填寫說明

一.調(diào)查對象：
家里年齡≥60歲的爺爺奶奶、外公外婆等老年人。
二.調(diào)查問卷填寫一般要求：
1. 請調(diào)查員認(rèn)真閱讀問卷，請在合適答案的序號處打“√”。
2. 調(diào)查題目除注明“可多選”的，其它均為單選。
3. 如果選填了問卷中的“其他 ”一項，除選出相應(yīng)的選項碼外，請將具體內(nèi)容填寫在橫線上。
4. 正式問卷共分五類問題，分別調(diào)查老年人的社會學(xué)特征、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)情況、 口腔健康狀況、口腔健康知信行情況、口腔衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況、口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量情況。
5. 一些概念的解釋： 
①老年人：年齡(周歲)≥60歲
②獨居老人標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡≥60歲b.未婚、夫妻分居、喪偶或離異c.同時無子女或子女不同住時間>1年d.包括偶爾子女、親屬探視者；
③甜食：甜點心包括糕點、卷餅，如餅干、蛋糕、面包等；糖果包括軟硬糖，巧克力、口香糖等；含糖飲料包括添加甜味劑的飲料，如果汁、碳酸飲料、含糖茶飲等；含糖奶制品包括有甜味劑的奶制品，如含糖牛奶、酸、豆奶飲料等；
④硬質(zhì)食物：堅果、花生、大豆瓜子、骨頭等；
⑤吸煙：每天至少吸一支且持續(xù)一年以上；
⑥功能牙：能夠正常咀嚼食物，不松動的牙齒；
⑦義齒:假牙；

*

10.

 您每月收入大約是：_____元。 （3到4字）

*

11.

您每月支出大約是：_____元。 （3到4字）

*

20.

過去的3個月是否曾遭受心理壓力或罹患急性?。?/p>

*

23.

過去三個月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困難而導(dǎo)致食物攝入量減少？

每天≥2次每天1次每周3～6次每周1～2次每月1～3次很少/從不新鮮水果

新鮮水果

新鮮蔬菜

新鮮蔬菜

花生、大豆、堅果、瓜子等硬質(zhì)食物

花生、大豆、堅果、瓜子等硬質(zhì)食物

燒烤食物

燒烤食物

甜點心（餅干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）

甜點心（餅干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）

甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料、橙汁、蘋果汁等果汁）

甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料、橙汁、蘋果汁等果汁）

磚茶、綠茶等

磚茶、綠茶等

含糖牛奶/酸奶/奶粉

含糖牛奶/酸奶/奶粉

 評估口腔健康狀況

012淋巴結(jié)

淋巴結(jié)

嘴唇

嘴唇

舌頭

舌頭

頰、顎、口腔底粘膜

頰、顎、口腔底粘膜

牙齒周圍和/或義齒覆蓋的牙齦

牙齒周圍和/或義齒覆蓋的牙齦

唾液分泌及對組織的影響

唾液分泌及對組織的影響

天然牙情況

天然牙情況

義齒情況

義齒情況

咀嚼位牙齒咬合狀況（包括天然牙及人工牙)

咀嚼位牙齒咬合狀況（包括天然牙及人工牙)

口腔衛(wèi)生狀況觀察牙齒或義齒表面

口腔衛(wèi)生狀況觀察牙齒或義齒表面

牙列：口腔中有上牙有下牙，上牙所有的牙齒加在一塊叫做上牙列，下牙齒所有的牙齒加在一塊叫做下牙列。

牙列缺損是指部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。牙列缺損會影響患者咀嚼、輔助發(fā)音的功能
和美觀，同時還可能影響口頜系統(tǒng)的健康。

