透析后為什么容易低血壓？如何避免？

透析后為什么容易低血壓？如何避免？

楊麗麗 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液凈化中心 主治醫(yī)師

在血液透析治療過程中，低血壓是最常見的急性并發(fā)癥之一。臨床數(shù)據(jù)顯示，約20%-30%的透析患者會(huì)經(jīng)歷不同程度的低血壓發(fā)作，這不僅影響當(dāng)次透析的充分性，長期反復(fù)發(fā)作還會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。許多患者在透析后半程突然出現(xiàn)頭暈、冷汗、甚至意識(shí)模糊時(shí)，常常感到困惑和恐懼：為什么好好做著治療血壓就突然掉下來了？有沒有辦法預(yù)防這種情況的發(fā)生？要理解這個(gè)問題，我們需要從透析低血壓的發(fā)生機(jī)制說起。

透析過程中血壓下降的本質(zhì)是血容量減少與血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)共同作用的結(jié)果。當(dāng)血液被引出體外循環(huán)時(shí)，人體會(huì)自然損失一部分血容量。健康人可以通過血管收縮和心率加快來代償這種變化，但尿毒癥患者的自主神經(jīng)功能往往存在障礙，這種代償機(jī)制變得遲鈍甚至失效。同時(shí)，透析液的溫度、電解質(zhì)濃度等參數(shù)設(shè)置也會(huì)影響血管張力。更為關(guān)鍵的是，為了清除體內(nèi)潴留的水分，透析必須設(shè)定一定的超濾量，這意味著要從已經(jīng)減少的血容量中再額外脫水。當(dāng)脫水速度超過血管再充盈速率時(shí)，血壓就會(huì)明顯下降。

年齡因素是透析低血壓不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。老年患者血管彈性下降，心臟儲(chǔ)備功能減退，對容量變化的耐受性明顯降低。數(shù)據(jù)顯示，65歲以上的透析患者低血壓發(fā)生率比年輕患者高出40%左右。同樣值得關(guān)注的是糖尿病腎病患者群體，長期高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)病變使他們更容易出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，在透析過程中血壓波動(dòng)更為劇烈。此外，營養(yǎng)不良、貧血、心功能不全等因素都會(huì)進(jìn)一步降低患者對容量變化的適應(yīng)能力。

透析低血壓的臨床表現(xiàn)多種多樣。典型癥狀包括打哈欠、出冷汗、肌肉痙攣、視物模糊等，這些往往是血壓即將驟降的前兆。部分患者可能直接出現(xiàn)惡心嘔吐或突然的意識(shí)喪失，需要緊急處理。更隱蔽的是無癥狀性低血壓，患者在血壓已經(jīng)明顯降低的情況下仍無不適感，這種情況反而更危險(xiǎn)，因?yàn)殡y以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。長期反復(fù)的低血壓發(fā)作會(huì)導(dǎo)致透析不充分，增加心肌頓抑和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，最終影響患者預(yù)后。

預(yù)防透析低血壓需要采取綜合策略。首先是精準(zhǔn)評估干體重，這是制定超濾方案的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷干體重的方法誤差較大，現(xiàn)在越來越多的透析中心采用生物電阻抗分析或超聲下腔靜脈直徑測量等客觀指標(biāo)，使干體重評估更加精確。其次是優(yōu)化透析處方，包括降低超濾率（建議不超過10-15ml/kg/h）、適當(dāng)延長透析時(shí)間、采用階梯式或曲線式超濾模式等。對于頻繁發(fā)生低血壓的患者，可考慮增加透析頻率，減少單次脫水量。

透析過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測技術(shù)為預(yù)防低血壓提供了新手段。在線血容量監(jiān)測可以動(dòng)態(tài)反映血管內(nèi)水分變化趨勢，當(dāng)檢測到血容量下降過快時(shí)及時(shí)調(diào)整超濾率。生物反饋系統(tǒng)則能根據(jù)患者的實(shí)時(shí)生理參數(shù)自動(dòng)調(diào)節(jié)脫水量和速度，大大降低了人為判斷的誤差。近紅外光譜技術(shù)甚至可以在肌肉缺氧早期就發(fā)出預(yù)警，比臨床癥狀出現(xiàn)提前10-15分鐘。

