上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院

研究背景

與椎管內(nèi)麻醉相比，剖宮產(chǎn)中使用全身麻醉與死亡、新生兒抑郁和子宮收縮乏力的風(fēng)險增加有關(guān)。因此，成功的剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉已成為高質(zhì)量治療的標(biāo)志。然而，剖宮產(chǎn)過程中的疼痛會造成嚴重的痛苦和創(chuàng)傷，這是產(chǎn)科麻醉中主要的投訴點。英國皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院（RCoA）發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建議在第4類剖宮產(chǎn)中（即擇期剖宮產(chǎn)），僅有不到1%的椎管內(nèi)麻醉失敗需要轉(zhuǎn)為全身麻醉的，在2–3類剖宮產(chǎn)中（即緊急但沒有立即威脅婦女或胎兒的生命）為5%以下，在1類剖宮產(chǎn)率中（即有立即威脅婦女和胎兒生命的緊急情況）為15%以下。

在產(chǎn)科麻醉文獻中，椎管內(nèi)麻醉失敗需要轉(zhuǎn)為全身麻醉的發(fā)生率從0%到1.9%不等。當(dāng)椎管內(nèi)麻醉失敗的定義擴大到包括重復(fù)椎管內(nèi)麻醉或需要補充鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜時，發(fā)生率增加到2.7%至10.2%。產(chǎn)科人群中與失敗相關(guān)的因素包括早產(chǎn)、低體重新生兒、初產(chǎn)婦、非高加索人種、手術(shù)緊急性、手術(shù)持續(xù)時間超過90分鐘、產(chǎn)后絕育、L4/5椎體水平穿刺點、>1次椎管內(nèi)麻醉嘗試、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗與鞘內(nèi)無阿片類藥物。量化這些風(fēng)險因素的預(yù)測價值可能有助于臨床醫(yī)生預(yù)測和減少椎管內(nèi)麻醉的失敗。

本次研究的主要目的是確定剖宮產(chǎn)腰麻失敗的發(fā)生率，定義為在剖宮產(chǎn)中，注射鞘內(nèi)藥物后1小時內(nèi)需要再次麻醉（全身麻醉或椎管內(nèi)操作）。研究假設(shè)失敗率為5%，其中1%轉(zhuǎn)為全身麻醉。次要目標(biāo)是確定產(chǎn)科人群中腰麻失敗的預(yù)測因素，并量化其在失敗預(yù)測模型中的相對重要性。

研究方法

本次研究對2010年9月28日至2019年9月30日期間在IWK健康中心進行的所有剖宮產(chǎn)的電子麻醉記錄進行了回顧性調(diào)查。對手術(shù)方式和首次麻醉技術(shù)進行了數(shù)據(jù)提取，這兩個都是記錄中的離散變量。在此期間，10033份剖宮產(chǎn)麻醉記錄中，5361份是在腰麻下進行的。排除了硬膜外、腰-硬聯(lián)合麻醉（CSE）或全身麻醉作為首選麻醉方式進行的任何剖宮產(chǎn)，包括接受過硬膜外或CSE分娩鎮(zhèn)痛的剖宮產(chǎn)、涉及研究藥物的剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)中進行子宮切除術(shù)，以及剖宮產(chǎn)中計劃腰麻但未成功（例如，插入了針頭，但無法吸出腦脊液）。

該研究的主要結(jié)果是，在鞘內(nèi)注射局麻藥后腰麻失敗的發(fā)生率。腰麻失敗被定義為需要在初始麻醉后1小時內(nèi)提供替代麻醉劑，如再次腰麻、新的硬膜外麻醉或CSE，或轉(zhuǎn)為全麻。次要結(jié)果是在初始腰麻后1小時內(nèi)需要補救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜。補救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜定義為靜脈注射（IV）芬太尼>100μg；靜脈注射>2 mg咪達唑侖；任何量的靜脈注射氯胺酮、丙泊酚、嗎啡、氫嗎啡酮、瑞芬太尼或舒芬太尼；和/或吸入笑氣。

根據(jù)已知的預(yù)測因素和與腰麻失敗的可能關(guān)聯(lián)因素，從數(shù)據(jù)庫中提取與腰麻有效性相關(guān)的麻醉、醫(yī)療、外科手術(shù)和人口統(tǒng)計信息。每位患者提取以下數(shù)據(jù)：年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、既往剖宮產(chǎn)史、手術(shù)切口類型、伴隨的輸卵管結(jié)扎、手術(shù)持續(xù)時間（皮膚切口至皮膚閉合）、孕周、產(chǎn)次、新生兒出生體重、精神病史，與困難的椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的疾病史（強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性/銀屑病關(guān)節(jié)炎、硬皮病、脊柱側(cè)彎、神經(jīng)纖維瘤病和舒爾曼?。?、腰麻的體位（側(cè)位或坐位）、穿刺間隙、腰麻針規(guī)格和類型、臨床醫(yī)生記錄的嘗試次數(shù)、藥物比重，鞘內(nèi)布比卡因的劑量，鞘內(nèi)芬太尼的劑量，鞘內(nèi)嗎啡的劑量，以及置管期間的感覺異?；虺鲅?/p>

