南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

前言

產(chǎn)后抑郁（PPD）是一種常見而嚴(yán)重的心理健康問題，與產(chǎn)婦的痛苦及嬰兒的眾多負(fù)面影響相關(guān), 大約影響了全球20 ~ 40%的產(chǎn)婦。中國產(chǎn)婦PPD的發(fā)病率為6.5 ~ 29.5%。未經(jīng)治療的PPD與一系列負(fù)面后果相關(guān)，包括自殺、殺嬰和新生兒的長期行為后果（例如抑郁、暴力和攻擊）。因此，盡早識別患有產(chǎn)后抑郁癥的高風(fēng)險女性尤為重要。PPD發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)危險因素已被社會廣泛關(guān)注。  

PPD的危險因素包括人格障礙、分娩恐懼、分娩疼痛、母親鎮(zhèn)痛意愿和分娩方式。疼痛是PPD發(fā)展的一個眾所周知的危險因素。分娩疼痛的強(qiáng)度與產(chǎn)后早期情緒障礙的風(fēng)險有關(guān)，產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度可以預(yù)測產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（LEA）是緩解分娩疼痛、提高產(chǎn)婦舒適度的有效方法。近年來，關(guān)于LEA對產(chǎn)婦PPD產(chǎn)生影響的研究較多。對于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，分娩期間接受LEA已被證明可降低PPD的風(fēng)險。有研究調(diào)查了產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛意愿和PPD之間的關(guān)系，結(jié)果表明，當(dāng)產(chǎn)婦沒有按預(yù)期分娩時，尤其是最初不打算使用LEA但最終接受LEA時，PPD的風(fēng)險會增加。鎮(zhèn)痛預(yù)期的不滿足或個人意愿的不匹配可能與PPD的發(fā)生有關(guān)。此外，研究表明剖宮產(chǎn)（CS）與PPD高風(fēng)險相關(guān)，尤其是緊急剖宮產(chǎn)（EmCS）。  

然而，沒有研究調(diào)查PPD的風(fēng)險是否會在分娩意愿失敗的產(chǎn)婦中增加。大多數(shù)中國產(chǎn)婦更喜歡陰道分娩，這可能與產(chǎn)后恢復(fù)和對新生兒的好處有關(guān)。但現(xiàn)實中，由于臨產(chǎn)停滯、宮縮微弱、胎心過慢/過快、產(chǎn)婦發(fā)熱等緊急情況，會導(dǎo)致部分產(chǎn)婦分娩意愿落空。由于分娩意愿的不匹配和意外的疼痛，這類產(chǎn)婦發(fā)生PPD的風(fēng)險可能會增加。目前還沒有研究探討產(chǎn)婦分娩意愿、LEA和PPD之間的關(guān)系。  

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科的這項研究旨在探討產(chǎn)婦分娩意愿、LEA與產(chǎn)后PPD之間的關(guān)系，并篩查產(chǎn)后3個月PPD的危險因素。他們假設(shè)分娩意愿失敗且陰道試產(chǎn)沒有LEA的產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個月有更高的PPD風(fēng)險。這項工作的結(jié)果可以幫助我們?yōu)楫a(chǎn)婦提供更好的疼痛管理建議，并為PPD高危女性盡早提供適當(dāng)?shù)男睦碜稍?，以降低PPD的風(fēng)險[1]。  

方法 該研究是一項前瞻性隊列研究。從2021年5月1日至2021年9月30日，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院招募了574名產(chǎn)婦，其中451人完成了3個月的隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ASA分類II ~ III；硬膜外麻醉無禁忌癥；單胎妊娠；有意順產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估后，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)（包括子宮疤痕、妊娠期高血壓、子癇前期）。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周＜37周；溝通障礙；既往有抑郁癥或精神疾病史；懷孕期間診斷為抑郁癥和使用抗抑郁藥；無法提供知情同意。在數(shù)據(jù)收集前，所有參與者均獲得書面知情同意。 對所有進(jìn)入產(chǎn)房分娩并符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，通過訪談和問卷收集數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計學(xué)資料、孕前病史（包括痛經(jīng)、經(jīng)前綜合征、內(nèi)科疾病、婦科疾病、既往手術(shù)、異常妊娠）、孕期情況（計劃懷孕、定期檢查、孕期飲酒或吸煙、孕期壓力事件、影響日常生活的慢性疼痛、妊娠并發(fā)癥）、產(chǎn)前生化指標(biāo)（血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白）、母親心理狀況（性格評估、心理問卷得分）及配偶資料。 

