孕婦心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

*1.

您的年齡(歲)

18-2425-3132-3839-45

*2.

您的婚姻狀況

已婚同居離異喪偶

*3.

您的婚齡

<2年2-5年6-9年9年以上

*4.

您的居住地

城市農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合

*5.

您目前的居住狀態(tài)

夫妻獨(dú)居與公婆同住夫妻異地其他

*6.

您是獨(dú)生女么

是否

*7.

您的文化程度

初中及以下高中或中專大專本科及以上

*8.

你的職業(yè)

公務(wù)員、政府、事業(yè)單位職工國(guó)有企業(yè)職工其他企業(yè)職工商業(yè)、服務(wù)業(yè)員工個(gè)體工商戶農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者無(wú)業(yè)、待業(yè)其他

*9.

您目前還繼續(xù)上班嗎

是否

*10.

您全家的人均月收入

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上不清楚

*11.

您的胎次

第一胎第二胎第三胎及以上

*12.

您目前的孕期

孕早期（《12周）孕中期（13-27周）孕晚期（》28周）

*13.

此次懷孕前，是否有流產(chǎn)史

是否

*14.

此次懷孕是否在您的計(jì)劃內(nèi)

是否

*15.

您對(duì)胎兒性別的期待

男孩女孩無(wú)特定期待

*16.

您打算選擇何種方式分娩

自然分娩剖宮產(chǎn)視自身情況而定不知道

*17.

您對(duì)產(chǎn)檢過(guò)程中醫(yī)院的環(huán)境和服務(wù)是否滿意

一般比較滿意非常滿意比較不滿意非常不滿意

*18.

您的產(chǎn)假

＜100天100-180天＞180天辭職待產(chǎn)全職太太其他

*19.

您有孕期并發(fā)癥么

無(wú)妊娠期高血壓妊娠期糖尿病子?jì)骨捌讦y子?jì)功y其他不清楚

*20.

您參加孕婦學(xué)校的次數(shù)

0次1-3次4-6次6次以上不清楚

*21.

您聽(tīng)說(shuō)過(guò)產(chǎn)前抑郁么

是否

*22.

您懷孕期間懷疑過(guò)自己抑郁嗎

從沒(méi)偶爾經(jīng)常總是

*23.

您在懷疑自己有抑郁傾向時(shí)

主動(dòng)找人傾訴找醫(yī)生尋求幫助自己承受其他

*24.

對(duì)旁人責(zé)備求全

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重選項(xiàng)97

*25.

同異性相處時(shí)感到害羞不自在

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*26.

我的情感容易受到傷害

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*27.

感到別人不理解您不同情您

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*28.

感到人們對(duì)你不友好不喜歡您

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*29.

感到比不上他人

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*30.

當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*31.

感到對(duì)別人神經(jīng)過(guò)敏

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*32.

感到在公共場(chǎng)合吃東西很不舒服

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*33.

對(duì)異性的興趣漸退

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*34.

感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*35.

想結(jié)束自己的生命

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*36.

容易哭泣

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*37.

感到受騙，中了圈套或有人想抓您

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*38.

經(jīng)常責(zé)怪自己

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*39.

感到孤獨(dú)

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*40.

感到苦悶

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*41.

過(guò)分擔(dān)憂

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*42.

對(duì)事物不感興趣

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*43.

感到對(duì)前途沒(méi)有希望

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*44.

感到任何事情都很難做

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*45.

感到自己沒(méi)有什么價(jià)值

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*46.

神經(jīng)過(guò)敏，心中不踏實(shí)

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*47.

發(fā)抖

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*48.

無(wú)緣無(wú)故的突然感到害怕

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*49.

感到害怕

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*50.

心跳得很厲害

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*51.

感到緊張或容易緊張

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*52.

一陣陣恐懼或驚恐

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*53.

感到坐立不安，心神不寧

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*54.

感到熟悉的東西變成陌生或不象是真的

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

*55.

感到要趕快把事情做完

沒(méi)有很輕中等偏重嚴(yán)重

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