血液透析中低血壓是維持性血液凈化患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，預(yù)防和治療亦較為困難，嚴(yán)重影響了透析患者的生存質(zhì)量和生存率。為提高對(duì)血液透析中低血壓的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其診斷與防治，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腎病與血液凈化專業(yè)委員會(huì)血液透析低血壓防治專家組制定了《血液透析中低血壓防治專家共識(shí)》，內(nèi)容包括血液透析中低血壓發(fā)生的機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床管理及防治流程。      

一、現(xiàn)狀：

      根據(jù)2020年全國血液凈化登記系統(tǒng)（Chinese National Renal Data System，CNRDS）報(bào)告，我國大陸地區(qū)現(xiàn)有維持性血液透析（以下簡稱血透）患者約63.2萬人，且每年新增血透的患者數(shù)仍在快速增長之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，約發(fā)生于20%~30%血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。

二、血透中低血壓定義：

      一般指透析中收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓下降10 mmHg以上，同時(shí)伴有低血壓癥狀。

三、血透中低血壓防治應(yīng)用目標(biāo)人群：

      慢性腎功能不全5期、終末期腎臟?。‥SRD）進(jìn)行規(guī)律血透治療的患者。

四、血透中低血壓的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

1. 血透中低血壓的流行病學(xué) ：基于美國腎臟基金會(huì)腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議（KDOQI）的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為5.6%~76.7%；基于透析中最低收縮壓<90 mmHg的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為10.1%~75.1%。 2.血透中低血壓的危險(xiǎn)因素 ：無法避免的因素、合并癥因素及可控制的因素。

 (1)  無法避免的危險(xiǎn)因素：

包括患者的年齡、性別、透析齡等。隨著年齡與透析齡的增長，透析中低血壓的發(fā)生率隨之升高。女性比男性更易發(fā)生透析中低血壓。

  (2)  合并癥因素：

包括糖尿病、心血管疾病、自主神經(jīng)病變等。有文獻(xiàn)報(bào)道，2 193例患者的6 579次透析治療過程中，20.3%的糖尿病患者發(fā)生過至少一次的透析中低血壓發(fā)作，而非糖尿病患者僅有14.9%。作為心臟疾病的標(biāo)志物，心臟肌鈣蛋白或NT-proBNP的升高與透析中低血壓相關(guān)。

(3)  可控制的危險(xiǎn)因素：

包括透析間期體重增長過多、低白蛋白血癥、高磷血癥、嚴(yán)重貧血、透析前已存在的低血壓或高血壓、使用降壓藥物、使用硝酸酯類藥物、透析中進(jìn)食等。

五、血透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)

1.正常血壓的形成與維持：正常動(dòng)脈血壓的形成取決于三個(gè)方面:

(1)  循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液的充盈，這是動(dòng)脈血壓形成的前提；

(2)  心輸出量（心輸出量=每搏輸出量×心率）；

(3)  外周血管阻力，主要指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。

2.血透中低血壓形成的病理生理基礎(chǔ)：過多或過快的超濾是透析中低血壓發(fā)生的最重要原因。血透本身的彌散等機(jī)制導(dǎo)致尿素等廢物和多余電解質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血容量的再充盈下降。這個(gè)原因同樣是透析早期低血壓的原因之一。高齡、糖尿病史、尿毒癥毒素蓄積等可能引起自主神經(jīng)功能障礙，致使壓力感受器敏感性降低，誘發(fā)透析中低血壓的發(fā)生。

六、血透中低血壓相關(guān)癥狀

      包括困倦、嗜睡、嘆息、煩躁、頭痛、肌肉痙攣、呼吸困難及胸背疼痛、腹痛、惡心嘔吐等。

七、血透中低血壓的危害

  對(duì)反復(fù)發(fā)生血透中低血壓的患者，建議持續(xù)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其關(guān)注心、腦血管功能狀況變化以及階段性評(píng)估血管通路狀況。 針對(duì)特定患者在透析治療中發(fā)生低血壓的頻率，其危害也分為短期性危害和長期性危害。 短期性危害 即透析中低血壓的直接后果是影響單次透析的順利進(jìn)行，引起患者不適癥狀，無法完成此次設(shè)定的超濾目標(biāo)和毒素清除，導(dǎo)致此次透析充分性無法達(dá)標(biāo)。 長期性危害 即透析中低血壓反復(fù)發(fā)生可能會(huì)引起各個(gè)器官的血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官相應(yīng)的并發(fā)癥，甚至增加死亡率。 血透中低血壓對(duì)血管通路造成不良影響 主要是由于低血壓導(dǎo)致外周血管灌注不足，引起血流量下降，導(dǎo)致通路栓塞發(fā)生率升高。 透析中低血壓造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足 可引發(fā)腦缺血與額葉萎縮等病理表現(xiàn)。 血透中低血壓如引起心肌灌注不足 則會(huì)致使心肌頓抑、心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、左心射血分?jǐn)?shù)下降，而這種現(xiàn)象又進(jìn)一步致使透析中血壓難以維持，形成惡性循環(huán)，心血管因素病死率會(huì)顯著增加。        透析中低血壓可以影響各個(gè)重要器官的灌注，進(jìn)而引起相應(yīng)的不良事件和全因死亡率的增加。

