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《中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》解讀

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月20日 17:27

對(duì)于糖尿病治療來說，運(yùn)動(dòng)作為基石之一，已成為不可缺少的手段。但是，有的患者盡管運(yùn)動(dòng)了，并沒有取得最佳效果；有的甚至采取了不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，反而有損于自身健康。另一方面，從事糖尿病防治的醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中口頭指導(dǎo)，標(biāo)準(zhǔn)不一，也導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)治療的依從性差。

為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育與管理學(xué)組組織了由糖尿病學(xué)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家組成的專業(yè)人員，共同編寫了糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南。該指南在大量循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性地結(jié)合糖尿病學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的專業(yè)理論和知識(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)治療具有規(guī)范、切實(shí)可行且盡可能直接的指導(dǎo)。

該指南包含 3 個(gè)要點(diǎn)：(1) 運(yùn)動(dòng)治療的理論。運(yùn)動(dòng)可降低疾病危險(xiǎn)因素，通過多種途徑達(dá)到治療效果，但需要進(jìn)行科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)。(2) 運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施。運(yùn)動(dòng)治療前進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，采用低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。(3) 特殊問題的處理。包括合并不同疾病的處理、特殊代謝狀態(tài)、藥物調(diào)整、不良反應(yīng)的處理。

運(yùn)動(dòng)治療的理論

運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性（推薦級(jí)別 A）、骨骼肌功能（推薦級(jí)別 A）、降低發(fā)病因素（推薦級(jí)別 B）、改善代謝紊亂（推薦級(jí)別 A）、改善不良心理狀態(tài)，對(duì)改善生活質(zhì)量有正反饋?zhàn)饔茫ㄍ扑]級(jí)別 A）。運(yùn)動(dòng)可通過多個(gè)途徑起到治療效果，并降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源（推薦級(jí)別 D）。本指南強(qiáng)調(diào)指出，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證者均應(yīng)參與一定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（推薦級(jí)別 D）。

運(yùn)動(dòng)治療的制定、實(shí)施

制定原則

運(yùn)動(dòng)處方是根據(jù)病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、文化背景等多種因素，用處方的形式制定的貫穿于治療全程的系統(tǒng)化、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案 (推薦級(jí)別 B、D)。其制定應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)治療師等專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，并依并發(fā)癥不同有選擇性地接受各科醫(yī)師專業(yè)指導(dǎo)（推薦級(jí)別 B、D）。

運(yùn)動(dòng)治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，以確保運(yùn)動(dòng)安全（推薦級(jí)別 B）。絕對(duì)適應(yīng)證：糖耐量減低者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的 2 型糖尿病患者。

相對(duì)適應(yīng)證：有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙的外周神經(jīng)病變等輕度合并癥者，在飲食指導(dǎo)和藥物控制血糖后，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法；無酮癥酸中毒的 1 型糖尿病患者，在調(diào)整好飲食和胰島素用量基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，能有效控制血糖。

禁忌證：糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖 >16.7 mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病（血肌酐 >1.768 mmol/L）、嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）、合并急性感染者。

本指南提倡進(jìn)行中等強(qiáng)度及以下的運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一方面促使胰島素拮抗激素分泌，導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高；另一方面還促使血漿過氧化脂質(zhì)增多，使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，加重原有臟器功能損傷；而中等強(qiáng)度及以下運(yùn)動(dòng)能使肌肉有效利用葡萄糖和游離脂肪酸，有利于體內(nèi)脂肪燃燒。

以有氧運(yùn)動(dòng)為主，可適當(dāng)輔以抗阻訓(xùn)練，并且運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間不宜超過 3d，否則已獲得的胰島素敏感性會(huì)降低，運(yùn)動(dòng)效果及積累作用就減少。本指南推薦，每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 150 min，鼓勵(lì) 3 次／周的低、中強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)治療實(shí)施前，在專業(yè)隊(duì)伍指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)評(píng)估、系統(tǒng)的身體檢查，包括：醫(yī)學(xué)評(píng)估（含病史、體格檢查及治療手段）、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)狀況評(píng)估、日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)可行性評(píng)估（推薦級(jí)別 D）、并發(fā)癥的有無，其中心臟功能是必測項(xiàng)目。

本指南專家建議，采用功率自行車或活動(dòng)平板進(jìn)行心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)。據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方（推薦級(jí)別 D）。

通過記錄運(yùn)動(dòng)全程心率、乳酸、耗氧量、自我疲勞感覺分級(jí)等評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而評(píng)估運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性 (推薦級(jí)別 B、D)。對(duì)運(yùn)動(dòng)實(shí)施具體情況的評(píng)估包括每天或每周訓(xùn)練頻率、方式、總訓(xùn)練時(shí)間和達(dá)至目標(biāo)心率的持續(xù)時(shí)間等。長期療效評(píng)估包括代謝指標(biāo)、身體素質(zhì)、身體形態(tài)指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量評(píng)估等。

在運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施過程中，每一次訓(xùn)練課都應(yīng)包括三個(gè)部分（推薦級(jí)別 B、D），即準(zhǔn)備活動(dòng)部分、基本部分（按運(yùn)動(dòng)處方具體實(shí)施）和整理活動(dòng)部分。按處方訓(xùn)練一段時(shí)期（數(shù)周或數(shù)月）后，重復(fù)接受身體檢查，以評(píng)定運(yùn)動(dòng)效果，遵循由少至多、由輕至重、由稀至繁、周期性、適度恢復(fù)等原則，適當(dāng)調(diào)整以制定下一階段的運(yùn)動(dòng)處方（推薦級(jí)別 D）。

