首頁(yè) 資訊營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)生指導(dǎo)下ICU患者腸外營(yíng)養(yǎng)及生化、病理參數(shù)的比較

營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)生指導(dǎo)下ICU患者腸外營(yíng)養(yǎng)及生化、病理參數(shù)的比較

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月28日 18:13

前言

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是ICU患者因腸衰竭無(wú)法獲得足夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的一種營(yíng)養(yǎng)治療方法?；颊呷胱CU后，如超過(guò)2~3d不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議將PN作為替代飲食療法或補(bǔ)充療法。胃腸手術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)的患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡。外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)為接受PN的ICU患者提供營(yíng)養(yǎng)建議。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)師的建議，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需求，確定所需的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量，可有效改善危重患者的健康狀況。然而，一些外科醫(yī)生傾向于直接制定營(yíng)養(yǎng)方案，并非所有有PN指征的患者都接受了營(yíng)養(yǎng)師咨詢。為比較外科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家在腸外營(yíng)養(yǎng)方面的建議對(duì)ICU患者生化、病理參數(shù)的影響，來(lái)自伊朗伊斯蘭阿扎德大學(xué)的Mojgan Behrad Nasab等人開(kāi)展了一項(xiàng)臨床研究，結(jié)果發(fā)表于2021年10月《Frontiers in Nutrition》。

方法

這是一項(xiàng)回顧性研究，納入256名胃腸術(shù)后腸功能衰竭需要PN的患者，其中120名患者PN配方基于外科醫(yī)生的建議，136名基于營(yíng)養(yǎng)師建議。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有PN指征，年齡50-80歲，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：PN相關(guān)信息不全，接受PN的同時(shí)也接受了口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。數(shù)據(jù)采集：包括年齡、性別、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、住院時(shí)間，病史包括慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎病、高脂血癥和高血壓等）、疾病診斷、病理指標(biāo)、急性生理和慢性健康評(píng)估II（APACHE II）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、血糖（BG），TPN前后鈉（Na）、鉀（K）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、鎂（Mg）、白蛋白（Alb）、鈣（Ca）和pH值。PN結(jié)束后，收集包括葡萄糖、氨基酸、脂類、維生素和礦物質(zhì)的用量和百分比信息。脂質(zhì)來(lái)源為SMOFlipid ? （美國(guó)Fresenius Kabi），這是一種復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)脂質(zhì)，由大豆油（30%）、中鏈甘油三酯（30%）、橄欖油（25%）和魚(yú)油（15%）組成。平均必需脂肪酸含量為35mg/mL的omega-6和4.5mg/mL的omega-3。微量營(yíng)養(yǎng)素處方量為：維生素A 5萬(wàn)IU/d，維生素E 100 IU/d，維生素C 500 mg/d，維生素B1 10 mg/d，維生素B2 4 mg/d，維生素B3 40 mg/d，維生素B5 6 mg/d，維生素B6 4 mg/d。

結(jié)果

在性別、年齡、體重、身高、住院時(shí)間和BMI等方面，兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，在高血壓病史、高脂血癥、缺血性心臟病和血紅蛋白水平等方面的比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)督下的患者具有較高的慢性疾病負(fù)擔(dān)（79.4% vs 53.3%， p=0.025）、糖尿?。?1.8% vs 23.3%, p=0.002），慢性腎臟疾?。?0% vs 0%, p=0.03）,血糖水平（209±31 vs 182±28mg/dl,p=0.001）, Na（141±5 vs 135±3mEq/L, p<0.001）, K（4±0.4 vs 3±0.3mEq/L， p<0.001）, BUN（47±14 vs 38±10 mg/dl, p=0.004）， Cr（1.32±0.2 vs 1.11±0.1mg/dl，p<0.001）。與營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)的患者相比，外科醫(yī)生指導(dǎo)的患者APACHE II評(píng)分（21±1 vs14±2，p<0.001）和GCS評(píng)分（15vs 8 ±0.5, p<0.001）更高。（Table 1）

關(guān)于接受PN營(yíng)養(yǎng)達(dá)到推薦量的患者百分比，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)督組中接受脂類（p<0.001）和維生素B復(fù)合物的患者比例顯著高于外科醫(yī)師組。而接受維生素A和維生素E的患者比例在外科醫(yī)師組較高。在營(yíng)養(yǎng)建議時(shí)長(zhǎng)方面，營(yíng)養(yǎng)師組每位患者接受脂類物質(zhì)治療的天數(shù)（5.59±1.13 vs 2±2.55,p<0.001）和維生素B復(fù)合物治療的天數(shù)（8.1±2.8 vs 0, p=0.001）長(zhǎng)于外科醫(yī)師組。（Table 2）

