指南共識(shí) l 2022 lADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn) l 05-2

糖尿?。横t(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

(MNT)

編譯：陳康

建立積極的健康行為和保持心理健康是實(shí)現(xiàn)糖尿病治療目標(biāo)和生活質(zhì)量最大化的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的關(guān)鍵是：

糖尿病自我管理教育和支持(diabetes self-management education and support, DSMES)

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)

常規(guī)體育活動(dòng)

需要時(shí)的戒煙咨詢和心理社會(huì)護(hù)理。

有關(guān)營(yíng)養(yǎng)治療的更多信息，請(qǐng)參閱ADA共識(shí)報(bào)告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的營(yíng)養(yǎng)治療：共識(shí)報(bào)告”。對(duì)于多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，治療計(jì)劃中最具挑戰(zhàn)性的部分是決定吃什么。糖尿病患者沒(méi)有“一刀切”的飲食模式，膳食計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化。營(yíng)養(yǎng)治療在整體糖尿病管理中起著不可或缺的作用，每個(gè)糖尿病患者都應(yīng)與其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起積極參與教育、自我管理和治療規(guī)劃，包括協(xié)作制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)將糖尿病患者轉(zhuǎn)診至由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師(RD/RDN)提供的個(gè)體化MNT治療，診斷時(shí)和整個(gè)生命周期內(nèi)，此營(yíng)養(yǎng)師在根據(jù)需要提供糖尿病特異性MNT治療方面應(yīng)具有豐富知識(shí)和技能，與DSMES類似。RD/RDN提供的MNT與1型糖尿病患者的A1C絕對(duì)下降1.0–1.9%相關(guān)，在2型糖尿病患者下降0.3–2.0%。可見(jiàn)表5.1對(duì)于具體的營(yíng)養(yǎng)推薦。由于2型糖尿病的進(jìn)行性，單獨(dú)的行為改變可能不足以長(zhǎng)期維持正常血糖。但是，在開(kāi)始藥物治療后，營(yíng)養(yǎng)治療仍然是重要的組成部分，在糖尿病診治方面為MNT提供服務(wù)的RD/RDN應(yīng)評(píng)估和監(jiān)控與營(yíng)養(yǎng)診治計(jì)劃相關(guān)的藥物治療變化。

表5.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療推薦

成人糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)

促進(jìn)和支持健康的飲食模式，強(qiáng)調(diào)各種適當(dāng)份量的營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以改善整體健康狀況；

達(dá)到并保持體重目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)個(gè)體化血糖、血壓和血脂目標(biāo)

延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥

根據(jù)個(gè)人和文化偏好、健康素養(yǎng)和計(jì)算能力、獲得健康食物的機(jī)會(huì)、改變行為的意愿和能力以及改變的現(xiàn)有障礙，解決個(gè)人營(yíng)養(yǎng)需求

通過(guò)提供關(guān)于食物選擇的非主觀信息來(lái)維持進(jìn)食的樂(lè)趣，同時(shí)僅在有科學(xué)證據(jù)的情況下限制食物選擇

為糖尿病患者提供開(kāi)發(fā)健康飲食模式的實(shí)用工具，而不是專注于個(gè)人的常量營(yíng)養(yǎng)素、微量營(yíng)養(yǎng)素或單一食物

體重管理

管理和減輕體重對(duì)1型糖尿病、2型糖尿病或患有超重或肥胖的糖尿病前期的人很重要。為了支持體重減輕并改善A1C、心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康（Well-being），MNT和DSMES服務(wù)應(yīng)包括個(gè)體化飲食計(jì)劃，其形式應(yīng)能導(dǎo)致能量赤字并伴有增強(qiáng)的體力活動(dòng)。生活方式干預(yù)項(xiàng)目應(yīng)強(qiáng)化，并定期隨訪，以顯著降低超重體重并改善臨床指標(biāo)。有強(qiáng)力且一致的證據(jù)表明，適度、持續(xù)的體重減輕可延緩從糖尿病前期向2型糖尿病的進(jìn)展(參見(jiàn)第3章“2型糖尿病及相關(guān)合并癥的預(yù)防或延遲”https://doi.org/10.2337/dc22-S003)并有利于2型糖尿病的管理(參見(jiàn)第8章“2型糖尿病預(yù)防和治療的肥胖和體重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。

