王娟，盧春芳，廉文隆，梁更新，解旭鵬

(焦作市中醫(yī)院 a.肛腸科;b. 神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000)

功能性肛門直腸痛(functional anorectal pain，F(xiàn)AP)是一種致殘性的疾病，可由多種因素引起，按其發(fā)病特征可分為一過性直腸痛(proctalgia fugax，PF)、肛提肌綜合征(levator ani syndrome，LAS)、非特異性功能性肛門直腸痛(unspecified functional anorectal pain，UFAP)[1]。UFAP為非器質(zhì)性和不明原因疼痛的疾病，疼痛部位最常位于肛管，發(fā)病率為11.6%，其中大多數(shù)是女性，患者常伴有精神和情緒障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[2-3]。目前，UFAP的治療主要包括生物反饋、藥物、神經(jīng)阻滯、物理治療等，但效果欠佳，而當保守治療無效時便需行手術(shù)干預(yù)[4]。因此，尋找新的方法治療UFAP迫在眉睫，經(jīng)骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation，SNS)是用于UFAP治療的一種新興療法，有研究表明，SNS能提高基于生物反饋、藥物治療的短期成功率，當常規(guī)治療失敗時SNS可緩解UFAP患者的臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量[5]。本研究旨在探討SNS治療UFAP的臨床效果以及對盆底肌群電信號參數(shù)的影響，以期為UFAP的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年1月至2022年1月于焦作市中醫(yī)院收治的70例UFAP患者，按治療方式將其分為治療組和對照組，各35例。其中治療組男6例，女29例，年齡18～65歲，平均(51.47±6.98)歲。對照組男4例，女31例，年齡20～66歲，平均(52.01±7.13)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：(1)慢性或復(fù)發(fā)性的肛門直腸疼痛；(2)發(fā)作時疼痛持續(xù)時間超過30 min；(3)排除疼痛的其他原因，如炎癥性腸病、肛周膿腫和肛裂、血栓形成的痔瘡、前列腺炎、尾骨痛和盆底的主要結(jié)構(gòu)改變等；(4)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)>6分；(5)納入患者具有獨立生活自理能力，且能夠配合研究者完成研究；(6)診斷前至少 6個月出現(xiàn)癥狀；(7)患者對此研究知情并表示同意。排除標準：(1)患有精神疾病；(2)合并惡性腫瘤；(3)明確病因的直腸肛門疼痛；(4)合并嚴重的肝、腎疾??；(5)中途退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 給予患者口服氟哌噻噸美利曲辛膠囊(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20150043，每粒含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)早晨及中午各1粒，質(zhì)量分數(shù)為0.2%硝酸甘油軟膏每日3次，每次擠出1～1.5 cm膏體，置于指端，經(jīng)肛門涂于肛管內(nèi)，療程3個月。

1.3.2治療組 給予患者SNS治療，使用Pajunk GmbH神經(jīng)刺激儀(德國Geisingen公司)。患者呈俯臥位，腹部放置襯墊，達到軀干和下肢30°角，暴露骶尾骨區(qū)和肛門，在骶上緣和尾骨線的中點處插入一根測試針，并在左右兩側(cè)切開一根橫指暴露S3神經(jīng)。刺激神經(jīng)的頻率、電流和脈沖分別設(shè)置為1 Hz、10 mA和0.50 ms。根據(jù)患者的反應(yīng)，調(diào)節(jié)電流的強度，測試針檢測相應(yīng)的神經(jīng)，并在皮膚上做標記。消毒鋪巾后，局部浸潤麻醉作用下，在穿刺部位的標記處，測試針與皮膚60°角接近S3神經(jīng)，進入神經(jīng)孔，然后推進1～3 cm深，觀察典型的神經(jīng)反射(S3電刺激的典型反應(yīng)包括肛門括約肌收縮)，然后用X線平片檢查針的位置。最后，在針頭刺激模式下進行治療。調(diào)整刺激的頻率、電流和脈沖寬度分別設(shè)置為2 Hz、1.50 mA和0.10 ms。SNS治療3個月，每周2次，每次持續(xù)20 min。

1.4 評價指標

1.4.1臨床療效 比較治療前后治療組與對照組患者VAS評分變化，將治療效果分為治愈、顯著有效、有效、無效4級，定義VAS較治療前下降為0為治愈、下降70%為顯著有效，30%～69%為有效，余定義為無效?？傮w有效率為治愈、顯著有效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)。