PN 結(jié)束時(shí)，與基線相比外科醫(yī)師監(jiān)督組中患者BG（207±35 vs 182±28, p < 0.01），Na（138±3 vs 136±3mg/dl, p= 0.01)，K（3.97±0.4和3.53±0.4，p < 0.01)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（9.83±2.5 vs 9.28±2.4109/L, p< 0.01）顯著增加。與基線相比，PN結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)督組在血清Cr水平（1.23±0.2 vs1.32±0.2 mg/dl, p = 0.04）, Mg（2.07±0.2 vs1.84±0.2 mg/dl, p < 0.01）， pH值（7.45 vs 7.5, p= 0.03）等指標(biāo)得到顯著改善。兩組患者PN后血清尿素、白蛋白和鈣水平與基線無(wú)顯著差異。（Table 3）

結(jié)論

病情惡化的患者應(yīng)向營(yíng)養(yǎng)師咨詢。此外，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下的患者比外科醫(yī)師指導(dǎo)組得到了更多的維生素B族復(fù)合物和脂類。外科醫(yī)師指導(dǎo)的患者獲得了更多的維生素A和維生素E。營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)組中生化指標(biāo)變化提示預(yù)后更好。未來(lái)的縱向研究需要調(diào)查營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)師的PN建議對(duì)患者健康結(jié)局的影響。

醉翁之藝點(diǎn)評(píng)

該研究首次比較了營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)師在胃腸手術(shù)后PN方面的表現(xiàn)，結(jié)果表明，病情惡化的患者建議營(yíng)養(yǎng)師參與。營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)的患者接受更多的維生素B族復(fù)合物和脂類營(yíng)養(yǎng)素；外科醫(yī)師指導(dǎo)的患者接受更多的維生素A和維生素E。與基線相比，外科醫(yī)師指導(dǎo)組中PN結(jié)束時(shí)血糖、鈉、鉀和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高；營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)組中PN結(jié)束時(shí)血清肌酐、鎂、和pH水平顯著改善。為腸衰竭患者提供腸外營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，但達(dá)到所需的量和平衡是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，而且許多因素，如年齡、炎癥程度、患病器官數(shù)量、合并癥、預(yù)計(jì)住院時(shí)間、胃腸功能、液體和電解質(zhì)都是腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃中必須考慮的。另一方面，PN價(jià)格昂貴，如果管理不當(dāng)可能出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。營(yíng)養(yǎng)失衡和能量蛋白缺乏是接受PN的胃腸術(shù)后和危重患者常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。另外，腸外營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)大于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且存在循環(huán)感染的風(fēng)險(xiǎn)。危重患者碳水化合物代謝紊亂的發(fā)生率較高，使得胰島素治療和代謝控制復(fù)雜化。該研究發(fā)現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)師指導(dǎo)下患者接受葡萄糖方案相似，但是外科醫(yī)師指導(dǎo)組PN結(jié)束時(shí)血糖水平較基礎(chǔ)值升高，而高血糖是手術(shù)患者短期感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖沒(méi)有經(jīng)過(guò)評(píng)估和確定，可能會(huì)增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下PN中脂類含量更高。脂類是PN的組成部分，以提供能量并保證必需脂肪酸的供應(yīng)。在PN中使用標(biāo)準(zhǔn)脂質(zhì)乳劑可帶來(lái)額外的臨床效益，如降低感染率和縮短住院時(shí)間。Omega-3脂肪酸對(duì)接受手術(shù)的各類患者都有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。在脂質(zhì)乳劑中添加EPA和DHA可改善細(xì)胞膜功能和炎癥，縮短ICU停留時(shí)間。然而，危重患者的高不飽和脂肪酸攝入可能引起副作用，如肝功能紊亂或抗氧化劑平衡打亂，應(yīng)根據(jù)患者的需要進(jìn)行補(bǔ)充。該研究結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)師能更好地評(píng)估危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求，顯著改善患者的生化和病理參數(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，接受營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的患者能更快達(dá)到目標(biāo)飲食攝入量，臨床結(jié)果得到改善。營(yíng)養(yǎng)師是ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵成員，他們可以幫助改善患者預(yù)后。該研究的局限：僅限于接受手術(shù)的ICU患者；回顧性研究，兩組患者在慢性病史、病理生化參數(shù)等方面存在差異；未評(píng)估患者個(gè)人飲食需求；未評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局指標(biāo)。未來(lái)需要縱向研究證實(shí)這些結(jié)果，并調(diào)查營(yíng)養(yǎng)師和外科醫(yī)師的PN建議對(duì)患者健康結(jié)局的影響。

編譯趙曦寧審校葛圣金

原始文獻(xiàn)：

BehradNasab M, Akbari ME, Rastgoo S, Gholami S, Hajipour A, Majidi N, GholamalizadehM, Mirzaei Dahka S, Doaei S and Goodarzi MO (2021) Comparison of Biochemical andPathological Parameters and Parenteral Nutrition of ICU Patients UnderSupervision of Dietitians and Surgeons. Front. Nutr. 8:729510. doi:10.3389/fnut.2021.729510

（本欄目由仙琚制藥公益支持，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考）

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