八、血透中低血壓的預(yù)防

1  評(píng)估患者心功能，維持患者心功能狀態(tài)（1級(jí)推薦）。

2  建議透析當(dāng)日不服用或減量服用降壓藥；限制透析中進(jìn)食；改善患者  營養(yǎng)狀態(tài)；可嘗試使用左卡尼丁、鹽酸米多君等藥物（2級(jí)推薦） 透析中飲食會(huì)導(dǎo)致胃腸道充血，有效循環(huán)血量下降，因此目前多數(shù)臨床建議控制患者透析中進(jìn)食。建議每次透析后或透析中使用左卡尼汀10~20 mg/kg，用生理鹽水稀釋為5~10 ml靜脈注射。 鹽酸米多君可以應(yīng)用在頻繁出現(xiàn)血透中低血壓現(xiàn)象的患者（低血壓出現(xiàn)在30%以上的透析治療中），2.5~5 mg口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5 mg。 3  

控制透析間期患者體重增長，應(yīng)以控制鈉攝入為先，推薦每日鹽攝入<3 g，每次超濾量不超過體重3%；推薦至少每月評(píng)估1次患者干體重（1級(jí)推薦）。

4  建議透析中控制超濾率在13 ml·kg-1·h-1以下，采用超濾程式結(jié)合低溫透析（35~36.5 ℃），可以嘗試單純超濾來降低透析中低血壓的發(fā)生；不建議提高鈉濃度來降低透析中低血壓的發(fā)生率，如必需使用，不建議設(shè)置鈉濃度>144 mmol/L的透析液，且在下機(jī)前1 h盡量不提高鈉濃度；透析液鈣濃度設(shè)置在不低于1.5 mmol/L以預(yù)防透析中低血壓  （2級(jí)推薦）        

透析液鈣容量蓄積導(dǎo)致的左心室肥大及高磷導(dǎo)致的舒張功能障礙將影響透析患者的體循環(huán)回心血量以及心輸出量，進(jìn)而影響透析中血壓。通過提升透析液鈣濃度，影響透析時(shí)心臟舒縮功能，是透析中低血壓的有效預(yù)防手段，但是基于高鈣會(huì)加重血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。   

5  對(duì)頻繁發(fā)生透析中低血壓或透析中低血壓不易糾正的患者，建議考慮更改透析方式，如血液透析濾過或腹膜透析；有條件時(shí)考慮延長單次血透治療時(shí)間  （2級(jí)推薦）        

在對(duì)策實(shí)施上，本共識(shí)建議根據(jù)分級(jí)次序選擇不同措施來預(yù)防透析中低血壓，見下表。

九、血透中低血壓的治療

普通透析中發(fā)生的低血壓可按如下次序進(jìn)行處理：

1  推薦調(diào)整患者體位為頭低足高位；如低血壓仍不能糾正，可考慮抬高下肢（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），以短時(shí)間內(nèi)增加回心血量（1級(jí)推薦）

2  推薦停止透析超濾，降低體外循環(huán)血液流速（1級(jí)推薦）

3  推薦靜脈補(bǔ)液100~200 ml生理鹽水或平衡液（1級(jí)推薦）；建議必要時(shí)可以應(yīng)用高糖、高滲液體（如甘露醇等），或靜脈輸注人血白蛋白或其他人工膠體（琥珀酰明膠等）（未分級(jí)）晶體液仍作為首選，必要時(shí)應(yīng)用膠體液，補(bǔ)液順序采取“先晶后膠”的原則。直腿抬高試驗(yàn)常作為液體復(fù)蘇的快速的評(píng)估和治療手段之一，同時(shí)也可以作為透析中低血壓發(fā)生時(shí)的一種治療選擇。

4 低血壓發(fā)生后，推薦每隔5 min復(fù)測血壓（有條件可行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測），給予心電監(jiān)測（1級(jí)推薦）

5  建議可以給予吸氧（2級(jí)推薦）

6  在足夠的液體輸注后，仍存在嚴(yán)重低血壓者，建議視情況使用升壓藥（靜脈泵入血管活性藥物或正性肌力藥物以保證重要器官的灌注）來保障生命體征的平穩(wěn)及血透治療的進(jìn)行（2級(jí)推薦）

7  建議對(duì)出現(xiàn)明顯低血壓相關(guān)臨床癥狀的患者，必要時(shí)可終止透析治療（2級(jí)推薦）

針對(duì)普通透析過程中發(fā)生的低血壓，并不主張常規(guī)使用血管活性藥物進(jìn)行治療，僅在及時(shí)終止血液凈化治療后，仍出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重低血壓休克時(shí)才考慮應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，可選擇的治療藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。也有文獻(xiàn)報(bào)道使用腺苷A1受體拮抗劑可以改善血透中低血壓的發(fā)生。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

李玉光教授丨高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國專家共識(shí)2022解讀
血液透析導(dǎo)致低血壓？這些知識(shí)你知道多少！
【FM91.2健康合伙人】7月28日下午2點(diǎn)，血液透析專家陳秀萍為您解讀健康知識(shí)！
專家視野｜左旋肉堿通過抗氧化應(yīng)激和抗炎作用改善慢性腎臟病貧血和透析相關(guān)低血壓
血液透析、血液濾過、血液灌流和血液透析濾過有什么區(qū)別？
市衛(wèi)健委：漳州市打造“家門口”血液透析服務(wù)，實(shí)現(xiàn)血液透析治療全域覆蓋——織密城鄉(xiāng)血液透析服務(wù)網(wǎng)格
【期刊看點(diǎn)】指南解讀︱《針刺傷防護(hù)專家共識(shí)》要點(diǎn)解讀
透析后為什么容易低血壓？如何避免？
《針刺傷防護(hù)專家共識(shí)》解讀.pptx
防范透析中低血糖，這些措施值得學(xué)習(xí)

網(wǎng)址: 血液透析中低血壓防治專家共識(shí)解讀（2022） http://m.u1s5d6.cn/newsview1772655.html