復旦大學附屬婦產科醫(yī)院

大約20%~40%的分娩是通過剖宮產完成的。椎管內麻醉是剖宮產的首選麻醉技術，全身麻醉通常僅用于極端緊急情況、椎管內麻醉失敗和存在椎管內麻醉禁忌癥的產婦，這主要是因為全身麻醉誘導期產婦氣管插管失敗和胃內容物誤吸的風險增加，而這兩種情形均可增加產婦并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。  

傳統(tǒng)上，剖宮產全身麻醉誘導藥物僅包括硫噴妥鈉和琥珀膽堿，不建議使用阿片類藥物。

在非產科人群，全麻誘導常規(guī)應用阿片類藥物，以減輕喉鏡和插管操作引起的應激反應。由于阿片類藥物存在新生兒呼吸抑制的風險，在剖宮產麻醉誘導期間常規(guī)使用阿片類藥物是存在爭議的。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的劑量達1 μg·kg-1與新生兒呼吸抑制和短暫的通氣支持需求增加有關，但對新生兒娩出5分鐘后的影響甚微。對于妊娠期高血壓疾病患者，氣管內插管引起的應激反應可能引發(fā)致命并發(fā)癥，故應盡量避免。然而穩(wěn)定誘導期間循環(huán)的方法有多種，阿片類藥物目前并不被認為優(yōu)于其他抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、血管擴張劑或鎂劑。與其他抗高血壓藥物相比，缺乏應用阿片類藥物減少孕產婦并發(fā)癥和有關新生兒健康的證據(jù)，導致麻醉醫(yī)師使用阿片類藥物的數(shù)據(jù)較少。

加拿大謝布魯克大學中心醫(yī)院開展了一項歷史性隊列研究，描述了2012年~2016年5年間全麻下剖宮產的實踐現(xiàn)狀，并嘗試確定麻醉誘導時使用阿片類藥物和需要新生兒復蘇的預測因素。該研究發(fā)表于2022年8月份《Canadian Journal of Anaesthesia》。

方法

該研究納入謝布魯克大學中心醫(yī)院2012年1月1日至2016年12月31日期間在全身麻醉下接受剖宮產的所有成年產婦，排除分娩后接受全身麻醉或已知胎兒宮內死亡的患者。

研究中所有數(shù)據(jù)均從產婦和新生兒病歷、麻醉記錄單和手術室護理記錄單中提取。

主要結果是麻醉醫(yī)師在全身麻醉下剖宮產的阿片類藥物使用情況。次要結果包括新生兒復蘇情況，新生兒復蘇定義為需要以下任何干預措施：無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機械通氣、胸外按壓或腎上腺素的應用。

該研究評估了與麻醉誘導時使用阿片類藥物相關的因素和麻醉并發(fā)癥，麻醉相關并發(fā)癥定義為插管失?。匆淮螄L試后插管不成功）、吸入性肺炎（患者病歷中）和術中知曉（麻醉記錄中）。

研究中切皮到分娩時間由切皮時間和麻醉記錄或手術室護理記錄上記錄的胎兒娩出時間決定。還收集了基本人口統(tǒng)計學資料：ASA分級、胎次、體重指數(shù)（BMI），孕產婦病史和剖宮產指征。

新生兒數(shù)據(jù)：收集記錄的新生兒出生體重、1分鐘和5分鐘APGAR評分、新生兒復蘇操作記錄、臍帶血氣分析結果、轉入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）和新生兒死亡率。

應用邏輯回歸模型來確定麻醉誘導時阿片類藥物使用的預測因子和新生兒復蘇的預測因子。

結果

研究納入了234例在全身麻醉下進行的剖宮產，其中31例未符合入選標準而被排除，最終203例納入統(tǒng)計分析。

研究隊列人口統(tǒng)計學特征和基本臨床特征

產婦年齡平均為（29.3 ± 5.8）歲，最常見的合并癥是妊娠期高血壓疾?。?2/203，21%）（表1）。該研究隊列中，選擇性剖宮產占7%（14/203），急診剖宮產占93%（189/203）。胎兒娩出時間平均為（5.1 ± 5.2）分鐘。最常見的剖宮產指征是胎兒心動過緩（83/203，41%）。剖宮產時43%（88/203）的產婦事先接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，59%（120/203）存在胎心率異常。全身麻醉誘導方案中最常使用的藥物是：丙泊酚（94%，192/203）和琥珀膽堿（98%，199/203）。 

