簡明健康狀況調(diào)查表

這項調(diào)查詢問您對自己健康狀況的評價，記錄您的自我感覺和從事日常生活的情況。非常感謝您完成這項調(diào)查!

請按照您的理解選擇最合適的答案，標(biāo)上“′”。

1）總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是：

極好

很好

好

一般

差

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2）您如何評價您目前總的健康狀況？

比一年前好多了

比一年前好一些

同一年前一樣

比一年前差一些

比一年前差多了

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3）下列各項是您日常生活中可能進行的活動，您目前的健康狀況是否對這些活動有妨礙？如果有妨礙，程度如何？（請在每項各圈出一個答案）

有很大妨礙

有一點妨礙

沒有妨礙

1. 激烈活動，比如跑步，搬重物，或參加劇烈的體育活動。

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2. 中等強度的活動，如搬桌子，使用吸塵器清潔地面，輕松體育活動。

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3. 提蔬菜，食品或雜物

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4. 爬幾層樓

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5. 爬一層樓

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6. 彎腰，屈膝，或下蹲

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7. 步行1500米左右的路程

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8. 步行800米左右的路程

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9. 步行100米的路程

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10. 自己洗澡或穿衣服

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4）過去四周里，您在工作或其它日?；顒又惺欠褚蛏眢w健康方面的原因而產(chǎn)生下列問題？

所有的

時間

大部分

時間

部分

時間

很少

時間

無

1．減少了工作或其它活動的時間

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2．實際做的要少于想做的

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3．做某些工作或活動的種類受到限制

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4．完成工作或其它活動有困難（如更費勁）

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5）過去四周里，您在工作或其它日常活動中是否因情緒方面的原因（如感到沮喪或焦慮）而產(chǎn)生下列問題？

所有的

時間

大部分

時間

部分

時間

很少

時間

一點

沒有

1．減少了工作或其它日?；顒拥臅r間

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2．實際做的要少于想做的

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3．工作或從事其它活動時不如往常仔細(xì)了

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6）過去四周里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上妨礙了您與家人，朋友，鄰居或社團的日常交往？

沒有影響

稍有影響

有一些影響

有較大影響

有極大影響

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7）過去四周里，您身體任何部位有過多大疼痛？

完全沒有

疼痛

大致沒有

疼痛

有輕度的

疼痛

有中度的

疼痛

有較重的

疼痛

有非常劇烈的疼痛

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8）過去四周里，您身體的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？

沒有影響

稍有影響

有中度影響

有較大影響

有很大影響

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9）以下幾個問題問及您在過去四周中自我感覺情況。針對每一個問題，請選擇一個最接近您感覺的答案。（請在每一項圈出一個答案）

過去四周里，有多少時間：

總是

如此

大部分時間是

有時

如此

偶爾

如此

一點

沒有

1. 您覺得充滿活力？

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2. 您覺得精神緊張？

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3. 您覺得情緒低落以致沒有任何事能使您高興起來？

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4. 您感到心緒平靜？

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5. 您感到精力充沛？

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6. 您感到傷心難過？

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7. 您感到精疲力盡？

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8. 您覺得自己是個快樂的人？

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9. 您覺得疲勞？

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10）在過去一周內(nèi)，您的軀體健康問題或情感問題限制了您的社會活動多久（如走親訪友）？

總是如此

大部分時間是

有時如此

偶爾如此

一點沒有

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11）下述每種情況，目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的？（每項各選一個答案）

肯定對

大致對

不確定

大致不對

肯定不對

1．我好象比別人更容易生病

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2．我和所有我認(rèn)識的人一樣健康

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3．我覺得我的身體狀況會變壞

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4．我非常健康

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感謝您完成這些問題！

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