文章來(lái)源：中華糖尿病雜志, 2022,14(9) : 881-933
作者：中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理分會(huì) 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì)
通信作者：陳偉，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com
第三章 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素對(duì)糖尿病的影響
MNT的實(shí)施重點(diǎn)是調(diào)整能量及營(yíng)養(yǎng)素的供給，本指南中針對(duì)能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素對(duì)糖尿病的影響進(jìn)行敘述。
一、能量
合理攝入能量是預(yù)防糖尿病的發(fā)生以及T2DM患者營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。目前歐美國(guó)家指南均建議實(shí)行個(gè)體化能量攝入，既要調(diào)整能量攝入把體重控制在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，又要符合中國(guó)居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營(yíng)養(yǎng)素合理攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。目前，我國(guó)T2DM多采用通用系數(shù)法，即根據(jù)理想體重計(jì)算能量供給量，但也有學(xué)者對(duì)比了間接能量測(cè)試法和通用系數(shù)法，提示78.9%超重/肥胖T2DM患者采用每日25 kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重（ideal body weight，IBW）可能低估了能量需求［19］。T2DM患者能量攝入受多種因素影響，需要結(jié)合個(gè)體情況而定。
研究顯示，78.2%的T2DM患者處于超重或肥胖狀態(tài)［20］，ADA推薦糖尿病患者采用任何有助于降低體重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建議在原有能量需要的基礎(chǔ)上減少500~750 kcal/d以達(dá)到控制體重的目的［21, 22］，因此，限能量飲食是糖尿病飲食干預(yù)的方式之一。根據(jù)限制程度可分為低能量飲食（low calorie diet，LCD）和極低能量飲食（very low calorie diet，VLCD）。LCD通常指能量攝入控制在800~1 500 kcal/d，VLCD則指總能量攝入<800 kcal/d。根據(jù)限制時(shí)間的長(zhǎng)短可分為短期（<9 d）和長(zhǎng)期限食。根據(jù)限制的連續(xù)性可分為間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）和持續(xù)性能量限制（continuous energy restriction，CER）。在IER的限食日，能量供給通常為正常需求的0~25%（<800 kcal/d）。IER短時(shí)間內(nèi)依從性可達(dá)93%［23］。IER期間可能會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生，特別在注射胰島素或服用磺脲類(lèi)藥物時(shí)更易出現(xiàn)。超重/肥胖的T2DM患者需在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行IER，尤其需要對(duì)調(diào)整用藥、血糖監(jiān)測(cè)頻率、液體攝入等方面給予重視［24］。
問(wèn)題1：糖尿病患者適宜的能量范圍是多少？
糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，以達(dá)到或維持理想體重，又能滿足不同情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求的目標(biāo)（B，強(qiáng)推薦）
目前關(guān)于我國(guó)糖尿病患者能量需要量的研究較少，國(guó)外學(xué)者采用不同的能量測(cè)定/計(jì)算法進(jìn)行研究，結(jié)果均顯示血糖水平是影響能量消耗的因素之一。我國(guó)2018年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)》及《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，能量推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)均建議采用通用系數(shù)方法，按照每天25~30 kcal/kg IBW計(jì)算能量攝入，再根據(jù)身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)度、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)（表4）［2，25］。
問(wèn)題2：低熱量飲食/極低熱量飲食是否有助于T2DM患者的血糖管理？
1.短期內(nèi)（<1年）LCD有助于超重/肥胖糖尿病患者的體重和血糖管理（A，強(qiáng)推薦）
2.VLCD短期內(nèi)有助于改善T2DM患者的FBG、HbA1c、胰島素抵抗、體重等指標(biāo)（C，弱推薦），但可能發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，不推薦長(zhǎng)期接受VLCD（C，強(qiáng)推薦）