阿片類藥物的使用

203例患者中有37例（18%）在剖宮產前使用了阿片類藥物，使用時間為剖宮產前5.8[IQR，2.0-9.6]小時。最常用的阿片類藥物是芬太尼（32/37，89%），劑量為100 μg [75-100]。

剖宮產術中，93%（30/32）麻醉醫(yī)生對33%（67/203）的患者使用了阿片類藥物。其中58%（39/67）患者接受了芬太尼，40%（27/67）是瑞芬太尼，芬太尼劑量為1.2[0.8-1.5] μg·kg-1（n=39），瑞芬太尼劑量為0.9[0.6-1.0] μg·kg-1（n=27）。誘導時使用阿片類藥物與妊娠期高血壓疾病的診斷無關（P=0.06，表2）。然而，剖宮產指征是妊娠期高血壓疾病的，為阿片類藥物使用的重要預測因子（P=0.03）。沒有其他母體因素是阿片類藥物使用的預測因子。

新生兒復蘇

203例剖宮產手術共分娩212名新生兒，其中單胎分娩占92%（194/212）和雙胎占8%（18/212）。平均出生體重為（2.6 ± 0.9）kg。70%（148/212）的新生兒在出生時至少需要進行一次新生兒復蘇操作。新生兒復蘇操作具體包括：正壓通氣（115/212，54%），輔助吸氧（71/212，33%），持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）（67/212，31%），氣管插管（40/212，18%）或胸部按壓（22/212，10%）。1分鐘、5分鐘和10分鐘的Apgar評分中位數(shù)分別為5[2-7]、8[6-9]和8[7-9]。使用了阿片類藥物與沒有使用阿片類藥物的胎兒出生體重、Apgar評分、臍動脈和臍靜脈血氣分析無統(tǒng)計學差異（表3）。

212名新生兒中有11名（5%）隨后發(fā)生死亡。這11例的平均胎齡為（34.5 ± 5.3）周齡，45%（5/11）為女孩，平均出生體重為（2.1 ± 1.0）kg。死亡原因為腦缺氧（6/11，55%），絨毛膜羊膜炎（4/11，36%）和難治性休克（1/11，9%）。這11例中有8例（73%）接觸過阿片類藥物。

阿片類藥物的使用與新生兒復蘇

多變量邏輯回歸模型分析顯示，低孕齡是與新生兒需要復蘇唯一相關的獨立變量（OR，0.75；95%CI，0.65?0.87；P=0.002）。全麻誘導時使用阿片類藥物（OR，1.70；95%CI，0.68?4.24；P=0.21），胎心率異常（OR，0.74；95%CI，0.30?1.81；P=0.45）和切皮至胎兒娩出時間（OR，1.02；95%CI，0.93?1.11；P=0.71）均不是新生兒需要復蘇的獨立預測因子。

母體麻醉并發(fā)癥

研究隊列中記錄了一例因子癇引起的多器官功能衰竭住院期間發(fā)生吸入性肺炎和一例產婦死亡。研究隊列中沒有發(fā)生插管失敗或術中知曉的情況。

結論

在這項單中心歷史性隊列研究中，妊娠期高血壓疾病不是剖宮產全麻應用阿片類藥物的預測因子，應用阿片類藥物也不是新生兒需要復蘇的預測因子。這表明阿片類藥物可用于產婦。不過該研究結果仍需更多大樣本的隨機對照研究加以證實。  

述評

剖宮產首選的麻醉技術依然是椎管內阻滯，但在某些特定情況下（緊急剖宮產、椎管內麻醉禁忌或失?。砺樽砜赡苁歉线m的選擇。由于困難氣道和反流誤吸風險明顯高于非妊娠婦女，產科全麻的管理對于麻醉醫(yī)生而言一直具有挑戰(zhàn)性，而阿片類藥物的應用也始終是一個具有爭議的話題。

