國家十四五規(guī)劃中明確提出了健全多層次的社會保障體系，積極發(fā)展商業(yè)健康保險的要求。商業(yè)健康險已經(jīng)一躍成為我國第二大險種，保費規(guī)模年增速超過15%，遠超其他險種增速，在2025年有望突破2萬億元。

商業(yè)健康險行業(yè)是一個服務與科技雙輪驅(qū)動型行業(yè)。在2020年的新冠肺炎疫情影響下，全球保險業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了理賠額上升，承保利潤縮水的嚴峻挑戰(zhàn)，加快了行業(yè)向數(shù)字化轉(zhuǎn)型的進程。雖然在二級市場頻繁的估值調(diào)整下，多個行業(yè)泡沫被擊破，但是保險科技賽道卻保持著持續(xù)走高的發(fā)展態(tài)勢，行業(yè)融資規(guī)模出現(xiàn)井噴，全球融資事件達到135筆，融資總額高達276.2億元，創(chuàng)歷史新高。同時，IPO熱潮不斷，全球共有5家保險科技企業(yè)成功上市（國內(nèi)1家），募資總額超過25.8億美元。其中，國內(nèi)保險科技融資事件中，TOP10企業(yè)均以健康險業(yè)務為主，單筆交易金額大多超過1億元。

在此行業(yè)發(fā)展趨勢下，壽險公司業(yè)務結(jié)構(gòu)加速向健康險傾斜。雖然當前國內(nèi)健康險規(guī)模處于高速發(fā)展階段，但滲透率遠低于國際平均水平，仍處于發(fā)展初期，健康險產(chǎn)品壽險化明顯。為了更好的分析和判斷未來行業(yè)的走向，我們參考美國商業(yè)健康險的發(fā)展歷史，對在行業(yè)的結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)型過程中，為壽險企業(yè)如何向?qū)I(yè)健康險企業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)型提供借鑒。

一、美國壽險和商業(yè)健康險的發(fā)展歷史

美國最初的壽險產(chǎn)品僅包括身故險，保險公司為了應對市場競爭陸續(xù)開發(fā)了疾病險、傷殘險、健康險等，保險業(yè)務也向下游產(chǎn)業(yè)鏈延伸。

二戰(zhàn)之前，大多數(shù)美國人直接向醫(yī)院診室支付醫(yī)療費用，從1930年代起，個人通過BlueCross（藍十字）非營利性健康保險組織支付固定保費，支付大額住院治療費用。二戰(zhàn)后，由于美國限薪政策中雇主分擔的商業(yè)醫(yī)療保險不計入限薪范圍并且免稅，雇主商業(yè)健康險計劃開始興起，也成為商業(yè)保險公司的主要業(yè)務之一。壽險業(yè)務和健康險業(yè)務走上了不同的發(fā)展軌道。

1960年代是美國商業(yè)健康險承保范圍迅速擴展的階段，醫(yī)療成本尚不算太高，保險公司為了提高雇主滿意度，不斷拓展承保范圍。商業(yè)健康險市場規(guī)模高速增長。商業(yè)健康險保費規(guī)模從1975年開始超過壽險保費規(guī)模。之后的60多年中,美國商業(yè)健康險保費規(guī)模一直遙遙領先于壽險保費。如今，壽險保費規(guī)模不足商業(yè)健康險的1/5。

從1960年起，經(jīng)過60多年的發(fā)展，美國國家健康支出由1960年的270億美元上升至2020年的4.01萬億美元。近兩年，美國每人在商業(yè)健康保險上的平均花費為900美元/月，而每人在純壽險保障業(yè)務的保費平均約200美元/年。

二、管理式醫(yī)療主導商業(yè)健康險系統(tǒng)

隨著醫(yī)療成本的迅速升高, 1970年代后管理式醫(yī)療形式陸續(xù)出現(xiàn), 按照不同的商業(yè)模式可分為：健康維護組織（Health Maintenance Organization HMO）、優(yōu)選醫(yī)療組織（Preferred Provider Organization PPO）等。這些模式均是通過向承保人提供優(yōu)惠的醫(yī)療保險網(wǎng)絡內(nèi)的服務降低就醫(yī)成本，同時憑借網(wǎng)絡內(nèi)承保人的規(guī)模效應，或與醫(yī)院、醫(yī)藥廠商協(xié)商優(yōu)惠價格，或直接提供醫(yī)療服務。

以HMO為例，保險公司有旗下簽約的醫(yī)療網(wǎng)絡，加入HMO的參保人每定期繳納固定保費，接受HMO醫(yī)療網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療服務。HMO醫(yī)療網(wǎng)絡外的服務，患者自付。HMO為患者提供一站式綜合服務，更加注重成本控制，醫(yī)療實用性升高。