在糖尿病前期，體重減輕的目標(biāo)是7–10%以防止進(jìn)展為2型糖尿病。結(jié)合對(duì)健康生活方式行為的支持，當(dāng)需要實(shí)現(xiàn)并維持7–10%的體重減輕時(shí)，可考慮對(duì)有2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行藥物輔助的體重減輕(參見(jiàn)第8章“為預(yù)防和治療2型糖尿病而進(jìn)行的肥胖和體重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。還應(yīng)考慮對(duì)（處于）體重健康（范圍）的糖尿病前期患者進(jìn)行行為干預(yù)，幫助其進(jìn)行常規(guī)有氧和阻力鍛煉，以及建立健康的飲食模式。由熟悉糖尿病及其管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(例如RD/RDN)提供的服務(wù)是有效的。

對(duì)于多數(shù)2型糖尿病超重和肥胖個(gè)體，需要減重5%才能在血糖控制、血脂和血壓方面實(shí)現(xiàn)有益結(jié)果。然而，應(yīng)當(dāng)注意，體重減輕的臨床獲益是漸進(jìn)的，并且根據(jù)需要、可行性和安全性，更強(qiáng)化的體重減輕目標(biāo)(即15%)可能適合于使益處最大化。在特定2型糖尿病患者中，應(yīng)考慮采用導(dǎo)致能量負(fù)平衡的整體健康飲食計(jì)劃，同時(shí)輔以減肥藥物和/或代謝手術(shù)，以幫助實(shí)現(xiàn)減重和維持目標(biāo)，降低A1C，并降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越來(lái)越普遍，并對(duì)糖尿病治療和CVD風(fēng)險(xiǎn)因素提出了臨床挑戰(zhàn)。持續(xù)減重可能很有挑戰(zhàn)性，但具有長(zhǎng)期效益；保持5年的體重減輕與A1C和脂質(zhì)水平的持續(xù)改善有關(guān)。強(qiáng)烈建議在結(jié)構(gòu)化減重計(jì)劃的整個(gè)過(guò)程中，接受具有糖尿病和體重管理專業(yè)知識(shí)的RD/RDN的MNT指導(dǎo)。

在進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療管理訪視的同時(shí)，應(yīng)在DSMES和MNT訪視期間對(duì)糖尿病和糖尿病前期患者進(jìn)行飲食史以及過(guò)去或現(xiàn)在的進(jìn)食障礙行為篩查。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)個(gè)體化，以幫助解決不適應(yīng)的進(jìn)食行為(例如，清除行為)或醫(yī)療方案的補(bǔ)償性變化(例如，低血糖的過(guò)度治療，或減少藥物劑量以減少饑餓)(參見(jiàn)下文“飲食行為紊亂”)。進(jìn)食障礙和/或進(jìn)食障礙會(huì)增加體重和糖尿病管理的難度。例如，熱量限制對(duì)于血糖控制和體重維持可能是必要的，但是對(duì)于臨床上顯著的不適應(yīng)飲食行為的風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體而言，嚴(yán)格的膳食計(jì)劃可能是禁忌。如果在篩選期間使用糖尿病特異性問(wèn)卷確定了具有臨床意義的進(jìn)食障礙，則應(yīng)根據(jù)需要將個(gè)體轉(zhuǎn)診至精神健康專業(yè)人員。

研究表明，在短期(1-2年)內(nèi)，可以有效和安全地使用各種飲食計(jì)劃(常量營(yíng)養(yǎng)成分各不相同)來(lái)實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的體重減輕。這些計(jì)劃包括結(jié)構(gòu)性低卡路里膳食計(jì)劃，并提供膳食替代（代餐），地中海式的飲食模式，以及具有額外支持的低碳水化合物膳食計(jì)劃。然而，沒(méi)有一種方法被證明是一貫優(yōu)越的，并且需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)識(shí)別和驗(yàn)證那些在長(zhǎng)期結(jié)局和患者可接受性方面是最佳的膳食計(jì)劃。就含有高營(yíng)養(yǎng)食物的個(gè)體化膳食計(jì)劃提供指導(dǎo)的重要性無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)，這些食物包括蔬菜、水果、豆類、乳制品、蛋白質(zhì)的瘦源(包括植物源以及瘦肉、魚(yú)和家禽)、堅(jiān)果、種子和全谷物以及關(guān)于實(shí)現(xiàn)所期望的能量負(fù)平衡的指導(dǎo)。任何膳食計(jì)劃方法都應(yīng)根據(jù)健康狀況、個(gè)人意愿以及糖尿病患者維持計(jì)劃中建議的能力進(jìn)行個(gè)體化。