由于全身麻醉下剖宮產分娩的數(shù)量總體而言較少，限制了麻醉醫(yī)生對全麻下母嬰麻醉藥物暴露和相關專業(yè)知識的研究。此外，產科全麻的臨床實踐缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，特別是在阿片類藥物應用對胎兒健康影響方面。Caissie等的這項納入203例全麻剖宮產產婦的歷史性隊列研究調查了阿片類藥物在全身麻醉下剖宮產的應用現(xiàn)狀及其對新生兒結局的影響。該研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產全麻中33%的患者接受了阿片類藥物，其中58%是芬太尼，40%是瑞芬太尼，但沒有發(fā)現(xiàn)某個母體因素是使用阿片類藥物的預測因子。

關于阿片類藥物應用的安全性，文獻尚不明確。目前的指南既不推薦也不反對其作為常規(guī)使用。這種顧慮可能還是源于對新生兒潛在的呼吸抑制作用。已有研究證實，與長效阿片類藥物（芬太尼等）相比，超短效的瑞芬太尼對出生時新生兒呼吸抑制作用更小。在這些研究中，暴露于瑞芬太尼的新生兒雖然5分鐘內Apgar評分較低，與短暫新生兒復蘇需求相關，但5分鐘后這種抑制作用就不明顯。

Caissie等的這項研究中，70%新生兒至少需要進行一次新生兒復蘇操作，但是使用阿片類藥物與新生兒復蘇無顯著相關性。新生兒復蘇的唯一重要預測因素是低胎齡。此外，接受阿片類藥物與未接受阿片類藥物的胎兒出生體重、Apgar評分、臍動脈和靜脈血氣分析等均無統(tǒng)計學差異。

該研究中母體妊娠期高血壓疾病并不是麻醉誘導時阿片類藥物使用的預測因素，這一結果是令人驚訝的。因為該類患者提倡誘導時使用阿片類藥物來緩解喉鏡和插管時血液動力學的劇烈反應，以避免發(fā)生嚴重的母體并發(fā)癥（例如顱內出血和肺水腫）。子癇前期作為剖宮產指征與阿片類藥物的使用有關，提示高血壓疾病的嚴重程度可能是阿片類藥物應用的更好預測因素。當然還有其他一些方法可用來減輕誘導插管時的應激反應（如β受體阻滯劑、硫酸鎂），遺憾的是，在其研究設計中沒有考慮到。

該研究也顯示，剖宮產全麻產婦吸入性肺炎、困難氣道、術中知曉和新生兒呼吸抑制方面的并發(fā)癥發(fā)生率非常低。作者也提到這可能與該醫(yī)療中心在產科麻醉方面擁有高水平的專業(yè)知識與經驗，并且對剖宮產和產前出血的全身麻醉定期進行模擬訓練有關。這也提示對于臨床實踐機會較少的產科全麻，定期的模擬培訓是非常重要的。

該研究也存在一些局限性。首先，它是描述性和回顧性研究，具有回顧性研究所固有的局限性。其次，評估新生兒結局應用分娩時進行的新生兒復蘇操作。然而，這些處理往往只是短暫的，并不能反映新生兒后續(xù)的健康狀況。第三，雖然該研究除了低胎齡外，沒有發(fā)現(xiàn)新生兒需要復蘇的任何預測因素，但將麻醉對新生兒的影響與剖宮產本身的緊急程度分開來講是具有挑戰(zhàn)性的。最后，該研究是在一個專業(yè)水平較高的單中心進行的，可能無法代表普遍的產科人群。

總之，這項歷史性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在全麻誘導時應用阿片類藥物與母體因素（包括妊娠期高血壓疾病）之間沒有關聯(lián)，表明對于全身麻醉剖宮產中是否使用阿片類藥物仍持猶豫態(tài)度。然而更重要的是，該研究提示在具有產科麻醉專業(yè)知識與經驗的醫(yī)療中心進行剖宮產全身麻醉，誘導時使用阿片類藥物對母嬰是安全的。盡管如此，椎管內麻醉仍是產科人群首選的麻醉方式。如果需要全身麻醉，阿片類藥物的使用仍需謹慎。只要誘導時應用了阿片類藥物，應盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，同時做好新生兒復蘇的準備。

路耀軍 編譯

黃紹強 審校

參考文獻：1.Caissie N, Héroux J, Lefebvre M, et al. Opioids for Cesarean delivery under general anesthesia and neonatal outcome: a historical cohort study. Can J Anaesth. 2022;69(8):1017-1024.

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