本文來源：中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會進食障礙協(xié)作學組，中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會進食障礙研究協(xié)作組，陳妍，等. 中國神經(jīng)性貪食診療專家共識［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（36）：4487-4497.

神經(jīng)性貪食（BN）是以反復發(fā)作的暴食和防止體質量增加的補償行為，以及對體形和體質量過度關注為主要特征的一類進食障礙（ED），主要特征為反復發(fā)作難以控制的、沖動性的暴食，繼之采取防止增重的不恰當?shù)拇鷥斝袨?，如禁食、過度運動、誘導嘔吐，濫用瀉藥、利尿劑等，這些行為與其對自身體質量和體形的過度關注和不客觀的評價有關[1]。當患者食物被清除或消耗掉后，又可產(chǎn)生暴食行為，繼之再采取各種補償行為，形成惡性循環(huán)。BN患者紊亂的進食行為，可導致電解質異常、胃腸道疾病、代謝和內(nèi)分泌紊亂等軀體問題，同時BN也常共病多種精神問題，如抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、物質使用障礙等。

《美國兒童與青少年精神病學》期刊研究表明，BN的加權粗死亡率為1.74人/1000人年，總體標準化死亡率為1.93[2]。我國ED的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前在中國對于BN，乃至ED不能早期識別和診治，導致病程遷延。因此，在中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會進食障礙協(xié)作學組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會進食障礙研究協(xié)作組，由12名專家包括精神科醫(yī)師和循證醫(yī)學專家，組成專家組，基于循證醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外指南與專家共識、專家經(jīng)驗等制訂本專家共識，以期提高國內(nèi)精神科專業(yè)人員和全科醫(yī)師對神經(jīng)性貪食的識別和診治水平。

01、專家共識制定方法

《中國神經(jīng)性貪食診療專家共識》臨床問題主要來源于臨床實踐，對BN診療經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進行2輪問卷征集、訪談，并通過對參與本共識撰寫的專家開展線上調(diào)研，納入一線存在的相關醫(yī)學問題（共計9項問題）形成專家共識。

共識中有臨床推薦等級及證據(jù)分級見表1。

02、專家共識意見

問題一、在開展治療前需進行哪些評估，評估指標有哪些？

【推薦意見】

推薦在臨床干預前應進行全面評估，包括軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴重程度、制訂治療計劃的前提和基礎。（推薦強度A）

（1）軀體評估

評估患者是否因為反復暴食和清除等行為產(chǎn)生全身多個系統(tǒng)并發(fā)癥。需常規(guī)檢查血細胞計數(shù)、電解質、肝腎功能、甲狀腺、心電圖等以全面評估患者軀體情況。對有清除行為的患者需注意是否存在低鉀血癥、QTc延長及心律失常等。

（2）一般精神病理評估

BN常與一些精神疾病共病，需認真回顧病史，評估是否共病抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、酒精或物質濫用、人格障礙等。

（3）ED的精神病理評估

評估患者暴食的頻率和每次暴食的食物量、清除食物的方法、有無過度運動、對體質量和體形的評判、相關的心理社會因素。常用的評估工具：ED調(diào)查量表2（Eating Disorder Inventory，EDI-2）、進食態(tài)度測試（Eating Attitudes Test，EAT-26）、ED自評檢查問卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）等（公眾號回復“神經(jīng)性貪食”獲?。?/p>

問題二、如何選擇治療場所？

【推薦意見】

治療場所的選擇應根據(jù)癥狀嚴重程度、病程、是否合并精神問題、社會心理/家庭的支持性、 病程、是否合并精神問題、社會心理/家庭的支持性、患者接受治療的動機等。住院指征包括暈厥，明顯的電解質異常（K+<3.2mmol/L，Cl-<88 mmol/L）、心律失常（包括QTc間期延長）、食管賁門黏膜撕裂，持續(xù)性嘔吐、嘔血，門診治療效果欠佳，以及嚴重的共病軀體或精神疾病，包括自殺意念等。（推薦強度A）

問題三、目前青少年BN患者一線推薦的治療方法是什么？

【推薦意見】

建議青少年BN患者的一線治療方法為心理治療（見表2）。（推薦強度A）

問題四、目前青少年BN患者藥物治療如何選擇？

【推薦意見】

目前在青少年BN的藥物治療方面沒有明確的證據(jù)。然而，當青少年BN合并焦慮障礙、強迫障礙和抑郁障礙時，可考慮選擇藥物治療。一項對青少年BN患者的開放性研究表明，氟西汀（60mg/d）可有效減少暴食和清除行為，且耐受性良好，但在使用時，特別是初期使用時應加強監(jiān)測[3]。（推薦強度B）

問題五、目前成人BN患者推薦的心理治療方法是什么？

【推薦意見】

心理治療對成人BN有確定的短期和長期療效，且危害小，可作為首選治療方法。認知行為治療（CBT）是首選的治療方法，若CBT治療無效，也可換用其他治療方法，如人際心理治療（IPT）、辯證行為治療（DBT）和精神動力性心理治療。

（1）CBT：個體CBT是治療BN最有效的干預措施，網(wǎng)絡CBT與地面CBT均能減少暴食和清除行為。（推薦強度A）

（2）IPT：可改善BN患者低自尊和社會功能問題，持續(xù)減少患者的精神癥狀，起效較慢，但長期療效與CBT相當。（推薦強度B）

（3）DBT：通過個體、團體、電話、咨詢師團隊等不同模式進行技能訓練，包括正念技能、情緒調(diào)節(jié)技能、人際效能及痛苦承受技能，幫助患者認識自我、學會調(diào)節(jié)情緒、建立良好的人際關系以及學會承受生活中不可避免的痛苦，從而減少暴食和清除行為。（推薦強度B）