飲食模式和膳食計(jì)劃

有證據(jù)表明，糖尿病患者從碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪中獲得的卡路里百分比并不理想。因此，常量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)基于對(duì)當(dāng)前飲食模式、意愿和代謝目標(biāo)的個(gè)體化評(píng)估。飲食指導(dǎo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)健康飲食模式作為一個(gè)整體的重要性，而不是關(guān)注個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)、食物或食物組，因?yàn)閭€(gè)人很少單獨(dú)進(jìn)食。在與個(gè)人合作確定適合的最佳飲食模式時(shí)，需要考慮個(gè)人意愿(例如，傳統(tǒng)、文化、宗教、健康信念和目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)條件)以及代謝目標(biāo)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)補(bǔ)充MNT的不足，提供循證指導(dǎo)，幫助糖尿病人做出健康的食物選擇，滿足個(gè)體化需求，改善整體健康狀況。多種飲食模式對(duì)于糖尿病的管理是可接受的。

在圍繞特定個(gè)體中不同飲食模式的相對(duì)益處的證據(jù)得到加強(qiáng)之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注這些模式中常見(jiàn)的關(guān)鍵因素:

強(qiáng)調(diào)非淀粉蔬菜

最大限度地減少添加的糖和精制谷物

盡可能選擇全食物而不是高度加工的食物

個(gè)體化的飲食模式還會(huì)考慮個(gè)人的健康狀況、食物和算術(shù)技能、資源、食物意愿和健康目標(biāo)。轉(zhuǎn)診至RD/RDN對(duì)于評(píng)估患者的總體營(yíng)養(yǎng)狀況以及與患者合作制定符合總體治療計(jì)劃(包括體力活動(dòng)和藥物使用)的個(gè)體化膳食計(jì)劃至關(guān)重要。地中海飲食，低碳水化合物和素食或基于植物飲食模式都是健康飲食模式的例子，在針對(duì)2型糖尿病患者的研究中顯示出積極的結(jié)果，但是個(gè)體化的膳食計(jì)劃應(yīng)該關(guān)注個(gè)人喜好、需求和目標(biāo)。目前對(duì)1型糖尿病的研究不足以支持某種飲食模式勝過(guò)其他模式。

對(duì)于2型糖尿病未達(dá)到血糖生成目標(biāo)的個(gè)體，或減少降糖藥物是一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)者，采用低碳水化合物或極低碳水化合物飲食模式減少總體碳水化合物攝入量是一個(gè)可行的選擇。由于對(duì)低碳水化合物飲食計(jì)劃的研究表明長(zhǎng)期可持續(xù)性面臨困難，對(duì)于對(duì)這種方法感興趣的人而言，定期對(duì)膳食計(jì)劃進(jìn)行重新評(píng)估和個(gè)體化是很重要的。大多數(shù)糖尿病患者報(bào)告碳水化合物攝入量適中(占總熱量的44-46%)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，改變習(xí)慣性飲食模式的努力通常是不成功的；人們通?；氐搅?xí)慣的常量營(yíng)養(yǎng)素分布。因此，推薦的方法是個(gè)體化膳食計(jì)劃，使其宏觀營(yíng)養(yǎng)分布更符合個(gè)人意愿和日常攝入量，以增加長(zhǎng)期維持的可能性。

一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，兩種膳食計(jì)劃方法在幫助改善A1C方面很有效，尤其是對(duì)于A1C在7%-10%之間的人而言。糖尿病餐盤(pán)法（Thediabetes plate method）是一種常用的視覺(jué)方法，用于提供基本的膳食計(jì)劃指導(dǎo)。這個(gè)簡(jiǎn)單的圖形(配有一個(gè)9英寸的盤(pán)子)顯示了如何分配食物(1/2的盤(pán)子用于非淀粉蔬菜，1/4的盤(pán)子用于蛋白質(zhì)，1/4的盤(pán)子用于碳水化合物)。碳水化合物計(jì)算是一項(xiàng)更高級(jí)的技能，有助于計(jì)劃和跟蹤膳食和小吃中消費(fèi)的碳水化合物量。膳食計(jì)劃方法應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況定制，包括他們的計(jì)算能力和食物素養(yǎng)水平。食物素養(yǎng)（Foodliteracy）通常描述對(duì)最終影響健康的食物相關(guān)知識(shí)和技能的熟練程度，但不同計(jì)劃的具體定義有所不同。