多項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，800~1 100 kcal/d的LCD干預(yù)4周至1年，超重/肥胖T2DM患者的體重、FBG、HbA1c、用藥種類(lèi)和劑量等指標(biāo)顯著下降［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36］，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。6項(xiàng)短期（≤9 d）小樣本觀察性研究結(jié)果顯示，VLCD干預(yù)后超重/肥胖T2DM患者的體重、腰圍、FBG、TG、胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo)均顯著降低，且在3個(gè)月的隨訪期內(nèi)保持平穩(wěn)［37, 38, 39, 40, 41, 42］。3項(xiàng)樣本量為11~30例的超重/肥胖T2DM患者給予VLCD干預(yù)8周并停用降糖藥，結(jié)果顯示體重、FBG、HbA1c等均顯著降低［43, 44, 45］。29例超重/肥胖T2DM患者進(jìn)行VLCD干預(yù)6個(gè)月后，體重及胰島素水平顯著下降［46］。
李春睿等［38］對(duì)20例體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.91±2.83）kg/m2的T2DM患者進(jìn)行9 d的VLCD，其中9例21人次發(fā)生了低血糖事件，最低血糖為3.1 mmol/L，有6次低血糖均發(fā)生于VLCD第6天；16例出現(xiàn)高尿酸血癥，尿酸平均值從322.20 μmol/L升高至547.40 μmol/L，限食結(jié)束時(shí)14例尿酸開(kāi)始下降，3例降至正常。張丹毓等［40］對(duì)18例BMI為（27.57±7.02）kg/m2的T2DM患者進(jìn)行9 d的VLCD干預(yù)，結(jié)果顯示8例在限食期并發(fā)低血糖，11例饑餓感明顯。
問(wèn)題3：間歇性能量限制/持續(xù)性能量限制對(duì)T2DM患者糖脂代謝和體重有何影響？
IER/CER均有利于超重/肥胖T2DM患者的血糖和體重管理，IER較CER在體重管理上更有優(yōu)勢(shì)（B，弱推薦）
2021年的一項(xiàng)Meta分析納入了7項(xiàng)研究338例BMI>35.65 kg/m2的T2DM患者，結(jié)果顯示IER與標(biāo)準(zhǔn)飲食組均能有效改善血糖，但I(xiàn)ER在體重管理方面更有優(yōu)勢(shì)［47］。對(duì)超重/肥胖T2DM患者進(jìn)行的RCT顯示，IER限食日和CER組能量攝入均為820 kcal/d，干預(yù)4周，IER組只在體重管理起始階段存在減重優(yōu)勢(shì)［39］。BMI為（35.2±5.0）kg/m2的肥胖T2DM患者，IER組限食日能量攝入為400~600 kcal/d，CER組能量攝入為1 100~1 500 kcal/d，結(jié)果顯示IER和CER均有利于肥胖T2DM患者的血糖/體重管理，但長(zhǎng)期來(lái)看兩者并無(wú)區(qū)別［48, 49, 50］。Meta分析結(jié)果顯示，IER和CER兩種飲食模式在改善空腹胰島素、血脂及低血糖發(fā)生方面相似，但I(xiàn)ER在體重管理方面更有優(yōu)勢(shì)［51］。
二、碳水化合物
對(duì)糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等宏量營(yíng)養(yǎng)素并無(wú)廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據(jù)患者的代謝狀態(tài)（如血脂、腎功能等）進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。
問(wèn)題4：攝入碳水化合物的量對(duì)于控制血糖、胰島素水平及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素有何影響？
糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜為45%~60%（B，強(qiáng)推薦）。限碳水化合物飲食，在短期（1年內(nèi)）有利于T2DM患者的血糖控制，可輕微改善TG和HDL-C水平，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期獲益（B，弱推薦）。不推薦1型糖尿病患者選擇極低碳水化合物飲食（C，強(qiáng)推薦）
一項(xiàng)納入25項(xiàng)RCT共2 421例受試者的Meta分析顯示，采用低碳水化合物飲食（供能比<26%）在3和6個(gè)月可顯著降低HbA1c，但在第12~24個(gè)月后則與碳水化合物供能比為45%~60%的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指數(shù)（glycemic index，GI）飲食、平衡膳食或ADA推薦膳食等］相比，對(duì)血糖的影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［52］。另外3項(xiàng)Meta分析也僅發(fā)現(xiàn)了低碳水化合物飲食短期對(duì)血糖改善有益而未觀察到長(zhǎng)期獲益［53, 54, 55］。
