近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室共同制定的《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》正式發(fā)布。

近年來(lái)我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨?！秶?guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究實(shí)踐最新進(jìn)展進(jìn)行的更新，旨在進(jìn)一步推動(dòng)基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。關(guān)于糖尿病的診斷、分類(lèi)及藥物治療，指南主要提出以下內(nèi)容。

糖尿病診斷  

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）高血糖狀態(tài)分類(lèi)

（二）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、分型

我國(guó)目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為4種類(lèi)型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見(jiàn)類(lèi)型。

本指南管理對(duì)象為年齡≥18歲的2型糖尿病患者，對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

糖尿病治療  

一、治療原則

糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。

二、治療目標(biāo)

2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等。（綜合控制目標(biāo)見(jiàn)表5）。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。（HbA1c分層目標(biāo)值建議見(jiàn)表6）。

藥物治療  

（一）啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始藥物治療。

（二）藥物治療的注意事項(xiàng)

1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行禁忌證審查。

2.不同類(lèi)型的藥物可聯(lián)用。同一類(lèi)藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。

3.在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開(kāi)展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。

4.降糖藥物使用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。

5.藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力和患者依從性。

（三）降糖藥物的選擇

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

1.二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。

藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。

嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。

禁忌證：雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48 h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。

2.胰島素促泌劑：包括磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物。

藥理作用：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。

主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。

禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

3. α-糖苷酶抑制劑

藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。

禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者等。

4.TZDs

藥理作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。

主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

禁忌證：有心力衰竭［紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（即心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。

5. DPP-4i

藥理作用：通過(guò)抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低?？赡艹霈F(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。

禁忌證：對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者。

6. SGLT-2i

藥理作用：抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。

主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。

禁忌證：對(duì)該類(lèi)藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i, 已用藥者需按說(shuō)明書(shū)減量，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。

7. GLP-1RA

藥理作用：通過(guò)激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。

禁忌證：對(duì)該類(lèi)產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過(guò)敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤?。∕EN2）患者等。

8.胰島素：胰島素治療是控制高血糖的重要方法。

分類(lèi)：根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類(lèi)似物和雙胰島素類(lèi)似物。

胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。

對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療或及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（四）藥物治療方案

 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類(lèi)降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室. 國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022） [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2022, 61(3) : 249-262.

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

【國(guó)家基層糖尿病防治管理指南】——糖尿病治療原則與目標(biāo)
中國(guó)糖尿病足診治指南，最新發(fā)布
中國(guó)糖尿病防治指南（一）指南與共識(shí)
解讀《國(guó)際糖尿病聯(lián)盟餐后血糖管理指南》
《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022版）》重磅發(fā)布！共涉及86項(xiàng)推薦意見(jiàn)
糖尿病運(yùn)動(dòng)的“1、3、5、7、9”原則，“基層糖尿病DSMES共識(shí)”發(fā)布！
我國(guó)首次發(fā)布《中國(guó)糖尿病膳食指南（2017）》
最新！時(shí)隔 4 年，《中國(guó)糖尿病防治指南 2024》發(fā)布，關(guān)注這 5 點(diǎn)
《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》
中國(guó)糖尿病防治指南（三）指南與共識(shí)

網(wǎng)址: 國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）發(fā)布！ http://m.u1s5d6.cn/newsview592730.html