1.4.2肛門直腸壓測定 測定兩組患者治療前后肛門直腸壓評估患者肛門直腸感覺功能，治療結(jié)束后，采用Solar GI型胃腸動力學(xué)檢查系統(tǒng)對兩組患者肛管直腸壓力進行測定，檢測直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓。

1.4.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)[6]評估患者生活質(zhì)量。SF-36評分分為生理評分和心理評分，其中生理評分分為生理功能、軀體疼痛、生理職能及總體健康；心理評分包括社會功能、心理健康、情感職能及活力。依據(jù)患者自我評分，評分越高則代表生活質(zhì)量越高。

1.4.4盆底肌電參數(shù) 治療結(jié)束后，測量兩組患者盆底肌電信號參數(shù)，主要包括波幅、中值頻率、變異系數(shù)，對比治療前后兩組患者電信號參數(shù)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總體療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分變化治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者治療后VAS評分較治療前均降低(P<0.05)，且治療組患者治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.3 治療前后兩組肛門直腸壓力變化治療前兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均較治療前下降(P<0.05)，且治療組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力對比

2.4 兩組治療后生活質(zhì)量評分治療前兩組患者各項生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者生活質(zhì)量各項評分除情感職能外均較治療前升高(P<0.05)，且治療組各項評分治療后高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分分)

2.5 兩組患者治療前后盆底肌電參數(shù)變化治療前兩組患者波幅、中值頻率、變異系數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者平均波幅、中值頻率較治療前下降(P<0.05)，且中值頻率治療后治療組較對照組下降(P<0.05)，變異系數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后盆底肌電參數(shù)變化

3 討論

UFAP是一種與心理有關(guān)的神經(jīng)病理性疾病，成年女性中較為常見，可由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損或其他類疾病導(dǎo)致，但具體發(fā)病機制尚未闡明[7-8]。對于臨床醫(yī)生而言，UFAP的治療存在重大挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的治療方式主要有藥物、神經(jīng)阻滯、物理療法、心理治療等保守方式，但治療后較多患者的生活質(zhì)量較差、臨床癥狀緩解欠佳[9]。本研究觀察SNS在UFAP治療中的效果，探討SNS對UFAP治療的臨床價值。

如前所述，UFAP的發(fā)病與精神心理因素密切相關(guān)，而患者長期的慢性疼痛更加劇了精神障礙，為患者生活帶來諸多不便，故常以5-羥色胺及多巴胺激動劑調(diào)節(jié)[10]。有研究表明，UFAP患者突發(fā)性疼痛及慢性持續(xù)性疼痛常由異位神經(jīng)傳導(dǎo)而致，這些疼痛感覺需要特殊的神經(jīng)元來進行刺激感知和信號轉(zhuǎn)換[11]。SNS是一種微創(chuàng)療法，是通過將雙極電極放置在骶孔或骶神經(jīng)周圍并將電極連接到位于皮膚下方的可植入脈沖發(fā)生器來實現(xiàn)的，目前，SNS已廣泛用于治療膀胱功能障礙和大便失禁，偶爾也用于治療難治性便秘[12]。有研究報道，SNS可有效改善腹部手術(shù)后的盆腔疼痛和肛門疼痛，亦可明顯緩解頑固性盆腔疼痛[13-14]。骶神經(jīng)高頻刺激可以在周圍神經(jīng)中產(chǎn)生快速、可逆的傳導(dǎo)阻滯，對骶神經(jīng)的反射弧產(chǎn)生干擾，因此可用于治療特發(fā)性尿潴留，取得了良好的效果[15]。疼痛是影響UAFP患者生活質(zhì)量的主要因素，刺激骶3神經(jīng)可使UFAP患者直腸肛門以及盆底的壓力減輕，同時，刺激運動神經(jīng)可一定程度提高盆底括約肌的收縮能力，且增加機體對疼痛的耐受能力[16]。本研究通過選取70例UFAP患者分別給予基礎(chǔ)及SNS治療，經(jīng)過3個月治療后SNS治療組患者總體療效更優(yōu)，肛管直腸壓力降低，UFAP患者的臨床癥狀得到有效緩解，且患者生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、社會功能、心理健康、情感職能及活力評分均提高。

綜上所述，SNS治療UFAP患者效果顯著，能夠有效改善患者生活質(zhì)量，同時，SNS創(chuàng)傷小，患者易于恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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