美國的凱撒醫(yī)療集團(Kaiser Permanence Group) 是HMO模式最典型的代表。凱撒醫(yī)療集團通過直接擁有醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)等后端服務提供者的方式，形成了龐大的大型醫(yī)療服務集團，直接為投保人提供醫(yī)療服務，形成了醫(yī)療服務提供方和支付方一體的閉環(huán)的商業(yè)模式。

凱撒集團的資金主要投資于醫(yī)療設施的建設，2019年，凱撒集團擁有712家醫(yī)療診室和39家醫(yī)院。凱撒集團還將增加95家醫(yī)療診室，并計劃建設精神健康診所。凱撒集團資金投資的另一個重點領域是醫(yī)療信息技術，投入占比高達總收入的6%。集團也因此得以構(gòu)建出全美最大的居民健康信息技術系統(tǒng)。

每年，健康險集團根據(jù)分配給醫(yī)生的參保人的人數(shù)和年齡健康狀況等指標，制定給每位醫(yī)生分配的醫(yī)療預算，如果每位醫(yī)生服務的參保人健康好于預期，則實際支出少，節(jié)省的醫(yī)療預算劃歸醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)所有，作為激勵，并不影響第二年的預算分配。如果醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)覆蓋的參保人醫(yī)療支出高于預算，健康險公司將補足實際支出，保證病人能夠得到充分的救治。這個付費機制，能滿足病人的醫(yī)療需求，并能激勵醫(yī)生投入更多的精力到參保人的預防保健工作，實現(xiàn)健康險的初衷。

三、商業(yè)健康險專業(yè)化發(fā)展之路

健康險飛速發(fā)展的同時，壽險行業(yè)和健康險行業(yè)差異加劇，專業(yè)健康險公司的出現(xiàn)是保險行業(yè)發(fā)展的合理選擇。在1990年以前，多數(shù)的大型保險公司為多線經(jīng)營，包括壽險、健康險、財產(chǎn)險及意外險等，不同業(yè)務線之間缺乏協(xié)同性。健康險業(yè)務需要大量的垂直投資（醫(yī)療網(wǎng)絡、核保系統(tǒng)、預防醫(yī)療服務等），專業(yè)化的健康險公司容易勝出，凱撒集團這種專業(yè)型競爭對手的市場份額迅速增長。股票投資者更青睞單一業(yè)務公司。由于壽險市場不斷萎縮，股市給予專業(yè)健康險公司的估值要高于傳統(tǒng)的壽險公司。這些因素導致了壽險公司向?qū)I(yè)健康險公司轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療網(wǎng)絡的規(guī)模效應對專業(yè)健康險公司的發(fā)展至關重要，健康險公司也經(jīng)歷了持續(xù)的整合并購，以應對日趨激烈的行業(yè)競爭挑戰(zhàn)。

美國前五大的商業(yè)健康險公司占據(jù)了80%以上的市場份額。占據(jù)市場30%的藍十字藍盾BlueCrossBlueShield組織是非營利組織，它所收取的保費成為商業(yè)健康險市場合理定價的中樞。

具有200年歷史的安泰保險集團（Aetna）的轉(zhuǎn)型歷史是美國保險業(yè)發(fā)展的一個縮影。美國安泰保險集團(Aetna）成立于1819年，起源于火災保險，其命名即來自于當時歐洲知名活火山埃特納火山的拉丁語。1850年，安泰設立年金保險部門，涉足人壽保險業(yè)務，開啟了第一次重大業(yè)務轉(zhuǎn)型。隨著人壽保險分公司的設立，安泰將業(yè)務重點轉(zhuǎn)移至壽險領域。而火災險業(yè)務在獨立運營后徹底分離，最終出售給其他公司。

1950年，安泰開始涉足健康保險業(yè)務；1990年，安泰開啟管理式醫(yī)療。2000年，安泰再次對公司戰(zhàn)略做出重大調(diào)整，構(gòu)建了以健康保險業(yè)務為核心的全球戰(zhàn)略定位。而作為戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的一部分，安泰放棄了其全球人壽與金融服務業(yè)務，徹底轉(zhuǎn)型成為一家專業(yè)健康險公司，并通過并購迅速完成產(chǎn)業(yè)布局，建立以臨床為重點的技術驅(qū)動型醫(yī)療保健數(shù)據(jù)分析公司和以區(qū)域為中心的醫(yī)療保健網(wǎng)絡。2018年，安泰被美國零售連鎖藥房CVS Health收購，公司保留了安泰（Aetna）的名稱，充分發(fā)揮母公司在產(chǎn)業(yè)鏈下游藥品供應的協(xié)同效應。

