對于糖尿病治療來說，運動作為基石之一，已成為不可缺少的手段。但是，有的患者盡管運動了，并沒有取得最佳效果；有的甚至采取了不恰當?shù)倪\動，反而有損于自身健康。另一方面，從事糖尿病防治的醫(yī)務工作者在臨床實踐中口頭指導，標準不一，也導致了運動治療的依從性差。

為此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育與管理學組組織了由糖尿病學及運動醫(yī)學專家組成的專業(yè)人員，共同編寫了糖尿病運動治療指南。該指南在大量循證醫(yī)學的基礎上，開創(chuàng)性地結(jié)合糖尿病學和運動醫(yī)學的專業(yè)理論和知識，對運動治療具有規(guī)范、切實可行且盡可能直接的指導。

該指南包含 3 個要點：(1) 運動治療的理論。運動可降低疾病危險因素，通過多種途徑達到治療效果，但需要進行科學合理的運動。(2) 運動方案的實施。運動治療前進行醫(yī)學評估，嚴格把握適應證和禁忌證，采用低、中等強度的有氧運動，并與抗阻運動相結(jié)合。(3) 特殊問題的處理。包括合并不同疾病的處理、特殊代謝狀態(tài)、藥物調(diào)整、不良反應的處理。

運動治療的理論

運動可改善胰島素敏感性（推薦級別 A）、骨骼肌功能（推薦級別 A）、降低發(fā)病因素（推薦級別 B）、改善代謝紊亂（推薦級別 A）、改善不良心理狀態(tài)，對改善生活質(zhì)量有正反饋作用（推薦級別 A）。運動可通過多個途徑起到治療效果，并降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源（推薦級別 D）。本指南強調(diào)指出，排除運動禁忌證者均應參與一定的運動訓練（推薦級別 D）。

運動治療的制定、實施

制定原則

運動處方是根據(jù)病程、嚴重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運動習慣、文化背景等多種因素，用處方的形式制定的貫穿于治療全程的系統(tǒng)化、個體化運動方案 (推薦級別 B、D)。其制定應在康復醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師、運動治療師等專業(yè)人員指導下進行，并依并發(fā)癥不同有選擇性地接受各科醫(yī)師專業(yè)指導（推薦級別 B、D）。

運動治療要嚴格掌握適應證和禁忌證，以確保運動安全（推薦級別 B）。絕對適應證：糖耐量減低者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的 2 型糖尿病患者。

相對適應證：有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙的外周神經(jīng)病變等輕度合并癥者，在飲食指導和藥物控制血糖后，再進行運動療法；無酮癥酸中毒的 1 型糖尿病患者，在調(diào)整好飲食和胰島素用量基礎上進行運動治療，能有效控制血糖。

禁忌證：糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖 >16.7 mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病（血肌酐 >1.768 mmol/L）、嚴重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）、合并急性感染者。

本指南提倡進行中等強度及以下的運動。高強度運動一方面促使胰島素拮抗激素分泌，導致血糖進一步升高；另一方面還促使血漿過氧化脂質(zhì)增多，使機體處于氧化應激狀態(tài)，加重原有臟器功能損傷；而中等強度及以下運動能使肌肉有效利用葡萄糖和游離脂肪酸，有利于體內(nèi)脂肪燃燒。

以有氧運動為主，可適當輔以抗阻訓練，并且運動間隔時間不宜超過 3d，否則已獲得的胰島素敏感性會降低，運動效果及積累作用就減少。本指南推薦，每周至少進行中等強度有氧運動 150 min，鼓勵 3 次／周的低、中強度抗阻訓練。

運動治療實施前，在專業(yè)隊伍指導下進行個體化運動評估、系統(tǒng)的身體檢查，包括：醫(yī)學評估（含病史、體格檢查及治療手段）、運動基礎狀況評估、日常運動狀態(tài)評估、運動可行性評估（推薦級別 D）、并發(fā)癥的有無，其中心臟功能是必測項目。

本指南專家建議，采用功率自行車或活動平板進行心電圖負荷運動測驗。據(jù)各項檢查結(jié)果，制定個體化運動處方（推薦級別 D）。

通過記錄運動全程心率、乳酸、耗氧量、自我疲勞感覺分級等評估運動強度，進而評估運動的安全性和有效性 (推薦級別 B、D)。對運動實施具體情況的評估包括每天或每周訓練頻率、方式、總訓練時間和達至目標心率的持續(xù)時間等。長期療效評估包括代謝指標、身體素質(zhì)、身體形態(tài)指標、運動能力和生活質(zhì)量評估等。

在運動處方的實施過程中，每一次訓練課都應包括三個部分（推薦級別 B、D），即準備活動部分、基本部分（按運動處方具體實施）和整理活動部分。按處方訓練一段時期（數(shù)周或數(shù)月）后，重復接受身體檢查，以評定運動效果，遵循由少至多、由輕至重、由稀至繁、周期性、適度恢復等原則，適當調(diào)整以制定下一階段的運動處方（推薦級別 D）。