研究結(jié)果

在5361例腰麻下剖宮產(chǎn)中，113名婦女在腰麻后1小時內(nèi)需要更換麻醉方式，腰麻失敗率為2.1%。在這一組中，37例被轉(zhuǎn)為全身麻醉（0.7%），10例需要再次腰麻或CSE（0.2%），68例需要新的硬膜外麻醉（1.3%），其他106名婦女中，麻醉醫(yī)生腰麻后1小時內(nèi)給予了補救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜（2.0%）。這組患者包括88名接受靜脈注射鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜的患者（1.6%）和25名接受吸入笑氣的患者（0.5%）。將這兩組患者結(jié)合起來，5361名接受腰麻的剖宮產(chǎn)女性中有219名（4.1%）需要更換麻醉方式或使用鎮(zhèn)靜劑。

腰麻失敗的最重要預(yù)測因素是既往剖宮產(chǎn)史（比值比[OR]，11.33；95%置信區(qū)間[CI]，7.09-18.20；P < .001），輸卵管結(jié)扎術(shù)（OR，8.23；95%CI，3.12-19.20；P<.001），低體重指數(shù)（BMI）（kg·m?2，OR，0.94；95%CI，0.90-0.98；P = .005），以及更長的手術(shù)時間（分鐘，OR，1.02；95%CI，1.01–1.03；P = .006）。剖宮產(chǎn)史是最重要的風(fēng)險因素，在所有檢查的預(yù)測因素預(yù)測的17%中占 9.6%。

研究結(jié)論

該研究中，4.1%腰麻未能提供無痛的手術(shù)。既往剖宮產(chǎn)史是腰麻失敗最重要的預(yù)測因素。其他重要的預(yù)測因素包括輸卵管結(jié)扎、較低的BMI和更長的手術(shù)時間。

點評

本次研究中的腰麻失敗率在RCoA確定的目標(biāo)范圍內(nèi)，并與其他發(fā)達國家的研究結(jié)果一致。多變量結(jié)果和優(yōu)勢分析表明，腰麻失敗的最重要預(yù)測因素是既往剖宮產(chǎn)史。前一次分娩留下的疤痕可能會變?yōu)楦鼜娏业氖中g(shù)刺激，以及手術(shù)中需要更深的阻滯。但是在單變量分析中，剖宮產(chǎn)的數(shù)量與失敗沒有顯著關(guān)聯(lián)，因此不能得出結(jié)論，既往手術(shù)數(shù)量的增加會增加風(fēng)險。其他導(dǎo)致優(yōu)勢模型變化的患者預(yù)測因素是小孕周和低體重指數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻失敗的風(fēng)險更大?？赡苁且驗樵绠a(chǎn)產(chǎn)婦的子宮較小導(dǎo)致主動脈腔受壓較少，從而導(dǎo)致硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔容積相對較大。相似的，BMI較低的患者可能也會有較小的腹腔內(nèi)壓力和較大的蛛網(wǎng)膜下腔容積，從而增加了失敗的風(fēng)險。

輸卵管結(jié)扎術(shù)是本次研究模型中第二重要的失敗預(yù)測因素，也是最重要的手術(shù)風(fēng)險因素，有相關(guān)研究也認為產(chǎn)后絕育術(shù)是腰麻失敗的獨立危險因素。該手術(shù)需要額外的手術(shù)操作環(huán)節(jié)，并且史在剖宮產(chǎn)后期腰麻阻滯可能消退時進行的。手術(shù)持續(xù)時間每增加1分鐘，失敗幾率增加1.02，或每小時手術(shù)中失敗幾率增加約3.3倍。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時間超過90分鐘會增加腰麻失敗的風(fēng)險。在出現(xiàn)急性胎兒窘迫的情況下，腰麻更有可能失效。在本次研究中，與選擇性手術(shù)相比，急診手術(shù)中腰麻失敗需要更換麻醉方式的幾率高68%。緊急情況使腰麻更加困難，并限制了使阻滯充分起效的時間。

唯一重要的麻醉相關(guān)的預(yù)測因素是穿刺間隙的選擇，L4/5間隙的腰麻比選擇L2/3或L3/4的腰麻失敗風(fēng)險更高。為了安全起見，通常選擇較低的間隙，但可能需要較大的劑量來達到足夠的平面。另外也有可能因為脊柱的變形導(dǎo)致局麻藥擴散受限。

這是一項回顧性的單中心研究，也有幾個局限性。由于是單中心，麻醉醫(yī)生的麻醉方案都比較類似，這就可以解釋為什么在評估布比卡因、芬太尼和嗎啡劑量時結(jié)果沒有差異。另一個局限是，更換麻醉方式或進行相關(guān)補救的決定是由臨床醫(yī)生自行決定。此外，腰麻后的感覺和運動阻滯平面并沒有體現(xiàn)出來。

曹惠敏 編譯

徐子鋒 審校

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