在向健康險轉(zhuǎn)型的過程中，安泰的核心理念從保障生命轉(zhuǎn)為保障健康，服務由事后反應轉(zhuǎn)為事前預防。在考慮精算假設時，保險客戶的狀態(tài)不是生死兩種狀態(tài)分布，而是健康和疾病之間的多種可能性。參保人發(fā)生的醫(yī)療花費與疾病識別的時間成反比，病情越嚴重越后期，保險賠付額越高。因此，公司建立了完善的參保人數(shù)據(jù)庫，了解他們的健康條件、需求和風險，對診斷進行細致復雜的分析，指導參保人就醫(yī)。公司投入開發(fā)了被保險人使用的手機App 涵蓋了健康監(jiān)測、運動記錄、飲食建議和基礎醫(yī)療咨詢等功能，為與客戶互動創(chuàng)造適宜的方式。

安泰分析商業(yè)健康保險機構(gòu)處于醫(yī)療健康生態(tài)圈的核心位置，供給端需要和醫(yī)療服務提供方緊密合作共擔風險，提高醫(yī)療質(zhì)量并降低成本；需求端需要不斷升級優(yōu)化服務和系統(tǒng)，滿足消費者的需求。安泰保險將商業(yè)健康險的核心競爭力濃縮為：可持續(xù)的支付能力、醫(yī)療服務的質(zhì)量和服務提供的便利性。通過和產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)的合作，保持公司的競爭力。

縱觀安泰在公司發(fā)展道路上的兩次重大成功轉(zhuǎn)型，值得學習和借鑒的是：公司能夠早于時代發(fā)展，根據(jù)市場和人口需求的變化提前布局新領域，把握機遇，堅定業(yè)務轉(zhuǎn)型。安泰在過往屢次商業(yè)轉(zhuǎn)型中，都伴隨著對原有業(yè)務的放棄。從財險到壽險再到后來的專業(yè)健康險公司，公司轉(zhuǎn)型目標的明確，執(zhí)行層面都展現(xiàn)出管理層堅定的轉(zhuǎn)型理念，能夠在市場機遇到來的同時，堅決放棄原有陳舊的商業(yè)形態(tài)，擁抱創(chuàng)新的業(yè)務模式，造就了安泰200年的經(jīng)久不衰和今天的成功。

四、商業(yè)健康險資金垂直投資產(chǎn)業(yè)鏈的趨勢

聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）成立于1974年，作為后起之秀，通過在產(chǎn)業(yè)鏈垂直領域的投資，已經(jīng)成為美國最大的健康保險公司，在2019《財富》美國500強排名6名，營業(yè)收入達到2262.47億美金，其在健康保險、健康信息技術、健康管理等方面處于公認的業(yè)界領先地位。

聯(lián)合健康集團通過UnitedHealthcare和Optum兩個系列的健康保險計劃，為居住在美國50個州和超過125個其他國家的人們提供醫(yī)療福利。集團下屬的OptumInsight健康信息技術服務公司專注于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運維，旨在為醫(yī)院、商業(yè)健康保險公司、政府醫(yī)療保健計劃等行業(yè)主體提供信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理和咨詢服務。聯(lián)合健康集團也非常重視在信息技術上的投入，每年投資近32億美元用于技術和創(chuàng)新，每年處理超過7500億的數(shù)字交易。聯(lián)合健康集團信息技術板塊的增長是公司的整體增速的源泉。

集團下屬的OptumRx藥品福利管理機構(gòu)（PBM），不僅提供了零售藥店網(wǎng)絡管理服務，郵購和專業(yè)藥房服務，藥企折扣承包和管理，福利計劃的設計和咨詢，理賠管理，醫(yī)療保險的部分服務，以及遵從處方管理和法規(guī)的臨床方案等一系列服務，更可以通過處方審核，識別不合理用藥，或為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費用，達到多方共贏了目的。

聯(lián)合健康的成功原因是精準定位了健康保險行業(yè)中的高附加值板塊，并對其進行專業(yè)化經(jīng)營和管理，孵化出專屬的Optum平臺，發(fā)揮其最大效用。這也是健康險資金圍繞醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈垂直投資，和健康險主業(yè)高度協(xié)同的產(chǎn)業(yè)鏈經(jīng)營模式。

五、美國商業(yè)健康險發(fā)展的經(jīng)驗借鑒

縱觀美國商業(yè)健康險的發(fā)展歷程，并在當前以互聯(lián)網(wǎng)科技為代表的的第四次工業(yè)革命的推動下，我們認為中國商業(yè)健康險的發(fā)展將主體體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.轉(zhuǎn)變商業(yè)健康險服務理念，轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式。隨著居民可支配收入的不斷增長，70-80s代人群成為消費主力軍，對于健康管理的意識加強，健康險作為基礎醫(yī)療保險的重要補充將逐步成為市場剛需。安泰集團的經(jīng)驗表明，商業(yè)健康險和壽險的經(jīng)營理念和模式截然不同。提供商業(yè)健康險的公司需要站在投保人角度和醫(yī)院協(xié)商優(yōu)質(zhì)服務，并監(jiān)督醫(yī)療行為和定價，解決信息不對稱，滿足投保人的需求，而不僅僅是完成理賠服務的壽險公司。從保障生命到保障健康的理念轉(zhuǎn)變，需要公司整體專業(yè)化轉(zhuǎn)型，建立專業(yè)化的醫(yī)療保險服務方式、經(jīng)營模式、精算假設及信息系統(tǒng)。