碳水化合物

檢查糖尿病患者的理想碳水化合物攝入量的研究尚無(wú)定論，但監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入量并考慮血糖對(duì)膳食碳水化合物的反應(yīng)是改善餐后葡萄糖管理的關(guān)鍵。有關(guān)糖尿病患者血糖生成指數(shù)和血糖負(fù)荷的文獻(xiàn)很復(fù)雜，通常對(duì)低血糖指數(shù)和高血糖指數(shù)食物有不同的定義。血糖生成指數(shù)（The glycemic index）根據(jù)餐后血糖反應(yīng)對(duì)碳水化合物食物進(jìn)行排名，而血糖負(fù)荷（glycemicload）則考慮了食物的血糖生成指數(shù)和碳水化合物的攝入量。關(guān)于血糖生成指數(shù)和血糖負(fù)荷對(duì)空腹血糖水平和A1C的影響，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果喜憂參半，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)對(duì)A1C無(wú)顯著影響，而另外兩個(gè)則顯示A1C減少0.15%(120)至0.5%。

減少糖尿病個(gè)體的總碳水化合物攝入已經(jīng)有證據(jù)證明可改善血糖，并且可以應(yīng)用于滿足個(gè)體需要和意愿的多種飲食模式。對(duì)于2型糖尿病患者，特別是低碳水化合物和極低碳水化合物飲食模式，已被發(fā)現(xiàn)可減少A1C和對(duì)降糖藥物的需求。RCT的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，碳水化合物受限的飲食模式，特別是那些被視為低碳水化合物(

無(wú)論膳食計(jì)劃中的碳水化合物量如何，都應(yīng)注重高纖維、低加工的高質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)豐富的碳水化合物來(lái)源。糖尿病兒童和成人，應(yīng)鼓勵(lì)盡量減少添加糖、脂肪和鈉的精制碳水化合物的攝入，注重蔬菜、豆類、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物。根據(jù)《美國(guó)飲食指南（the DietaryGuidelines for Americans）》。定期攝入足夠的膳食纖維與降低糖尿病患者的全因死亡率有關(guān)，前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入量與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。強(qiáng)烈建議不要食用含糖飲料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品，因?yàn)檫@些食物往往會(huì)取代更健康、營(yíng)養(yǎng)更豐富的食物選擇。

應(yīng)針對(duì)在進(jìn)餐時(shí)間使用胰島素的1型或2型糖尿病患者提供強(qiáng)化和持續(xù)教育，使其了解將胰島素給藥與碳水化合物攝入相結(jié)合的必要性。對(duì)于飲食計(jì)劃或碳水化合物消耗變化大的人而言，定期教育以增加對(duì)碳水化合物攝入和胰島素需求之間關(guān)系的理解非常重要。此外，關(guān)于使用胰島素與碳水化合物比率進(jìn)行膳食計(jì)劃的教育，可以幫助個(gè)人有效地改變膳食之間的胰島素劑量以改善血糖管理。當(dāng)食用含有碳水化合物且高脂肪和/或蛋白質(zhì)的混合餐時(shí)，胰島素給藥不應(yīng)僅基于碳水化合物計(jì)數(shù)。研究表明，飲食中的脂肪和蛋白質(zhì)會(huì)影響早期和延遲的餐后血糖，并且它似乎具有劑量依賴性反應(yīng)。高脂肪、高蛋白膳食研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)需要額外的胰島素來(lái)覆蓋這些膳食攝入；然而，需要更多的研究來(lái)確定最佳的胰島素劑量和輸送策略。這些研究的結(jié)果還表明餐后血糖反應(yīng)存在個(gè)體差異；因此，對(duì)于高脂肪和/或高蛋白混合膳食，建議謹(jǐn)慎增加胰島素劑量，以解決進(jìn)食后3小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的遲發(fā)性高血糖癥。如果使用胰島素泵，分次推注/雙波大劑量（split bolus）特征(立即輸送部分推注，在編程的持續(xù)時(shí)間內(nèi)剩余部分)可為高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰島素覆蓋。