此外，低碳水化合物飲食對(duì)血脂影響的結(jié)果也存在不一致性。一項(xiàng)納入25項(xiàng)為期3~52個(gè)月RCT的Meta分析中，17項(xiàng)相關(guān)研究中僅有7項(xiàng)顯示血脂改善［53］。而另一項(xiàng)納入33項(xiàng)RCT和3項(xiàng)臨床研究的Meta分析中，20項(xiàng)相關(guān)研究中僅有5項(xiàng)報(bào)道TG水平顯著降低，降低幅度為0.1~1.6 mmol/L［54］。然而，為期18個(gè)月針對(duì)華人群體的RCT結(jié)果顯示，不限總能量的低碳水化合物飲食（<90 g/d）相較于傳統(tǒng)糖尿病平衡飲食可顯著改善血糖和藥物控制效果，并降低血壓、體重、腰圍、臀圍，同時(shí)對(duì)血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度也未見(jiàn)不良影響［56］。
一項(xiàng)評(píng)估低碳水化合物飲食和極低碳水化合物飲食對(duì)T2DM效應(yīng)和安全性的Meta分析，納入23項(xiàng)RCT共1 357例受試者，發(fā)現(xiàn)采用低碳水化合物飲食者相較于低脂飲食、低GI飲食或地中海飲食者在6個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量無(wú)明顯差異，但12個(gè)月后生活質(zhì)量和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平更差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而極低碳水化合物飲食依從性及效果低于低碳水化合物飲食［57］。在研究1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）成人及兒童的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，采用限制碳水化合物膳食2周，比較HbA1c水平、嚴(yán)重低血糖事件、每日胰島素總使用量等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)HbA1c顯著改善與無(wú)明顯改變者相當(dāng)，其總體效果尚不能評(píng)估，考慮到可能的安全性問(wèn)題，并不推薦應(yīng)用極低碳水化合物飲食［58］。
問(wèn)題5：不同食物來(lái)源的碳水化合物對(duì)于控制血糖、胰島素水平和并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素有無(wú)影響？
全谷物碳水化合物替換部分精制谷物有利于血糖、TG和體重的控制（B，強(qiáng)推薦）
一項(xiàng)RCT納入287例T2DM患者，發(fā)現(xiàn)低脂高纖維飲食相較于對(duì)照組可顯著改善FBG、TG和體重［59］。另一項(xiàng)RCT納入了185例T2DM患者，將主食替換為全谷物和豆類(lèi)（精米替換為1/3雜豆、1/3大麥、1/3全谷物，3次/d）可通過(guò)影響脂蛋白基因表達(dá)降低TG水平，對(duì)T2DM的血糖控制和脂質(zhì)代謝具有保護(hù)作用［60］。
問(wèn)題6：膳食纖維（非補(bǔ)充劑或額外添加）的含量和來(lái)源對(duì)于控制血糖及并發(fā)癥有何影響？
高膳食纖維飲食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20 g/d），有助于控制T1DM和T2DM患者的血糖，降低全因死亡率（B，強(qiáng)推薦）
添加膳食纖維可延長(zhǎng)糖尿病患者的胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善PBG代謝和長(zhǎng)期糖尿病控制。將平均年齡為（28.2±9.5）歲的T1DM患者28例分為遵循高纖維膳食組和低纖維飲食組，膳食纖維分別為（36.7±9.4）和（15.4±3.6）g/d，干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)高纖維膳食組長(zhǎng)期可行，相較于低纖維膳食組可改善血糖水平并減少低血糖次數(shù)［61］。在一項(xiàng)2 108例T1DM患者的隊(duì)列研究中，將人群按膳食中總膳食纖維、可溶性和不可溶性膳食纖維數(shù)量平均分為3組，總膳食纖維最高攝入組和可溶性膳食纖維最高攝入組心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率相對(duì)于最低攝入組顯著減少［62］。同樣，平均隨訪時(shí)間9.2年的歐洲T2DM隊(duì)列研究將人群膳食中總膳食纖維進(jìn)行四分位分組后發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入最高組相較于最低組可顯著減少死亡風(fēng)險(xiǎn)［63］。
問(wèn)題7：特定碳水化合物（蔗糖、果糖）對(duì)于控制血糖、胰島素水平等有何影響？
不推薦患者常規(guī)添加蔗糖。等能量替換/增加膳食中部分碳水化合物為蔗糖（30~50 g）并不影響血糖控制或胰島素敏感性（C，弱推薦）。等能量替換碳水化合物為高劑量添加性果糖>50 g，有增加TG的風(fēng)險(xiǎn)（C，弱推薦）
臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。對(duì)正常體重或超重的T1DM患者采用等能量替換膳食中部分碳水化合物為蔗糖［（27.3±13.5）g］并不影響胰島素需要量、人體測(cè)量指標(biāo)、體成分、血脂和血糖，然而增加了C反應(yīng)蛋白水平［64］。一項(xiàng)英國(guó)針對(duì)超重T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，每天增加攝入50 g蔗糖并不影響血糖控制或胰島素敏感性，但是仍應(yīng)考慮伴隨蔗糖攝入的其他營(yíng)養(yǎng)素（例如脂肪）的攝入量，注意避免過(guò)多的能量攝入，因此并不推薦患者常規(guī)添加蔗糖［65］。針對(duì)T1DM和T2DM患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，用等能量果糖（20~160 g/d）替代蔗糖、葡萄糖或淀粉對(duì)血脂和體重的影響存在50 g的臨界值，超量攝入可顯著升高TG水平［66, 67, 68, 69, 70］。