2.精準定位商業(yè)健康險在產(chǎn)業(yè)鏈中的位置，組建專業(yè)化的人才隊伍。美國商業(yè)健康險有效的分擔了個人的醫(yī)療負擔和政府的壓力。在人口老齡化的壓力下，我國社會基本醫(yī)療保險保障基礎醫(yī)療，則商業(yè)健康險則定位于滿足中高端醫(yī)療需求，并成為推動醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新并成為醫(yī)療醫(yī)藥生物技術產(chǎn)業(yè)鏈的核心驅(qū)動力量。醫(yī)療服務能力、對醫(yī)療行為的管控能力、垂直投資產(chǎn)業(yè)鏈的能力，將成為商業(yè)健康險的核心競爭力。商業(yè)健康險行業(yè)需要大量轉(zhuǎn)化醫(yī)學、臨床醫(yī)學及藥學等專業(yè)人才，安泰公司的雇員中5000人具有醫(yī)學專業(yè)背景；在垂直投資方面也需要精通戰(zhàn)略投資的專業(yè)化人才。

3. 商業(yè)健康險公司可以通過橫向并購迅速實現(xiàn)規(guī)模化效應，通過縱向并購實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同效應。橫向并購能有效擴大市場份額和服務網(wǎng)絡，并且能夠減少信息系統(tǒng)重復建設和維護，降低成本。縱向垂直并購需要考慮新的板塊是否能有效的整合到公司或集團整體業(yè)務中。如果沒有凱撒集團或聯(lián)合健康集團的整合能力，安泰公司和產(chǎn)業(yè)鏈各方合作分享收益分擔風險的模式也不失為一個好的策略。

4. 科技賦能成為行業(yè)發(fā)展主旋律?；ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等數(shù)字化技術推動著保險全行業(yè)創(chuàng)新，市場巨變無可規(guī)避。中國保險行業(yè)已經(jīng)走過了人口紅利時代，正式步入了“流量”競爭的新階段。美國商業(yè)健康險專業(yè)化發(fā)展道路也表明，信息科技是商業(yè)健康險的核心競爭力，凱撒集團、安泰集團和聯(lián)合健康集團均在信息科技方面持續(xù)投入大量資金。國內(nèi)中國人壽、中國太平、泰康等多家傳統(tǒng)大型險企均紛紛開始布局互聯(lián)網(wǎng)保險科技，以圖通過科技手段在產(chǎn)品、渠道和服務上深耕細作。

5. 平臺間的雙贏共生將成為行業(yè)新常態(tài)。由于商業(yè)健康險的市場需求，將顛覆傳統(tǒng)保險企業(yè)“保健康人”的觀念，而定位于為全部用戶提供長期健康保障價值，因此對于健康大數(shù)據(jù)具有更高的分析要求。而傳統(tǒng)保險企業(yè)受限于數(shù)據(jù)和分析能力，并且對醫(yī)療行為缺乏管控能力，專業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)能力和運營能力不足，?，F(xiàn)賠付率過高問題；而且在互聯(lián)網(wǎng)流量競爭的大環(huán)境下，不具備場景化的流量入口優(yōu)勢，導致其健康險產(chǎn)品難以達到盈虧平衡的規(guī)模。因此，在新時代下，壽險原有的運營模式將被打破，為了占據(jù)互聯(lián)網(wǎng)帶來的下沉流量和增量市場，保險企業(yè)與保險科技中介平臺的合作將進一步強化，專業(yè)分工進一步明確，雙方間的深度合作，共贏發(fā)展將成為行業(yè)新常態(tài)。

未來，期待國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險領域，能夠出現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營公司，并帶動行業(yè)的專業(yè)化轉(zhuǎn)型。此外，信息系統(tǒng)和保險科技平臺對于健康險發(fā)展也是至關重要的。

作者：

褚凌川：清華大學醫(yī)學院轉(zhuǎn)化醫(yī)學，中國保險資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會，CFA，CPA

李思睿：天士力集團戰(zhàn)略發(fā)展中心總經(jīng)理，注冊國際投資分析師CIIA

張 桐：中國人保資產(chǎn)管理有限公司創(chuàng)新業(yè)務部，CFA，F(xiàn)RM

張 韡：匯添富基金首席醫(yī)藥分析師

楊洪偉：原國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任

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