義齒就是臨床上常常說的牙列缺損和牙列缺失進行修復(fù)的假牙

全口義齒

全口義齒是對無牙頜患者的常規(guī)修復(fù)治療方法。全口義齒是采用人工材料替代缺失的上頜或下頜完整牙列及相關(guān)組織的可摘義齒修復(fù)體。

可摘局部義齒

可摘局部義齒臨床上運用比較多，是利用天然牙和基托下的黏膜和骨組織作為支持來修復(fù)的一種方式，可以自行摘戴。

固定義齒

固定義齒是利用缺牙間隙兩端或者一端的天然牙作為基牙進行的修復(fù)，磨除牙體組織比較多。

種植義齒

種植牙，是以種植體作為支持和固位完成的一種修復(fù)方式，它的價位高，效果比較好，被譽為人類的第三副牙齒。

同意不同意不清楚口腔問題表現(xiàn)D01. 牙齒缺失表明口腔不健康

D01. 牙齒缺失表明口腔不健康

D02. 蛀牙表明口腔不健康

D02. 蛀牙表明口腔不健康

D03. 牙痛表明口腔不健康

D03. 牙痛表明口腔不健康

D04. 牙齦出血表明口腔不健康

D04. 牙齦出血表明口腔不健康

D05. 口臭表明口腔不健康

D05. 口臭表明口腔不健康

D06. 有牙結(jié)石表明口腔不健康

D06. 有牙結(jié)石表明口腔不健康

同意不同意不清楚口腔健康影響因素D07. 飯后未漱口影響口腔健康

D07. 飯后未漱口影響口腔健康

D08. 吃甜食影響口腔健康

D08. 吃甜食影響口腔健康

D09. 喝碳酸飲料影響口腔健康

D09. 喝碳酸飲料影響口腔健康

D10. 未按時刷牙影響口腔健康

D10. 未按時刷牙影響口腔健康

D11. 吸煙影響口腔健康

D11. 吸煙影響口腔健康

同意不同意不清楚口腔清潔方式D12. 可以用漱口代替刷牙

D12. 可以用漱口代替刷牙

D13. 沒有牙齒就不清潔口腔

D13. 沒有牙齒就不清潔口腔

D14. 刷牙力度大些牙齒會更干凈

D14. 刷牙力度大些牙齒會更干凈

D15. 刷牙最好用溫水

D15. 刷牙最好用溫水

D16. 假牙可以泡在熱水里

D16. 假牙可以泡在熱水里

同意不同意不清楚口腔清潔用品D17. 飯后使用牙線利于口腔健康

D17. 飯后使用牙線利于口腔健康

D18. 茶葉水漱口有一定好處

D18. 茶葉水漱口有一定好處

D19. 使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防蛀牙

D19. 使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防蛀牙

同意不同意不清楚口腔健康的益處D01. 能提高生活質(zhì)量

D01. 能提高生活質(zhì)量

D02. 對整體的健康有幫助

D02. 對整體的健康有幫助

D03. 幫助口腔舒適

D03. 幫助口腔舒適

D04. 預(yù)防一些口腔疾病

D04. 預(yù)防一些口腔疾病

D05. 能張口輕松，利于社會交往

D05. 能張口輕松，利于社會交往

同意不同意不清楚口腔問題的嚴(yán)重性D06. 口腔細(xì)菌可能影響全身健康

D06. 口腔細(xì)菌可能影響全身健康

D07. 老年人口腔問題很常見，對健康影響不是很大

D07. 老年人口腔問題很常見，對健康影響不是很大

D08. 吸煙多的人容易患牙周病

D08. 吸煙多的人容易患牙周病

D09. 牙周病會導(dǎo)致牙齒松動

D09. 牙周病會導(dǎo)致牙齒松動

同意不同意不清楚生活習(xí)慣對口腔問題的易感性D10. 喝碳酸飲料多的人易患牙蝕

D10. 喝碳酸飲料多的人易患牙蝕

D11. 吃甜食多的人易得蛀牙

D11. 吃甜食多的人易得蛀牙

D12. 飯后未及時漱口易長口腔細(xì)菌

D12. 飯后未及時漱口易長口腔細(xì)菌

同意不同意不清楚保持口腔健康的障礙D13. 年紀(jì)大了，定期去醫(yī)院檢查不方便

D13. 年紀(jì)大了，定期去醫(yī)院檢查不方便

D14. 去醫(yī)院費用高，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

D14. 去醫(yī)院費用高，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

D15. 沒人告訴自己該怎么辦

D15. 沒人告訴自己該怎么辦

D16. 沒人陪同去醫(yī)院做檢查

D16. 沒人陪同去醫(yī)院做檢查

D17. 每天堅持飯后漱口太麻煩

D17. 每天堅持飯后漱口太麻煩

