據(jù)最新的研究報(bào)道，2017年全球范圍內(nèi)慢性腎臟?。–KD）患者人數(shù)高達(dá)6.975億，約占世界總?cè)丝诘?.1%，意味著每10人中就有一人患有CKD[1]。同樣，我國(guó)CKD患者人數(shù)也十分龐大，目前有CKD患者1.323億，患病率約為7180/10萬(wàn)[2]。CKD的防治不容忽視。

炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激與CKD的發(fā)病密切相關(guān)（圖1）[3]。CKD患者腎臟組織中NF-кB的過(guò)度激活導(dǎo)致誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)增加和細(xì)胞因子產(chǎn)生增加。一直以來(lái)，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、脂肪因子和黏附分子均被認(rèn)為是CKD發(fā)展過(guò)程中的重要炎癥標(biāo)志物。例如，TNF-α表達(dá)增加可能會(huì)增加CKD患者心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。伴隨炎癥和CKD的不斷進(jìn)展，腎臟組織中線粒體呼吸鏈和NADPH氧化酶不斷產(chǎn)生活性氧（ROS），導(dǎo)致腎臟氧化應(yīng)激增加。目前，已在CKD患者和腎損害動(dòng)物模型中觀察并證實(shí)ROS水平升高。

圖1 CKD的炎癥生物標(biāo)志物

肉堿，也被稱為β-羥基-γ-三甲基氨基丁酸，是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的一種天然抗氧化劑，也是公認(rèn)的非蛋白質(zhì)類氨基酸，至今已發(fā)現(xiàn)100余年。左旋肉堿的主要來(lái)源是腎臟和肝臟的內(nèi)源性合成以及膳食攝入，其內(nèi)源性合成需使用賴氨酸和蛋氨酸兩種必需氨基酸通過(guò)分解代謝激活合成（圖2）[4]。左旋肉堿在人體中的主要作用是促進(jìn)脂質(zhì)代謝，左旋肉堿幾乎完全存在于細(xì)胞內(nèi)，是中長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝的必需輔助因子。一方面，肉毒堿乙酰轉(zhuǎn)移酶以左旋肉堿為底物將脂肪酸轉(zhuǎn)移到線粒體內(nèi)部基質(zhì)中，促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入β氧化循環(huán)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量；另一方面，左旋肉堿可促進(jìn)短鏈脂?；敵觯ㄟ^(guò)三羧酸循環(huán)作用清除過(guò)多的活性氧，可抑制腎小管上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化。此外，左旋肉堿還在不同支鏈氨基酸的代謝中發(fā)揮重要作用，參與穩(wěn)定細(xì)胞功能。

圖2 體內(nèi)肉堿的代謝過(guò)程

由于腎臟肉堿合成能力受損以及膳食攝入不足導(dǎo)致CKD患者極其出現(xiàn)肉堿缺乏癥，而慢性血液透析患者在血液透析過(guò)程中容易通過(guò)透析膜丟失肉堿，肉堿缺乏的發(fā)生率更高[5]。透析伴肉堿缺乏的CKD患者容易出現(xiàn)紅細(xì)胞生成素刺激劑抵抗性貧血、肌病、肌無(wú)力、透析時(shí)肌肉痙攣和低血壓等癥狀[4]。

越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，給予CKD患者（尤其透析患者）補(bǔ)充左卡尼汀，即左旋肉堿（L-carnitine），有助于減少透析相關(guān)并發(fā)癥。有一項(xiàng)Meta分析納入了8項(xiàng)研究（n=224），研究發(fā)現(xiàn)左旋肉堿降低了血液透析患者透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率（合并OR=0.26，95%CI 0.10-0.72，p=0.01，I2=76.0%）、肌肉痙攣發(fā)生率（合并OR=0.22，95% CI 0.06-0.81，p=0.02，I2=74.7%）；此外，補(bǔ)充左旋肉堿>4200mg/周，持續(xù)至少12周可以預(yù)防透析相關(guān)性低血壓[5]。另一項(xiàng)Meta分析也評(píng)估了給予需行透析的CKD患者補(bǔ)充肉堿對(duì)透析相關(guān)并發(fā)癥的有效性和安全性[6]。該研究納入了47項(xiàng)平行RCT研究和5項(xiàng)交叉RCT研究（共n=3398），研究發(fā)現(xiàn)，左旋肉堿可能改善透析患者的血紅蛋白水平（MD 0.46 g/dL，95%CI 0.18~0.74，I2=86%）和紅細(xì)胞壓積值（MD 1.78%，95%CI 0.38~3.18，I2=84%）。

左卡尼汀減少CKD患者透析相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)制可能由于抗氧化應(yīng)激和抗炎作用。有研究通過(guò)異丙腎上腺素誘導(dǎo)的腎功能損傷大鼠模型發(fā)現(xiàn)，給予左旋肉堿治療的大鼠血尿酸和肌酐水平降低，脂質(zhì)過(guò)氧化改善，腎臟抗氧化酶活性增加，TNF-α、IL-6水平降低，且NF-кB的表達(dá)降低；組織病理染色還顯示左旋肉堿可延緩大鼠腎損傷和膠原沉積[7]。另一項(xiàng)研究給予肥胖誘導(dǎo)的db/db小鼠口服左旋肉堿持續(xù)8周后發(fā)現(xiàn)，左旋肉堿不僅可以抑制小鼠近端小管細(xì)胞中線粒體活性氧的產(chǎn)生，增加腎臟中超氧化物歧化酶2的表達(dá)，降低循環(huán)線粒體DNA含量，減少蛋白尿，還能抑制巨噬細(xì)胞向腎臟組織浸潤(rùn)，降低巨噬細(xì)胞中TLR9的表達(dá)以及TNF-α和ROS的產(chǎn)生[8]。