采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評估產(chǎn)前抑郁癥狀。這是一份自我報告的十項問卷，每項得分0 ~ 3分，總分0 ~ 30分。得分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重，10分及以上定義為PPD。在情緒健康和心理社會功能方面，EPDS得分在這個范圍內(nèi)的產(chǎn)婦與被篩查為“可能的臨床抑郁癥”的產(chǎn)婦之間沒有差異。采用Zung焦慮自評量表（SAS）對產(chǎn)婦焦慮程度進(jìn)行評估。這是一個包含20個項目的量表，每個項目的分?jǐn)?shù)1 ~ 4分，總分25 ~ 100分。得分越高，焦慮發(fā)作的頻率越高。社會支持評定量表（SSRS）用于評估社會支持程度。這是一個包含10個項目的量表，總分12 ~ 66分。得分越高，社會支持越好。采用充實婚姻滿意度量表（EMS）對婚姻滿意度進(jìn)行評價，總分10 ~ 50分。得分越高，婚姻滿意度越高。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估產(chǎn)婦產(chǎn)前1個月的睡眠質(zhì)量，總分0 ~ 21分。0 ~ 5分：睡眠質(zhì)量很好；6 ~ 10分：睡眠質(zhì)量還可以；11~15分：睡眠質(zhì)量一般；16 ~ 21分: 睡眠質(zhì)量差。  

產(chǎn)時資料包括分娩意愿是否達(dá)成（YES：分娩意愿達(dá)成，陰道分娩成功；NO：分娩意愿失敗，陰道試產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)入CS），使用LEA （YES：使用LEA；NO：未使用LEA），分娩時家庭陪伴（允許一名家庭成員在產(chǎn)房陪伴母親分娩），出血量，整個分娩過程中最高數(shù)值評分量表（NRS，范圍為0 ~10，其中0 =無痛，10 =最痛）評分（每小時記錄一次）和新生兒數(shù)據(jù)。   對于順產(chǎn)的產(chǎn)婦，記錄分娩時間和外陰切開術(shù)的使用情況。對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)時無LEA者行脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉；否則，通過留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行硬膜外麻醉（手動注射2%利多卡因10ml，5min后評估阻滯水平。如未達(dá)到預(yù)期水平，則加入2%利多卡因5 ml，總量一般不 > 20 ml）。記錄麻醉開始時間、從皮膚切開到新生兒分娩的時間、手術(shù)時間、配合程度、情緒波動、宮頸開口程度。   陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后疼痛由產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)科病房管理。常用按摩和熱敷來緩解疼痛，必要時也可使用鎮(zhèn)痛藥（直腸給藥雙氯芬酸鈉栓劑，使用后應(yīng)暫停哺乳12小時）。所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均于術(shù)后24 ~ 48 h給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況配制處方。

分娩后第一天進(jìn)行第一次隨訪，記錄母嬰是否在同一房間，母嬰是否親密接觸（新生兒吸吮母親乳頭）及1天NRS評分。產(chǎn)婦回答“整個圍產(chǎn)期的護(hù)理體驗”，采用10分制計分評價圍產(chǎn)期護(hù)理滿意度。第二次隨訪于產(chǎn)后第3個月，通過微信在線發(fā)放問卷，獲取EPDS評分結(jié)果。為了減少隨訪率的損失，安排了專員連續(xù)5天與產(chǎn)婦聯(lián)系。如果5天后無反應(yīng)，則考慮失訪。   根據(jù)以往相關(guān)文獻(xiàn)，該研究假設(shè)分娩意愿失敗且在陰道試產(chǎn)期間未接受LEA的婦女有更高的PPD發(fā)病率。初步估計這些女性的PPD發(fā)病率（40 %）是其他中國女性（20 %）的兩倍。取α = 0.05，試驗功率為90 %。采用PASS 15.0軟件計算樣本量為346例。考慮到隨訪的丟失和20%的退出率，最終納入433名產(chǎn)婦。   根據(jù)是否滿足產(chǎn)婦分娩意愿，分娩時是否接受LEA，將隊列分為4組進(jìn)行比較（表1）。使用SPSS 25.0版（IBM, Armonk, NY）和R（4.1.0版）進(jìn)行統(tǒng)計分析。  

