近日，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會、國家基層糖尿病防治管理辦公室共同制定的《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》正式發(fā)布。

近年來我國成人糖尿病患病率持續(xù)上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨?！秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改希?022）》是在2018年版指南基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外研究實踐最新進展進行的更新，旨在進一步推動基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。關(guān)于糖尿病的診斷、分類及藥物治療，指南主要提出以下內(nèi)容。

糖尿病診斷  

一、診斷標準

（一）高血糖狀態(tài)分類

（二）糖尿病診斷標準

二、分型

我國目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見類型。

本指南管理對象為年齡≥18歲的2型糖尿病患者，對初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

糖尿病治療  

一、治療原則

糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎(chǔ)上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。

二、治療目標

2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等。（綜合控制目標見表5）。對健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。（HbA1c分層目標值建議見表6）。

藥物治療  

（一）啟動藥物治療的時機

生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應(yīng)及時起始藥物治療。

（二）藥物治療的注意事項

1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說明書進行禁忌證審查。

2.不同類型的藥物可聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時使用。

3.在使用降糖藥物時，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。

4.降糖藥物使用中應(yīng)進行血糖監(jiān)測，尤其是接受胰島素治療的患者。

5.藥物選擇時應(yīng)考慮患者經(jīng)濟能力和患者依從性。

（三）降糖藥物的選擇

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說明書為準。

1.二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。

藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。

嚴重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。

禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48 h且復查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。

2.胰島素促泌劑：包括磺脲類和格列奈類藥物。

藥理作用：促進胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。

主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。

禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)者等。

3. α-糖苷酶抑制劑

藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。

禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏者等。

4.TZDs

藥理作用：增加機體對胰島素作用的敏感性。

主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風險。

禁忌證：有心力衰竭［紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅱ級（即心臟病患者的體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。

5. DPP-4i

藥理作用：通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。

禁忌證：對該類藥物過敏者。

6. SGLT-2i

藥理作用：抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出。

主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。

禁忌證：對該類藥物有嚴重過敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i, 已用藥者需按說明書減量，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。

7. GLP-1RA

藥理作用：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。

禁忌證：對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN2）患者等。

8.胰島素：胰島素治療是控制高血糖的重要方法。

分類：根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素、預混胰島素類似物和雙胰島素類似物。

胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標，應(yīng)及時起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。

對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個月）胰島素強化治療或及時轉(zhuǎn)診。

（四）藥物治療方案

 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖未達標，則應(yīng)加用不同機制的口服或注射類降糖藥物進行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個月不達標的患者，應(yīng)啟動三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達標，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達標，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學會糖尿病學分會, 國家基層糖尿病防治管理辦公室. 國家基層糖尿病防治管理指南（2022） [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2022, 61(3) : 249-262.

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