三、脂肪
問(wèn)題8：T2DM患者每日膳食總脂肪及各類(lèi)脂肪酸的推薦攝入量是多少？
推薦每日膳食總脂肪供能占總能量的20%~35%。強(qiáng)調(diào)脂肪的質(zhì)量重于比例，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，建議飽和脂肪酸攝入量不超過(guò)總能量的12%，反式脂肪酸不超過(guò)2%，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸（B，強(qiáng)推薦）
目前關(guān)于T2DM患者最佳膳食每日總脂肪供能比仍存在爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者的代謝目標(biāo)、合并癥、飲食模式和飲食偏好進(jìn)行個(gè)體化推薦［71］。目前國(guó)際上普遍推薦的每日總脂肪供能比為20%~35%，且強(qiáng)調(diào)脂肪的質(zhì)量比數(shù)量更為重要，建議用多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）及單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）取代部分飽和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）。在遵循地中海飲食的國(guó)家，飲食中高達(dá)40%的脂肪能量來(lái)自MUFA，對(duì)代謝結(jié)果并無(wú)不良影響［72, 73］。
有學(xué)者研究了全球5個(gè)地區(qū)共18個(gè)國(guó)家每日膳食脂肪攝入量與心血管疾病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)一定范圍內(nèi)較高SFA的攝入并不增加主要心血管疾病的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)，該研究中亞洲地區(qū)高SFA攝入量中位數(shù)為12.1%［74］，因此，建議SFA供能比不超過(guò)12%。研究顯示，用PUFA、MUFA等能量替代5%的SFA，能使冠心病風(fēng)險(xiǎn)分別下降25%及15%，而反式脂肪酸供能比增加2%可使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加16%［75, 76］。Wang等［77］發(fā)現(xiàn)，用PUFA及MUFA等能量替代5%的SFA可使人群總體死亡率降低27%和13%。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和T2DM患者中，建議選擇富含MUFA的飲食，對(duì)T2DM合并脂肪肝患者的營(yíng)養(yǎng)管理有一定的指導(dǎo)意義［78, 79］。
問(wèn)題9：糖尿病患者是否需要限制膽固醇攝入？
T2DM患者膽固醇攝入量不宜超過(guò)300 mg/d（B，弱推薦）
目前膳食膽固醇的攝入與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)尚存爭(zhēng)議，觀察性研究的結(jié)果并沒(méi)有普遍支持膳食膽固醇和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)?；?5項(xiàng)RCT的Meta分析顯示，在控制脂肪酸組成差異后，膳食膽固醇攝入量與LDL-C存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。控制SFA、MUFA與PUFA差異后的多元回歸模型顯示，膳食膽固醇每增加100 mg/d，LDL-C增加0.11~0.27 mmol/L，表明膳食膽固醇與LDL-C直接相關(guān)，建議T2DM患者膽固醇攝入量不超過(guò)300 mg/d［80］。
問(wèn)題10：補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)T2DM是否有利？
補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸有助于降低T2DM患者的TG水平，但對(duì)血糖控制的影響尚不明確（B，強(qiáng)推薦）
一項(xiàng)基于23個(gè)RCT研究的Meta分析顯示，給T2DM患者每日補(bǔ)充3.5 g ω-3 PUFA平均持續(xù)8周可顯著降低TG和極低密度脂蛋白，但對(duì)FBG、HbA1c及空腹胰島素?zé)o顯著影響［81］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)干預(yù)性研究顯示，對(duì)T2DM合并血脂異常者分別每日補(bǔ)充3 g動(dòng)、植物來(lái)源的ω-3 PUFA持續(xù)6個(gè)月，均能顯著降低血TG和TC水平，而植物性來(lái)源的ω-3 PUFA有利于改善血糖及HbA1c［82］。對(duì)空腹血糖受損或糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）的超重/肥胖者每日補(bǔ)充3 g ω-3 PUFA持續(xù)18個(gè)月可有效降低血糖，有助于延緩T2DM發(fā)展［83］。墨西哥T2DM患者每日補(bǔ)充520 mg ω-3 PUFA持續(xù)24周，對(duì)腰圍、FBG、HbA1c和脂質(zhì)譜都有所改善，胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)則均有增加［84］。目前補(bǔ)充ω-3 PUFA對(duì)血糖控制影響的相關(guān)研究異質(zhì)性較大，未來(lái)還需要更多的研究。
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