主要結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后3個月診斷為PPD，定義為EPDS評分≥10分。主要研究目的，采用卡方檢驗比較T/NLEA組與其他隊列組（其他3個組合）產(chǎn)后3個月PPD的發(fā)生率。研究分娩意愿與PPD之間的關(guān)系：V/ LEA vs. T/LEA, V/NLEA vs. T/NLEA；研究LEA和PPD之間的關(guān)系：V/LEA vs. V/NLEA, T/LEA vs. T/NLEA。

結(jié)果 從2021年5月1日至2021年9月30日，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行的這項研究包括590名產(chǎn)婦。共有16位產(chǎn)婦因早產(chǎn)（N = 12）、溝通障礙（N = 1）或抑郁史（N = 3）而被排除在外。其中完成3個月隨訪的451例（78.6%），四組間隨訪損失率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p = 0.887）。共有346位（76.7%）產(chǎn)婦分娩意愿實現(xiàn)，105位（23.3%）產(chǎn)婦分娩意愿失敗。在陰道試產(chǎn)期間，304名（67.4%）產(chǎn)婦接受LEA, 147名（32.6%）產(chǎn)婦不接受LEA。就接受LEA的產(chǎn)婦人數(shù)而言，分娩意愿實現(xiàn)的產(chǎn)婦組和分娩意愿失敗的產(chǎn)婦組之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異（p = 0.673）（圖1）。

在人口學(xué)資料中（表2），V/NLEA組產(chǎn)婦年齡明顯大于V/LEA組(p = 0.032)， V/NLEA組初產(chǎn)婦比例明顯低于其他各組(p <0.001)。

產(chǎn)時資料中(表3)，T/LEA組和T/NLEA組出血量明顯多于V/LEA組和V/NLEA組（p <0.001），最高NRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p = 0.009），但經(jīng)多次比較（Bonferroni校正），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。V/LEA組的產(chǎn)程（第一、第二產(chǎn)程）長于V/NLEA組（p <0.001），且V/LEA組會陰切開率較高（p <0.001）。T/LEA組EmCS前宮頸開口程度高于T/NLEA組（p <0.001）。在logistic回歸分析中，結(jié)果顯示第一產(chǎn)程，第二產(chǎn)程，外陰切開術(shù)和EmCS前宮頸開口度與3個月時抑郁發(fā)生率無相關(guān)性。

產(chǎn)后1天數(shù)據(jù)（表4）中，T/ LEA組母嬰密切接觸（新生兒吸吮母親乳頭）率低于V/LEA組和V/NLEA組（p < 0.001）。T/LEA組NRS評分顯著高于其他各組（p < 0.001）。T/ LEA組護(hù)理滿意度顯著低于其他各組（p = 0.011）。