基于前述循證依據(jù)，左卡尼汀已被納入我國(guó)相關(guān)指南，用于糾正CKD患者的部分并發(fā)癥。對(duì)于促紅細(xì)胞生成刺激劑低反應(yīng)的腎性貧血患者，《中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南》指出酌情糾正左卡尼汀缺乏可改善促紅細(xì)胞生成素（EPO）抵抗，使透析患者貧血治療額外獲益[9]。此外，《血液透析中低血壓防治專家共識(shí)（2022）》指出對(duì)于透析中容易出現(xiàn)低血壓的患者，每次透析后或透析中使用左卡尼汀10~20mg/kg，生理鹽水稀釋至5~10mL靜脈推注，可預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生[10]。

CKD患者以腎臟炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激為主要病理特征。同時(shí)，由于攝入不足、合成受損及透析損失，CKD患者極易出現(xiàn)肉堿缺乏?，F(xiàn)有證據(jù)表明，左卡尼汀靜脈注射可通過(guò)抗氧化應(yīng)激和抗炎作用改善CKD患者的腎性貧血及透析相關(guān)低血壓，因此，我國(guó)現(xiàn)有指南推薦使用左卡尼汀10~20mg/kg經(jīng)生理鹽水稀釋后靜脈推注，用于改善EPO抵抗或預(yù)防透析時(shí)低血壓。然而，左卡尼汀的口服劑型或經(jīng)腹膜透析液途徑治療對(duì)于CKD患者并發(fā)癥的改善是否仍然有效尚不清楚，其對(duì)于透析相關(guān)疾病、肌無(wú)力和肌肉痙攣的臨床證據(jù)也十分有限。未來(lái)仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證左卡尼汀在CKD患者中的療效與安全性，以期改善CKD患者的臨床結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1] Collaboration GBDCKD. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家組. 中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）[J]. 中華腎臟病雜志,2023,39(1):48-80.

[3] Graterol Torres F, Molina M, Soler-Majoral J, et al. Evolving Concepts on Inflammatory Biomarkers and Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Nutrients. 2022;14(20):4297.

[4] Takashima H, Maruyama T, Abe M. Significance of Levocarnitine Treatment in Dialysis Patients. Nutrients. 2021;13(4):1219.

[5] Chewcharat A, Chewcharat P, Liu W, et al. The effect of levocarnitine supplementation on dialysis-related hypotension: A systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. PLoS One. 2022;17(7):e0271307.

[6] Nishioka N, Luo Y, Taniguchi T, et al. Carnitine supplements for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;12(12):CD013601.

[7] Chisty TTE, Sarif S, Jahan I, et al. Protective effects of l-carnitine on isoprenaline -induced heart and kidney dysfunctions: Modulation of inflammation and oxidative stress-related gene expression in rats. Heliyon. 2024;10(3):e25057.

[8] Ito S, Nakashima M, Ishikiriyama T, et al. Effects of L-Carnitine Treatment on Kidney Mitochondria and Macrophages in Mice with Diabetic Nephropathy. Kidney Blood Press Res. 2022;47(4):277-290.

[9] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血指南工作組. 中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(20):1463-1502.

[10] 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腎病與血液凈化專業(yè)委員會(huì)血液透析低血壓防治專家組. 血液透析中低血壓防治專家共識(shí)（2022）[J]. 中華內(nèi)科雜志,2022,61(3):269-281.

薦讀專家

曹學(xué)森

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

腎內(nèi)科  主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)工具快速導(dǎo)航

醫(yī)學(xué)資訊

國(guó)內(nèi)期刊查詢

SCI期刊查詢

病例

醫(yī)學(xué)量表

在線統(tǒng)計(jì)

學(xué)術(shù)會(huì)議

醫(yī)學(xué)課

點(diǎn)擊即刻免費(fèi)使用 

(本平臺(tái)內(nèi)所有資訊中凡注明作者為“常笑醫(yī)學(xué)網(wǎng)”或作者本人名，版權(quán)均歸屬于常笑醫(yī)學(xué)網(wǎng)所有或常笑醫(yī)學(xué)網(wǎng)已獲得合法授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)，任何其他媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，否則將追究法律責(zé)任）

相關(guān)知識(shí)

左旋肉堿的四大功效 吃左旋肉堿的方法有哪些
世界腎臟日：血液透析患者運(yùn)動(dòng)與健康行為指導(dǎo)
左旋肉堿反彈嗎
維持性血透患者出現(xiàn)「促紅素抵抗」如何管理？ 3 大核心要點(diǎn)一文總結(jié)
第483期：為何燕麥?zhǔn)枪任镏械摹熬W(wǎng)紅”？抗炎抗癌改善血糖！
低血壓
共識(shí)解讀：《我國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)》
【左旋肉堿】左旋肉堿的危害、哪個(gè)牌子好、能減肥嗎、副作用、真的有用嗎
貧血
中國(guó)貧血日│一月一次就能改善腎性貧血？帶你認(rèn)識(shí)一種全新機(jī)制的EPO模擬肽

網(wǎng)址: 專家視野｜左旋肉堿通過(guò)抗氧化應(yīng)激和抗炎作用改善慢性腎臟病貧血和透析相關(guān)低血壓 http://m.u1s5d6.cn/newsview353085.html