藥物干預(yù)在特定情況下具有重要價(jià)值。對于自主神經(jīng)功能紊亂的患者，小劑量米多君可以在透析前預(yù)防性使用，通過收縮外周血管來提升血壓。左卡尼汀缺乏的補(bǔ)充則能改善心肌能量代謝，增強(qiáng)心臟對容量變化的耐受性。值得注意的是，透析前停用降壓藥已成為基本共識(shí)，但仍有部分患者因溝通不暢或習(xí)慣性服藥而導(dǎo)致血壓過度下降。

患者自我管理能力的提升同樣關(guān)鍵。透析間期體重的合理增長是預(yù)防低血壓的重要環(huán)節(jié)，建議每日體重增幅不超過干體重的1kg。這需要患者嚴(yán)格控制鹽分和水分的攝入，同時(shí)學(xué)會(huì)識(shí)別隱形液體來源，如粥、水果等含水量高的食物。透析前避免進(jìn)食過多可以減少內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血壓下降。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士會(huì)指導(dǎo)患者在透析過程中出現(xiàn)不適時(shí)正確使用鹽水或高滲葡萄糖，以及調(diào)整體位等應(yīng)急措施。

透析液成分的改良也為減少低血壓提供了新思路。適當(dāng)提高透析液鈉濃度（但需注意避免鈉潴留）、使用低溫透析液（35-36℃）都能幫助維持血管張力。碳酸氫鹽透析液相比醋酸鹽具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，已成為當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)選擇。個(gè)別中心嘗試在透析液中添加血管活性物質(zhì)如左旋精氨酸，初步研究顯示可能改善血管反應(yīng)性。

對于頑固性透析低血壓患者，可能需要重新評估透析模式的選擇。血液透析濾過（HDF）由于具有更好的溶質(zhì)清除效率和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可能減少低血壓發(fā)生。部分患者轉(zhuǎn)為腹膜透析后，由于是持續(xù)性緩慢超濾，血壓波動(dòng)明顯改善。近年來興起的家庭夜間長時(shí)透析也展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，通過延長治療時(shí)間降低單位時(shí)間的超濾率，顯著提高了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

營養(yǎng)狀態(tài)的改善不容忽視。低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，加重有效血容量不足。通過優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入、糾正酸中毒、控制炎癥狀態(tài)等措施提升血清白蛋白水平，可以增強(qiáng)血管再充盈能力。同樣重要的是貧血管理，將血紅蛋白維持在目標(biāo)范圍（通常110-120g/L）有助于改善組織氧供和心臟功能。

心理因素在透析低血壓中的作用逐漸受到重視。焦慮緊張會(huì)激活迷走神經(jīng)，誘發(fā)或加重低血壓反應(yīng)。通過認(rèn)知行為干預(yù)、放松訓(xùn)練等方法減輕治療相關(guān)的心理壓力，可能降低低血壓發(fā)生率。一些透析中心嘗試在治療期間提供音樂療法或虛擬現(xiàn)實(shí)放松體驗(yàn)，取得了不錯(cuò)的效果。

技術(shù)創(chuàng)新仍在持續(xù)推動(dòng)這一領(lǐng)域的進(jìn)步?？纱┐魇窖獕罕O(jiān)測設(shè)備使患者在透析間期也能獲得連續(xù)的血壓數(shù)據(jù)，為調(diào)整治療方案提供更全面的依據(jù)。人工智能算法通過分析歷史治療數(shù)據(jù)，可以預(yù)測個(gè)體患者的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化干預(yù)。生物人工腎等前沿技術(shù)的突破，可能最終改變當(dāng)前依賴體外循環(huán)的透析模式。

對于已經(jīng)發(fā)生的透析低血壓，標(biāo)準(zhǔn)處理流程包括立即停止超濾、降低血流速、頭低腳高位、快速輸注生理鹽水或高滲溶液等。記錄每次低血壓事件的具體情況和處理效果，有助于發(fā)現(xiàn)個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)防策略。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括腎科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等的協(xié)作管理，能夠?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)患者提供更全面的保護(hù)。

長期來看，預(yù)防透析低血壓需要醫(yī)患雙方的共同努力和持續(xù)關(guān)注。通過優(yōu)化治療方案、加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警、改善患者整體狀況等多管齊下，完全可以將低血壓發(fā)生率控制在較低水平。這不僅能夠提高單次透析的充分性，更能改善患者長期生活質(zhì)量和預(yù)后。每一次平穩(wěn)完成的透析治療，都是向著更好生活質(zhì)量邁出的堅(jiān)實(shí)一步。

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