應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的血糖監(jiān)測(cè)或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)方法確認(rèn)胰島素給藥決策的有效性，以評(píng)估個(gè)體反應(yīng)并指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。進(jìn)食后3 h檢查葡萄糖可能有助于確定是否需要額外的胰島素調(diào)整(即增加或停止大劑量)。根據(jù)高脂肪和/或蛋白質(zhì)餐調(diào)整胰島素劑量，需要測(cè)定預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，以計(jì)算進(jìn)餐時(shí)的劑量。應(yīng)評(píng)估食物素養(yǎng)、計(jì)算能力、興趣和能力。對(duì)于每日胰島素計(jì)劃固定的個(gè)體，膳食計(jì)劃應(yīng)在考慮胰島素作用的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)在時(shí)間和量方面相對(duì)固定的碳水化合物消費(fèi)模式。對(duì)由此產(chǎn)生的饑餓和飽腹感的關(guān)注也將有助于全天的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整。

蛋白質(zhì)

沒(méi)有證據(jù)表明調(diào)整每日蛋白質(zhì)攝入水平(通常為1-1.5g/kg體重/天或15-20%的總卡路里)會(huì)改善健康，關(guān)于優(yōu)化血糖管理或CVD風(fēng)險(xiǎn)的理想膳食蛋白質(zhì)量的研究沒(méi)有定論。因此，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的飲食模式進(jìn)行個(gè)體化。一些研究發(fā)現(xiàn)，成功管理2型糖尿病與膳食計(jì)劃，包括略高水平的蛋白質(zhì)(20-30%)，這可能有助于增加飽腹感。

歷史上，對(duì)于糖尿病腎病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低)個(gè)體，建議采用低蛋白飲食計(jì)劃；然而，新證據(jù)并未表明DKD病患者需要限制蛋白質(zhì)的攝入量低于通常推薦的蛋白質(zhì)攝入量。不建議將膳食蛋白質(zhì)的量降低至低于0.8 g/kg的推薦每日允許量，因?yàn)檫@不會(huì)改變血糖測(cè)量指標(biāo)、心血管風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量指標(biāo)或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的速率，并可能增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

在2型糖尿病個(gè)體中，蛋白質(zhì)攝入可增強(qiáng)或增加胰島素對(duì)膳食碳水化合物的反應(yīng)。因此，應(yīng)避免使用富含蛋白質(zhì)的碳水化合物源(如牛奶和堅(jiān)果)來(lái)治療或預(yù)防低血糖，因?yàn)閮?nèi)源性胰島素可能同時(shí)升高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議患者在低血糖警戒值

脂肪

糖尿病患者的理想膳食脂肪量存在爭(zhēng)議。新證據(jù)表明，對(duì)于糖尿病或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)者而言，脂肪中的卡路里百分比并不理想，應(yīng)根據(jù)患者的飲食模式、意愿和代謝目標(biāo)對(duì)常量營(yíng)養(yǎng)素的分布進(jìn)行個(gè)體化。在考慮代謝目標(biāo)和CVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，消耗的脂肪類型比脂肪總量更重要，建議限制飽和脂肪的總卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在內(nèi)的多個(gè)RCT報(bào)告稱，地中海式飲食模式，富含多不飽和和單不飽和脂肪，可改善血糖管理和血脂。

證據(jù)并不能最終支持推薦所有糖尿病患者使用n-3(二十碳五烯酸[EPA]和二十二碳六烯酸[DHA])補(bǔ)充劑以預(yù)防或治療心血管事件。在2型糖尿病個(gè)體中，針對(duì)n-3和n-6脂肪酸的兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述得出結(jié)論:膳食補(bǔ)充劑不能改善血糖管理。在ASCEND試驗(yàn)(糖尿病心血管事件研究)中，與安慰劑相比，在無(wú)CVD證據(jù)的糖尿病患者中，以1g/天的劑量補(bǔ)充n-3脂肪酸未能導(dǎo)致心血管獲益。然而，Icosapent(二十碳五烯酸/the Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl–Intervention Trial)乙酯減少心血管事件-干預(yù)試驗(yàn)(REDUCE-IT/)的結(jié)果確實(shí)發(fā)現(xiàn)，每天補(bǔ)充4 g純EPA可顯著降低不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)試驗(yàn)共有8179名參與者參加，其中超過(guò)50%的人患有糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在之前使用他汀類藥物并伴有殘余高甘油三酯血癥的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的個(gè)體中，心血管事件絕對(duì)數(shù)減少了5%。參見(jiàn)第10章“心血管疾病與風(fēng)險(xiǎn)管理”(https://doi.org/10.2337/dc22-S010)，了解更多信息。應(yīng)建議糖尿病患者遵循一般人群指南中關(guān)于飽和脂肪、膳食膽固醇和反式脂肪的推薦攝入量(130)。應(yīng)避免反式脂肪。此外，由于飽和脂肪在飲食中逐漸減少，應(yīng)使用不飽和脂肪而不是精制碳水化合物來(lái)代替它們。