（4）精神動力性心理治療：該治療方法可幫助患者理解其癥狀與早年經(jīng)歷、生活事件之間的關系，理解BN癥狀背后的潛意識沖突、防御方式等，理解暴食和清除行為的心理意義、在其生活中的作用，患者通過領悟從而調(diào)整其行為。（推薦強度B）

問題六、目前成人BN患者推薦的藥物治療方法是什么？

【推薦意見】

（1）氟西汀為BN藥物治療的首選，但值得注意的是，建議治療時間維持2年，能減少暴飲暴食的次數(shù)。（推薦強度A）

（2）其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：當氟西汀療效不佳時，可以考慮其他的SSRIs類藥物。臨床上可使用推薦的最大劑量，根據(jù)患者對藥物的不良反應下調(diào)劑量。（推薦強度B）

（3）抗癲癇藥：托吡酯（平均劑量100mg/d，最高劑量250~400mg/d）也被證明對BN有效，耐受性良好，在證明其他藥物無效時使用。（推薦強度B）

（4）其他抗抑郁劑與5-羥色胺3拮抗劑存在較多副作用，故不被推薦。

問題七、針對共病精神問題，應如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

（1）BN合并單相抑郁，各國指南基于專家經(jīng)驗等建議可使用第二代抗抑郁劑。（推薦強度B）

（2）對于BN合并雙相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪，起始劑量為25mg/d，每隔2周增加劑量，最終藥物劑量視患者對藥物的反應而定，通常劑量為75~200mg/d。（推薦強度B）

（3）利培酮可作為BN共病雙相情感障礙患者急性期和長期維持治療的藥物（1~6mg/d），喹硫平〔雙相情感障礙抑郁發(fā)作最大劑量300mg/d，雙相情感障礙躁狂發(fā)作劑量范圍（400~800mg/d）〕和阿立哌唑（10~30mg/d）也可作為BN合并雙相情感障礙的替代治療，一般從小劑量開始，視病情變化，逐漸滴定至治療劑量。（推薦強度B）

（4）對于BN合并焦慮障礙患者，除使用第二代抗抑郁藥外，也可短期使用苯二氮卓類藥物，臨床連續(xù)使用最好不超過1個月，最長不超過2個月。（推薦強度B）

問題八、在開展治療前需進行哪些評估，評估指標有哪些？

【推薦意見】

根據(jù)內(nèi)科監(jiān)測結果對癥處理，常見水電解質紊亂和消化系統(tǒng)問題。若病情嚴重，建議轉診至?？凭驮\。（推薦強度B）

問題九、對于特殊人群應該如何識別ED的相關癥狀？如何管理和治療？

【推薦意見】

（1）針對男性BN患者應加強篩查、評估，建立個性針對男性BN患者應加強篩查、評估，建立個性化的治療手段。（推薦強度B）

（2）對于孕產(chǎn)婦BN患者建議多學科團隊的參與（如產(chǎn)科醫(yī)生、ED?？漆t(yī)生、圍生期心理健康服務、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生），一起制訂診療計劃。（推薦強度B）

03、小結與展望

本協(xié)作組首次針對BN，在總結歸納目前國內(nèi)外相關證據(jù)基礎上，提出評估方法和診療意見，制訂本共識，旨在為臨床診療提供依據(jù)。希望能對精神科專業(yè)醫(yī)師和全科醫(yī)師在識別BN和診療上有所幫助，使更多的患者獲益。然而，迄今針對BN臨床研究還不夠充分，亟待通過開展大樣本、多中心的RCT研究，并結合真實世界研究獲得更強有力的循證證據(jù)以協(xié)助早期精準診斷、個體化治療；幫助更多的患者回歸社會。其次，由于臨床實際問題的復雜性，希望廣大精神領域專家以及全科醫(yī)師積極反饋建議、意見，并期待未來能夠進一步收集新的臨床實踐問題進一步補充修訂。

共識專家組成員（按姓氏拼音排序）

陳涵（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）、陳玨（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）、陳妍（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）、匡桂芳（青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、孔慶梅（北京大學第六醫(yī)院 北京大學精神衛(wèi)生研究所）、劉蘭英（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）、李雪霓（北京大學第六醫(yī)院 北京大學精神衛(wèi)生研究所）、喬慧芬（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院）、栗克清（河北省精神衛(wèi)生中心）、王振（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）、張大榮（北京大學第六醫(yī)院 北京大學精神衛(wèi)生研究所）、張嵐（四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心）。

參考文獻：

[1]TREASURE J，DUARTE T A，SCHMIDT U. Eating disorders［J］. Lancet，2020，395（10227）：899-911. DOI：10.1016/S0140-6736(20)30059-3.

[2]LOCK J，LA VIA M C，American Academy of Child and Adolescent Psychiatry（AACAP）Committee on Quality Issues （CQI）. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with eating disorders［J］. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54（5）：412-425. DOI：10.1016/j.jaac.2015.01.018.

[3]KOTLER L A，DEVLIN M J，DAVIES M，et al. An open trial of fluoxetine for adolescents with bulimia nervosa［J］. J Child Adolesc Psychopharmacol，2003，13（3）：329-335. DOI：10.1089/104454603322572660.

END

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