從不很少有時經(jīng)?？偸强谇粻顩r處理行為D01. 發(fā)現(xiàn)牙齒有殘根及時去醫(yī)院處理

D01. 發(fā)現(xiàn)牙齒有殘根及時去醫(yī)院處理

D02. 發(fā)現(xiàn)蛀牙及時去醫(yī)院處理

D02. 發(fā)現(xiàn)蛀牙及時去醫(yī)院處理

D03. 出現(xiàn)牙齦膿腫及時去醫(yī)院檢查

D03. 出現(xiàn)牙齦膿腫及時去醫(yī)院檢查

D04. 出現(xiàn)牙齦出血及時去醫(yī)院檢查

D04. 出現(xiàn)牙齦出血及時去醫(yī)院檢查

D05. 發(fā)現(xiàn)牙齒掉了及時去醫(yī)院處理

D05. 發(fā)現(xiàn)牙齒掉了及時去醫(yī)院處理

D06. 出現(xiàn)口臭及時去醫(yī)院

D06. 出現(xiàn)口臭及時去醫(yī)院

D07. 發(fā)生牙痛及時去醫(yī)院處理

D07. 發(fā)生牙痛及時去醫(yī)院處理

從不很少有時經(jīng)常總是口腔清潔行為D08. 每次進食后及時漱口

D08. 每次進食后及時漱口

D09. 每天刷牙至少２次

D09. 每天刷牙至少２次

D10. 每３個月更換１次牙刷

D10. 每３個月更換１次牙刷

D11. 每次刷牙刷夠３分鐘

D11. 每次刷牙刷夠３分鐘

*

47.

您贊同“牙好牙壞是天生的，與自己的保護無關(guān)”嗎？

*

50.

您認(rèn)為通過牙醫(yī)的治療能夠改善口腔健康狀況嗎？

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56.

您上次看牙的原因？ __________【多選題】

*

57.

您上次看牙，醫(yī)生給您做了什么治療或處理？【多選題】

總是經(jīng)常有時很少從不生理功能F01. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因限制所吃食物的種類和數(shù)量嗎?

F01. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因限制所吃食物的種類和數(shù)量嗎?

F02. 您在咬或者咀嚼食物時有困難嗎?

F02. 您在咬或者咀嚼食物時有困難嗎?

F03. 您吞咽食物時經(jīng)常會感到不舒服或困難嗎?

F03. 您吞咽食物時經(jīng)常會感到不舒服或困難嗎?

F04. 您的牙齒或假牙妨礙您說話嗎?

F04. 您的牙齒或假牙妨礙您說話嗎?

總是經(jīng)常有時很少從不疼痛與不適F05. 您吃東西時經(jīng)常感到口腔內(nèi)不舒服嗎?

F05. 您吃東西時經(jīng)常感到口腔內(nèi)不舒服嗎?

F06. 您經(jīng)常用藥物緩解口腔的疼痛或不適嗎?

F06. 您經(jīng)常用藥物緩解口腔的疼痛或不適嗎?

F07. 您的牙齒或牙齦對冷、熱或甜刺激敏感嗎?

F07. 您的牙齒或牙齦對冷、熱或甜刺激敏感嗎?

總是經(jīng)常有時很少從不心理社會功能F08. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因限制自己與他人的交往嗎?

F08. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因限制自己與他人的交往嗎?

F09. 您經(jīng)常對您牙齒、牙齦或假牙的外觀感到不滿意或不愉快嗎?

F09. 您經(jīng)常對您牙齒、牙齦或假牙的外觀感到不滿意或不愉快嗎?

F10. 您經(jīng)常擔(dān)心或關(guān)注您的牙齒、牙齦或假牙的問題嗎?

F10. 您經(jīng)常擔(dān)心或關(guān)注您的牙齒、牙齦或假牙的問題嗎?

F11. 您經(jīng)常因為牙齒、牙齦或假牙的問題而在別人面前感到緊張或不自在嗎?

F11. 您經(jīng)常因為牙齒、牙齦或假牙的問題而在別人面前感到緊張或不自在嗎?

F12. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的問題而在別人面前吃東西時感到不舒服嗎?

F12. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的問題而在別人面前吃東西時感到不舒服嗎?

69.

調(diào)查員基本信息：*

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