隨訪3個月，產(chǎn)后3個月PPD總發(fā)生率為28.8%，V/LEA組28.1%，V/NLEA組28.8%，T/LEA組37.7%，T/NLEA組16.7%。在主要結(jié)局方面，T/NLEA組中有6人在產(chǎn)后3個月被診斷為PPD，其他組有124人。與其他組相比，T/NLEA組PPD的比值比（OR）為0.469，率差（RD）為13.21% 。   為了評估不匹配的分娩意愿對PPD的影響，進(jìn)行了二次比較: V/LEA vs. T/LEA和V/NLEA vs. T/ NLEA。與V/LEA組相比，T/LEA組PPD的OR為1.548， RD為9.60%。與V/NLEA組相比，T/NLEA組PPD的比值比為0.494，RD為12.16% 。   為了評估LEA對PPD的影響，進(jìn)行了二次比較: V/LEA vs V/NLEA, T/LEA vs T/NLEA。與V/ LEA組相比，V/NLEA組PPD的OR為1.037， RD為0.740% 。與T/LEA組比較，T/NLEA組PPD的OR為0.331 ，RD為21.01% 。   評估影響之間的交互作用，不匹配的分娩意愿與不使用LEA的分娩之間不存在負(fù)相加交互作用。分娩意愿失敗且在陰道試產(chǎn)期間未接受LEA的母親在產(chǎn)后3個月時沒有更高的PPD風(fēng)險，這表明未滿足的分娩意愿和意外疼痛與負(fù)面結(jié)果無關(guān)。調(diào)整各組間的混雜因素（年齡、初產(chǎn)婦、出血量、最高NRS評分、母嬰密切接觸、1天NRS評分和護(hù)理滿意度）后，研究人員仍未發(fā)現(xiàn)不匹配的分娩意愿、LEA的使用和PPD之間存在相關(guān)性。   對所有因素進(jìn)行單因素logistic回歸，并將p < 0.1的變量和感興趣的變量（分娩意愿，LEA）納入多元logistic回歸。以下變量包括：不匹配的分娩意愿、LEA的使用、懷孕期間的壓力事件、影響日常生活的慢性疼痛、產(chǎn)前EPDS、SAS、SSRS、EMS、PSQI評分、分娩時的家庭陪伴、最高NRS評分、1天NRS評分、5分鐘的Apgar評分和護(hù)理滿意度。多因素logistic回歸結(jié)果顯示，影響日常生活的慢性疼痛、產(chǎn)前EPDS、SAS、SSRS評分、分娩時家人陪伴、1天NRS評分與產(chǎn)后3個月PPD高風(fēng)險顯著相關(guān)（p < 0.05）（圖2）。將上述6個危險因素擬合成logistic回歸模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗證明模型校正良好。同時繪制受試者工作特征曲線（ROC），AUC = 0.871（0.836, 0.906）。

結(jié)論

綜上所述，該研究未發(fā)現(xiàn)分娩意愿失敗、LEA的使用與3個月PPD風(fēng)險之間存在顯著相關(guān)性。即使在對混雜因素進(jìn)行校正后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)聯(lián)。影響日常生活的慢性疼痛、產(chǎn)前EPDS、SSRS、SAS評分、分娩時家庭陪伴、1天NRS評分與3個月PPD的發(fā)生顯著相關(guān)。

述評

該研究結(jié)果顯示，28.8%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個月患有抑郁癥。在對混雜因素進(jìn)行校正后，不匹配的分娩意愿和分娩時使用LEA與3個月時抑郁的發(fā)生無關(guān)。在logistic回歸分析中，影響日常生活的慢性疼痛、產(chǎn)前EPDS、SAS、SSRS評分、分娩時家庭陪伴、1天NRS評分與PPD顯著相關(guān)（p < 0.05）。產(chǎn)時資料分析發(fā)現(xiàn)V/LEA組分娩時間（第一、第二產(chǎn)程）較V/NLEA組更長，外陰切開率較高，這可能與V/LEA組初產(chǎn)婦比例較高有關(guān)。較長的分娩時間和較高的外陰切開率可能會導(dǎo)致分娩體驗較差，可能會增加PPD的風(fēng)險，因此，LEA的最終益處可能被低估了。對實現(xiàn)分娩意愿的產(chǎn)婦進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和外陰切開術(shù)與3個月時PPD發(fā)生率無相關(guān)性。T/LEA組EmCS前宮頸開口程度高于T/NLEA組，這意味著T/LEA組陰道試產(chǎn)時間可能比T/NLEA組更長。較長時間的疼痛可能會增加產(chǎn)婦患PPD的風(fēng)險，因此LEA的潛在益處可能會被掩蓋。對分娩意愿失敗的產(chǎn)婦進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示EmCS前宮頸開口程度與產(chǎn)后3個月PPD的發(fā)生無關(guān)。 以往的研究探討了分娩方式對PPD的影響，但結(jié)果并不一致。一些研究表明，分娩方式與PPD無關(guān)，而其他人則認(rèn)為剖宮產(chǎn)是PPD的危險因素。上述先前的研究，側(cè)重于陰道分娩和CS人群，排除了分娩意愿不一致的女性（陰道試產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)移到EmCS），這組產(chǎn)婦不僅經(jīng)歷了陰道分娩的痛苦，還經(jīng)歷了EmCS的侵襲性，這可能會使這類產(chǎn)婦患PPD的風(fēng)險更高。該研究最終結(jié)論與最初的猜想相反，這是很有意義的。研究結(jié)果表明，不匹配的分娩意愿不會增加產(chǎn)后3個月PPD的風(fēng)險。   過去許多研究探討了LEA的使用與PPD發(fā)生之間的關(guān)系，但結(jié)論不一致。一些研究得出結(jié)論，在分娩期間使用LEA來緩解分娩疼痛并不能降低PPD的風(fēng)險，而其他人則表明使用LEA可以降低PPD的風(fēng)險。有研究還表明LEA實際上與PPD風(fēng)險增加有關(guān)。上述試驗僅評估了陰道分娩成功的產(chǎn)婦使用LEA和PPD之間的關(guān)系，不包括陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦。該研究一些結(jié)論與以往研究報告的結(jié)果一致，即分娩期間使用LEA并不能降低分娩意愿實現(xiàn)（陰道分娩成功）的產(chǎn)婦發(fā)生3個月PPD的風(fēng)險。同樣，LEA也不能降低分娩意愿失?。幍涝嚠a(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)入EmCS）的產(chǎn)婦3個月PPD的發(fā)生率?？傊琇EA的使用并沒有降低產(chǎn)后3個月抑郁的風(fēng)險，無論是分娩意愿實現(xiàn)的還是分娩意愿失敗的產(chǎn)婦。  

