人群健康狀況調(diào)查表

個(gè)人信息

*

姓名

*

性別

男

女

*

出生日期（例：19820101）

*

民族

漢族

其他

*

請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：



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婚姻狀態(tài)

未婚

已婚

喪偶

離婚

其他

*

文化程度

小學(xué)及以下

初中

高中、中專(zhuān)、技校

大學(xué)本科/專(zhuān)科

研究生及以上

*

職業(yè)

國(guó)家公務(wù)員

專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

職員

企業(yè)管理人員

工人

農(nóng)民

學(xué)生

現(xiàn)役軍人

自由職業(yè)者

個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

無(wú)業(yè)人員

退（離）休人員

其他

家庭所在地：*

省/直轄市：    市：

區(qū)/縣：    街道：

健康體檢問(wèn)卷

*

近一年內(nèi)，您覺(jué)得您的健康狀況怎么樣？

很好

好

一般

不好

很不好

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本人疾病史

有

無(wú)

*

糖尿病 患病與否

是

否

*

糖尿病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

糖尿病用藥與否

是

否

*

糖尿病用藥名稱(chēng)

*

糖尿病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

高血壓 患病與否

是

否

*

高血壓患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

高血壓用藥與否

是

否

*

高血壓用藥名稱(chēng)

*

高血壓治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

血脂異常 患病與否

是

否

*

血脂異常患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

血脂異常用藥與否

是

否

*

血脂異常用藥名稱(chēng)

*

血脂異常治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

心臟病 患病與否

是

否

*

心臟病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

心臟病用藥與否

是

否

*

心臟病用藥名稱(chēng)

*

心臟病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

肺部疾患 患病與否

是

否

*

肺部疾患患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

肺部疾患用藥與否

是

否

*

肺部疾患用藥名稱(chēng)

*

肺部疾患治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

腦血管病 患病與否

是

否

*

腦血管病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

腦血管病用藥與否

是

否

*

腦血管病用藥名稱(chēng)

*

腦血管病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

肝臟疾病 患病與否

是

否

*

肝臟疾病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

肝臟疾病用藥與否

是

否

*

肝臟疾病用藥名稱(chēng)

*

肝臟疾病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

腎臟疾病 患病與否

是

否

*

腎臟疾病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

腎臟疾病用藥與否

是

否

*

腎臟疾病用藥名稱(chēng)

*

腎臟疾病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

哮喘 患病與否

是

否

*

哮喘患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

哮喘用藥與否

是

否

*

哮喘用藥名稱(chēng)

*

哮喘治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病 患病與否

是

否

*

關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病用藥與否

是

否

*

關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病用藥名稱(chēng)

*

關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

癡呆或帕金森 患病與否

是

否

*

癡呆或帕金森患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

癡呆或帕金森用藥與否

是

否

*

癡呆或帕金森用藥名稱(chēng)

*

癡呆或帕金森治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

甲狀腺疾病 患病與否

是

否

*

甲狀腺疾病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

甲狀腺疾病用藥與否

是

否

*

甲狀腺疾病用藥名稱(chēng)

*

甲狀腺疾病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

精神疾病 患病與否

是

否

*

精神疾病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

精神疾病用藥與否

是

否

*

精神疾病用藥名稱(chēng)

*

精神疾病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

婦科疾病 患病與否

是

否

*

婦科疾病患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

婦科疾病用藥與否

是

否

*

婦科疾病用藥名稱(chēng)

*

婦科疾病治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

惡性腫瘤 患病與否

是

否

*

惡性腫瘤患病時(shí)長(zhǎng)（年）

*

惡性腫瘤用藥與否

是

否

*

惡性腫瘤用藥名稱(chēng)

*

惡性腫瘤治療時(shí)長(zhǎng)（年）

*

其他疾病名稱(chēng)

家族史

*

父親母親患病史：

高血壓

血脂異常

心臟病

慢阻肺

肝炎

腦血管病

精神疾病

惡性腫瘤

*

兄弟姐妹患病史：

糖尿病

高血壓

血脂異常

心臟病

慢阻肺

肝炎

腦血管病

精神疾病

惡性腫瘤

生活方式信息

*

吸煙

吸煙

不吸煙但常吸入二手煙

不吸煙且不吸入二手煙

已戒煙

*

飲酒次數(shù)

不飲酒

已戒酒

每月少于1次

每月1-9次

每月10-30次

每天2-3次

*

飲酒主要種類(lèi)

不飲酒

白酒

啤酒

紅酒

黃酒

其他

*

月飲酒量

不飲酒

輕度飲酒（<3斤）

中度飲酒（3~10斤）

重度飲酒（>10斤）

*

飲酒史(年）

飲食

*

飲食習(xí)慣

葷素均衡

葷食為主

素食為主

*

飲食口味偏于

多鹽

多油

多糖

其他

*

日就餐次數(shù)

*

吃飯規(guī)律與否

是

否

*

每周至少5次及以上吃早餐

是

否

睡眠

*

夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）

*

午睡時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）

運(yùn)動(dòng)

*

主要鍛煉方式

散步

快步走

跳舞

慢跑

騎車(chē)

爬山

游泳

*

周運(yùn)動(dòng)次數(shù)

<1次

1～2次

3～5次

>5次

*

單次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)

<10分鐘

10-29分鐘

30-59分鐘

≥60分鐘

經(jīng)期（僅女性填寫(xiě)）

心理及精神壓力

*

工作/生活壓力

很小

較小

適中

很大

較大

*

日常心理狀態(tài)

積極樂(lè)觀

消極低落

平靜不易改變

非常容易受外界影響改變

*

心理及精神壓力癥狀

感到悶悶不樂(lè)/情緒低落

情緒激動(dòng)或生氣

精神緊張/很難放松

比以往容易緊張/著急

容易發(fā)脾氣/沒(méi)有耐性

感到心力枯竭/對(duì)人對(duì)事缺乏熱情

容易焦慮不安/心煩意亂

壓抑或沮喪

注意力集中有困難

提交

隱私政策

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舉報(bào)

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