助三明市進(jìn)一步加強(qiáng)院間協(xié)作，聯(lián)合三甲醫(yī)院組建三明市數(shù)字化?？坡?lián)盟、醫(yī)防融合聯(lián)盟，促進(jìn)基層專科建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)；協(xié)助各醫(yī)院開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)、慢病管理服務(wù)及藥事服務(wù)等。

　　保險(xiǎn)方面，微醫(yī)與多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通醫(yī)保支付，在多地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保總額管理和按病種、按人頭付費(fèi)，并在探索醫(yī)保商保一體化產(chǎn)品和防癌險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)，補(bǔ)足支付閉環(huán)。

　　商業(yè)保險(xiǎn)是健康支出的主力支付方之一，這是HMO模式的根基，也是打造中國(guó)版HMO的一大難點(diǎn)。此外，各國(guó)醫(yī)療體制的差異也決定了掌握核心醫(yī)療資源的機(jī)構(gòu)不同，進(jìn)而決定了保險(xiǎn)和醫(yī)療健康資源連接的難易程度以及方式的不同，這也是打造中國(guó)版HMO模式的又一大難點(diǎn)。

　　HMO模式以醫(yī)療服務(wù)為核心，對(duì)客戶（患者）最好做到一站式服務(wù)，這就要求企業(yè)掌握的醫(yī)療資源除了區(qū)域覆蓋面積要大，對(duì)疾病種類、服務(wù)體系的覆蓋范圍也有較高要求。在這個(gè)條件下，美年全國(guó)布局的線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)與已建成的健康服務(wù)生態(tài)圈則成為一項(xiàng)突出優(yōu)勢(shì)。

　　布局保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，美年構(gòu)建預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)閉環(huán)

　　傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司過(guò)往設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品是基于“大數(shù)法則”，其目的是賺取承保利潤(rùn)。這種情況導(dǎo)致形成兩種困境：一方面，廣大有健康保險(xiǎn)支付需求的客戶被排除在健康保險(xiǎn)涵蓋的人群之外；另一方面，因?yàn)榭蛻魶](méi)有參加定期的健康體檢，能夠通過(guò)早期篩查發(fā)現(xiàn)的疾病未被檢查出，并進(jìn)一步發(fā)展惡化錯(cuò)過(guò)最佳治療期，最終導(dǎo)致醫(yī)療支付成本的上升。

　　美年此次收購(gòu)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的戰(zhàn)略布局，則是基于自身在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域服務(wù)鏈的完善，通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的直接運(yùn)營(yíng)，進(jìn)一步拓展預(yù)防體檢與健康保險(xiǎn)的結(jié)合，最終探索出適合美年服務(wù)場(chǎng)景的“預(yù)防醫(yī)學(xué)+保險(xiǎn)創(chuàng)新”的HMO新模式。

　　同時(shí)，美年將與占據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域主導(dǎo)地位的各地公立醫(yī)院建立緊密合作關(guān)系，互相補(bǔ)位，相互賦能。一方面，發(fā)揮預(yù)防醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，美年積極介入商業(yè)保險(xiǎn)公司承保客戶的健康風(fēng)控預(yù)防，降低承?？蛻舻闹虏÷始搬t(yī)療保費(fèi)；另一方面，通過(guò)美年線下600多家門店以及合作的醫(yī)療資源，美年可以給承?？蛻籼峁└?xì)心周到的治療服務(wù)方案。

　　縱觀美年的發(fā)展歷程，可以從三個(gè)維度解析美年多年來(lái)的堅(jiān)持或是信仰——他要讓客戶相信健康體檢能夠有效防范重疾的發(fā)生；讓行業(yè)相信預(yù)防醫(yī)學(xué)將是生命健康產(chǎn)業(yè)的主戰(zhàn)場(chǎng)、主賽道；讓社會(huì)相信在預(yù)防端的有效投入將大大節(jié)省醫(yī)保支出。

　　構(gòu)建中國(guó)版HMO新模式單憑一己之力是不可能完成的。近年來(lái)，美年積極與各地公立醫(yī)院共建醫(yī)聯(lián)體，其中有國(guó)家呼吸臨床研究中心、中日友好醫(yī)院呼吸中心、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、南京醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)中山眼科中心等權(quán)威醫(yī)療學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，為客戶檢后醫(yī)療服務(wù)提供通道支撐。

　　在業(yè)務(wù)布局上，近年來(lái)，美年已提前布局?？圃\療、慢病管理、基因檢測(cè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、疫苗和細(xì)胞存儲(chǔ)、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、健康大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)等關(guān)鍵賽道，基本涵蓋了體檢業(yè)務(wù)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈，不斷完善產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈的構(gòu)建。

　　在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)上，美年持續(xù)加大投入力度，旗下四大健康體檢品牌共計(jì)有6.5萬(wàn)名員工，其中重點(diǎn)學(xué)科專家、醫(yī)技護(hù)人員3.5萬(wàn)余人，已建成一支專業(yè)、有溫度的龐大服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

　　綜上，美年開(kāi)創(chuàng)“預(yù)防醫(yī)學(xué)+保險(xiǎn)創(chuàng)新”的HMO新模式有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，可以在現(xiàn)有健康體檢服務(wù)的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)開(kāi)展保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與銷售。前端上，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)有億級(jí)健康體檢數(shù)據(jù)支撐，后端上，保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售有千萬(wàn)級(jí)客戶基礎(chǔ)。同時(shí)，美年可以快速調(diào)動(dòng)自有萬(wàn)名銷售人員體系，匹配客戶需求，實(shí)現(xiàn)從預(yù)防端、醫(yī)療端到支付端的服務(wù)閉環(huán)?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是：美年基于預(yù)防醫(yī)學(xué)廣闊領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)的中國(guó)版HMO新模式，既不同于美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)、凱撒醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)創(chuàng)的HMO模式，也不同于國(guó)內(nèi)平安集團(tuán)、微醫(yī)集團(tuán)開(kāi)創(chuàng)的HMO模式。

　　據(jù)介紹，若美年此次保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施順利，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)將會(huì)給美年帶來(lái)營(yíng)收規(guī)模的較大增長(zhǎng)。在廣泛深入實(shí)施健康中國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略與積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的政策紅利背景下，我們期待，美年致力于打造的預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中國(guó)版HMO新模式，不僅為我國(guó)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供一個(gè)“美年”樣本，也為美年的未來(lái)發(fā)展帶來(lái)更廣闊的空間。

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