此外，該研究還篩選了經(jīng)歷陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生PPD的危險因素:影響日常生活的慢性疼痛、產(chǎn)前EPDS、SSRS、SAS評分、分娩期間的家庭陪伴和1天NRS評分。分娩意愿的失敗和LEA的使用與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生無關(guān)，而心理社會因素和疼痛因素起著更重要的作用。與分娩時的短期疼痛相比，妊娠期間長期慢性疼痛和產(chǎn)后早期疼痛在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中起著更重要的作用。這些結(jié)果表明，產(chǎn)婦在妊娠期間的身體疼痛經(jīng)歷、產(chǎn)前經(jīng)歷的抑郁和焦慮程度、來自社會和家庭的支持、分娩期間的家庭陪伴以及產(chǎn)后早期疼痛的經(jīng)歷對產(chǎn)后抑郁的發(fā)展尤為重要。更好的產(chǎn)前教育、分娩時的護(hù)理和產(chǎn)后疼痛控制可能會降低產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險。此外，醫(yī)生、產(chǎn)婦本人和她們的家庭應(yīng)該更多地關(guān)注她們的心理健康狀況。為抑郁癥高危女性提供早期心理咨詢建議，可能是減少產(chǎn)后抑郁發(fā)生的有效途徑。 

該研究也有一些局限性。首先，作為一項觀察性研究，產(chǎn)前人口學(xué)資料在組間分布不均勻，但在臨床實踐中出于倫理考慮，不能將產(chǎn)婦隨機(jī)分為有LEA組或無LEA組，采用了統(tǒng)計學(xué)校正的方法，盡量減少混雜因素對結(jié)果的干擾，因此該觀察性研究的結(jié)果仍有相當(dāng)大的參考價值。其次，在隨訪3個月時，該研究只記錄了EPDS評分，沒有記錄疼痛評分，也沒有評估產(chǎn)后慢性疼痛與PPD的相關(guān)性。第三，對于這些需要EmCS的產(chǎn)婦，更可能的心理后遺癥是與創(chuàng)傷相關(guān)的經(jīng)歷，而該研究只關(guān)注抑郁和焦慮。第四，雖然該研究收集的總體樣本量充足，但產(chǎn)后3個月出現(xiàn)PPD的產(chǎn)婦相對較少，這可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。最后，該研究旨在比較分娩意愿失敗且未接受LEA（陰道試產(chǎn)期間）的產(chǎn)婦與其他隊列的產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月PPD的發(fā)生率，并評估分娩意愿、LEA使用和產(chǎn)后3個月PPD之間的關(guān)系。因此，該研究的二次比較結(jié)果可能是無效的。

周子瑜 編譯  孫嘯云 馮善武 審校

參考文獻(xiàn)：1. Zhuang J, Chen Q, Liu C, Zuo R, Zhang Y, Dang J, Wang Z. Investigating the association between maternal childbirth intention, labor epidural analgesia, and postpartum depression: A prospective cohort study. J Affect Disord. 2023 Mar 1; 324: 502-510.    

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