鈉

與普通人群一樣，建議糖尿病患者將其鈉攝入量限制為

微量營(yíng)養(yǎng)素和補(bǔ)充劑

對(duì)于無(wú)潛在缺陷的糖尿病患者，仍然沒(méi)有明確證據(jù)表明草藥或非草藥(即維生素或礦物質(zhì))補(bǔ)充劑的益處。根據(jù)糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)局研究(theDiabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS)的一份報(bào)告，二甲雙胍與維生素B12缺乏相關(guān)，表明使用二甲雙胍的患者應(yīng)考慮定期檢測(cè)維生素B12水平，尤其是貧血或周圍神經(jīng)病變患者。由于缺乏療效證據(jù)且與長(zhǎng)期安全性有關(guān)，不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E和C以及胡蘿卜素。此外，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用草藥補(bǔ)充劑和微量營(yíng)養(yǎng)素，如肉桂皮/ cinnamon、姜黃素/ curcumin、維生素D、蘆薈或鉻，以改善糖尿病患者的血糖。

盡管維生素D和2型糖尿病(the Vitamin D and Type 2 Diabetes , D2d)前瞻性研究顯示，與安慰劑相比，維生素D對(duì)高危個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病沒(méi)有顯著益處，事后分析和薈萃分析表明在特定人群中有潛在益處。需要進(jìn)一步研究以確定補(bǔ)充維生素D可能有益患者特征和臨床指標(biāo)。

對(duì)于特殊人群，包括孕婦或哺乳期婦女、老年人、素食者和遵循極低卡路里或低碳水化合物飲食的人，多種維生素可能是必要的。

酒精

適度的酒精攝入不會(huì)對(duì)糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖管理產(chǎn)生重大不利影響。與飲酒相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)包括低血糖和/或延遲性低血糖(特別是對(duì)使用胰島素或胰島素促分泌素治療者)、體重增加和高血糖(對(duì)飲酒過(guò)量的人)。應(yīng)教育糖尿病患者了解這些風(fēng)險(xiǎn)，并鼓勵(lì)其在飲酒后經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，以最大限度地降低此類風(fēng)險(xiǎn)。如果糖尿病患者選擇飲酒，可以遵循與非糖尿病患者相同的指南。對(duì)于女性，每天不要超過(guò)一杯飲料，對(duì)于男性，建議每天不要超過(guò)兩杯飲料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸餾酒)。

非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了不少非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑供公眾食用，包括糖尿病患者。對(duì)于一些習(xí)慣于定期食用含糖產(chǎn)品的糖尿病人而言，當(dāng)適量食用時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑(含少量或不含卡路里)可能是營(yíng)養(yǎng)性甜味劑(含卡路里，如糖、蜂蜜和龍舌蘭糖漿)的可接受替代品。非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑似乎對(duì)血糖管理沒(méi)有顯著影響，但它們可以減少總的卡路里和碳水化合物的攝入量，只要個(gè)體沒(méi)有用來(lái)自其它食物來(lái)源的額外卡路里進(jìn)行補(bǔ)償。在體重管理方面，來(lái)自非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑使用的系統(tǒng)綜述和薈萃分析的證據(jù)有好有壞，在體重減輕方面有一些發(fā)現(xiàn)益處，而其他研究表明與體重增加有關(guān)。在飲食中添加非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑對(duì)沒(méi)有能量限制的體重減輕或體重增加減少?zèng)]有好處。低卡路里或非營(yíng)養(yǎng)性甜飲料可作為短期替代策略；然而，應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病患者減少含糖和非營(yíng)養(yǎng)性含糖飲料，重點(diǎn)放在水?dāng)z入。此外，一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，較高的非營(yíng)養(yǎng)性加糖飲料和加糖飲料消耗量可能與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性使得解釋結(jié)果變得困難。

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