運(yùn)動(dòng)治療的實(shí)施

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：有氧運(yùn)動(dòng)可改善代謝紊亂，但在糖耐量和血糖長期控制方面作用并不顯著，而完善的抗阻訓(xùn)練方案，可動(dòng)員更多的肌群參與運(yùn)動(dòng)，對(duì)血糖控制不良者有更好的控制效果，并可更大程度地改善代謝紊亂。

本指南對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的細(xì)節(jié)提出了建議，建議最佳運(yùn)動(dòng)方案為有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的混合運(yùn)動(dòng)（推薦級(jí)別 D），并強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的多樣性與趣味性，以提高依從性（推薦級(jí)別 B）。不同運(yùn)動(dòng)方式，只要能量消耗相等，運(yùn)動(dòng)降血糖的效果相同（推薦級(jí)別 A）。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，能量代謝以利用脂肪為主；中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，則有明顯降血糖和尿糖作用。為確保鍛煉安全有效，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須控制在已確定的有效范圍之內(nèi)，>80% 最大攝氧量 ( VO2max) 的運(yùn)動(dòng)存在一定危險(xiǎn)性；<50% VO2 max 的運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人和心臟病患者適宜。中老年糖尿病患者，由于并發(fā)癥較多，以 50% - 60%VO2 max 的強(qiáng)度比較適宜（推薦級(jí)別 B）。

研究表明，低、中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（30%、50% 最大負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）能提高大鼠衰老進(jìn)程中機(jī)體胰島素敏感性，改善體內(nèi)糖代謝調(diào)節(jié)，從而預(yù)防、延遲胰島素抵抗的產(chǎn)生。

高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，隨著阻力的增大，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可達(dá) 80% - 100% 最大負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，往往運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)較為短暫。有研究表明，對(duì)于年齡在 55-80 歲的患者進(jìn)行高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，血糖控制非常理想，糖化血紅蛋白 (HbAlc) 水平也顯著降低。

最常用的評(píng)估指標(biāo)包括靶心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)攝氧量占最大攝氧量的百分?jǐn)?shù)、主觀體力感覺分級(jí) (RPE)。在最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度情況下，心率和攝氧量呈線性相關(guān)。為了方便，常用心率作為指標(biāo)。RPE 亦是一個(gè)非常實(shí)用的工具，尤其適用于心律失?；颊呒靶枰褂盟幬锟刂菩穆收?。

靶心率 =（最大心率一靜息心率）×訓(xùn)練強(qiáng)度 + 靜息心率。

運(yùn)動(dòng)頻率：3-7 次／周。如果每次的運(yùn)動(dòng)量較大，可間隔一兩天，如果每次運(yùn)動(dòng)量較小且身體允許，則堅(jiān)持 1 次／天最為理想（推薦級(jí)別 B）。

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：低強(qiáng)度、長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)可以收到與高強(qiáng)度、短時(shí)間運(yùn)動(dòng)同樣的效果。目前推薦每次 20-60 min 有氧運(yùn)動(dòng)，有效心率的保持時(shí)間至少達(dá)到 10-30 min，不包括熱身和結(jié)束后整理運(yùn)動(dòng)（推薦級(jí)別 B、D）。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大時(shí)，持續(xù)時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短，適于年齡小、病情輕、體力好的患者；強(qiáng)度較小時(shí)，持續(xù)時(shí)間則適當(dāng)延長，適于年老者和肥胖患者。

運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：避免在注射胰島素和／或口服降糖藥物發(fā)揮最大效應(yīng)時(shí)訓(xùn)練; 胰島素依賴型患者不要在空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。有學(xué)者報(bào)道，餐后 90 min 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)與餐后 60 min 或 30 min 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)相比，即時(shí)降糖作用最強(qiáng)。

本指南還就運(yùn)動(dòng)治療的特殊問題，如合并不同疾?。ü谛牟?、高血壓、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、神經(jīng)病變、糖尿病足病、腎病、視網(wǎng)膜病變、慢性阻塞性肺疾?。┮约叭焉?、特殊代謝狀態(tài)、藥物調(diào)整、不良反應(yīng)等給予了建議。

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理

不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可能會(huì)帶來不良運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，最常發(fā)生的是低血糖事件，本指南推薦以下急救和預(yù)防 (推薦級(jí)別 D) 措施。

(1) 現(xiàn)場處理：運(yùn)動(dòng)中低血糖和遲發(fā)性低血糖，均應(yīng)立即進(jìn)食含 10-15 g 糖類的食物，15 min 后血糖如果仍 <3.9mmol/L，再予含同等量食物。進(jìn)食后未能糾正的嚴(yán)重低血糖應(yīng)送醫(yī)療中心搶救。

(2) 預(yù)防措施：進(jìn)行糖尿病和運(yùn)動(dòng)相關(guān)教育，告知低血糖的緊急處理方式，運(yùn)動(dòng)前藥物未減量者，運(yùn)動(dòng)中需注意補(bǔ)充糖分（如糖水或甜飲料等），胰島素注射部位原則上以腹壁臍周為佳，盡量避開運(yùn)動(dòng)肌群。長時(shí)間運(yùn)動(dòng)者，可以在運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)食緩慢吸收的糖類。

低血糖的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)前的血糖有關(guān)，若運(yùn)動(dòng)前血糖 <5.6 mmol/L，應(yīng)進(jìn)食糖類后再運(yùn)動(dòng)；睡前血糖 <7.0 mmol/L，預(yù)示夜間可能會(huì)發(fā)生低血糖，建議睡前進(jìn)食一定量的糖類。

該指南為中國的臨床醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病運(yùn)動(dòng)治療提供了起點(diǎn)。在試用的過程中，也許會(huì)發(fā)現(xiàn)其他各種特殊情況，但這些特殊情況需要對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析后再做處理。

文章摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2014 年 1 月 27 日第 29 卷第 2 期

文章作者：何民江中立陳偉高民

編輯： journal003

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