運動治療的實施

運動項目：有氧運動可改善代謝紊亂，但在糖耐量和血糖長期控制方面作用并不顯著，而完善的抗阻訓練方案，可動員更多的肌群參與運動，對血糖控制不良者有更好的控制效果，并可更大程度地改善代謝紊亂。

本指南對運動方案的細節(jié)提出了建議，建議最佳運動方案為有氧運動與抗阻訓練相結(jié)合的混合運動（推薦級別 D），并強調(diào)運動的多樣性與趣味性，以提高依從性（推薦級別 B）。不同運動方式，只要能量消耗相等，運動降血糖的效果相同（推薦級別 A）。

運動強度：低強度運動，能量代謝以利用脂肪為主；中等強度運動，則有明顯降血糖和尿糖作用。為確保鍛煉安全有效，運動強度必須控制在已確定的有效范圍之內(nèi)，>80% 最大攝氧量 ( VO2max) 的運動存在一定危險性；<50% VO2 max 的運動對老年人和心臟病患者適宜。中老年糖尿病患者，由于并發(fā)癥較多，以 50% - 60%VO2 max 的強度比較適宜（推薦級別 B）。

研究表明，低、中等強度抗阻訓練（30%、50% 最大負重運動訓練）能提高大鼠衰老進程中機體胰島素敏感性，改善體內(nèi)糖代謝調(diào)節(jié)，從而預防、延遲胰島素抵抗的產(chǎn)生。

高強度抗阻訓練，隨著阻力的增大，運動強度可達 80% - 100% 最大負重運動訓練，往往運動時間持續(xù)較為短暫。有研究表明，對于年齡在 55-80 歲的患者進行高強度抗阻訓練，血糖控制非常理想，糖化血紅蛋白 (HbAlc) 水平也顯著降低。

最常用的評估指標包括靶心率、運動時攝氧量占最大攝氧量的百分數(shù)、主觀體力感覺分級 (RPE)。在最大運動強度情況下，心率和攝氧量呈線性相關。為了方便，常用心率作為指標。RPE 亦是一個非常實用的工具，尤其適用于心律失?；颊呒靶枰褂盟幬锟刂菩穆收?。

靶心率 =（最大心率一靜息心率）×訓練強度 + 靜息心率。

運動頻率：3-7 次／周。如果每次的運動量較大，可間隔一兩天，如果每次運動量較小且身體允許，則堅持 1 次／天最為理想（推薦級別 B）。

運動持續(xù)時間：低強度、長時間的運動可以收到與高強度、短時間運動同樣的效果。目前推薦每次 20-60 min 有氧運動，有效心率的保持時間至少達到 10-30 min，不包括熱身和結(jié)束后整理運動（推薦級別 B、D）。運動強度較大時，持續(xù)時間應相應縮短，適于年齡小、病情輕、體力好的患者；強度較小時，持續(xù)時間則適當延長，適于年老者和肥胖患者。

運動時機：避免在注射胰島素和／或口服降糖藥物發(fā)揮最大效應時訓練; 胰島素依賴型患者不要在空腹時進行運動。有學者報道，餐后 90 min 進行運動與餐后 60 min 或 30 min 進行運動相比，即時降糖作用最強。

本指南還就運動治療的特殊問題，如合并不同疾病（冠心病、高血壓、下肢動脈硬化閉塞癥、神經(jīng)病變、糖尿病足病、腎病、視網(wǎng)膜病變、慢性阻塞性肺疾病）以及妊娠、特殊代謝狀態(tài)、藥物調(diào)整、不良反應等給予了建議。

運動并發(fā)癥的處理

不恰當?shù)倪\動可能會帶來不良運動反應，最常發(fā)生的是低血糖事件，本指南推薦以下急救和預防 (推薦級別 D) 措施。

(1) 現(xiàn)場處理：運動中低血糖和遲發(fā)性低血糖，均應立即進食含 10-15 g 糖類的食物，15 min 后血糖如果仍 <3.9mmol/L，再予含同等量食物。進食后未能糾正的嚴重低血糖應送醫(yī)療中心搶救。

(2) 預防措施：進行糖尿病和運動相關教育，告知低血糖的緊急處理方式，運動前藥物未減量者，運動中需注意補充糖分（如糖水或甜飲料等），胰島素注射部位原則上以腹壁臍周為佳，盡量避開運動肌群。長時間運動者，可以在運動過程中進食緩慢吸收的糖類。

低血糖的發(fā)生與運動前的血糖有關，若運動前血糖 <5.6 mmol/L，應進食糖類后再運動；睡前血糖 <7.0 mmol/L，預示夜間可能會發(fā)生低血糖，建議睡前進食一定量的糖類。

該指南為中國的臨床醫(yī)務工作者在糖尿病運動治療提供了起點。在試用的過程中，也許會發(fā)現(xiàn)其他各種特殊情況，但這些特殊情況需要對具體問題進行具體分析后再做處理。

文章摘自《中華醫(yī)學信息導報》2014 年 1 月 27 日第 29 卷第 2 期

文章作者：何民 江中立 陳偉 高民

編輯： journal003

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